Nút tĩnh mạch cửa kết hợp nút tĩnh mạch gan ứng dụng trong điều trị ung thư gan || Phần 1

ĐẶT VẤN ĐỀ          

Ung thư gan nguyên phát là bệnh lý ác tính xuất phát từ tế bào trong gan bao gồm tế bào biểu mô gan, tế bào biểu mô đường mật, tế bào lên kết, lympho. Tong đó chiếm củ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát (HCC: Hepatocellular Carcinoma). Tại Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát là ung thư đứng đầu về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong. Theo GLOBOCAN 2018(1), số ca mắc mới là 25 335 ca, chiếm tổng số 15,4%, số ca tử vong là 25404, chiếm 22,1% cho thấy đây là ung thư rất ác tính. Việc theo dõi điều trị viêm gan, xơ gan do viêm gan virus B tầm soát, chẩn đoán sớm, kịp thởi là rất quan trọng trong giảm gánh nặng ung thư gan.

Hiện nay, đã có rất nhiều sự tiến bộ trong điều trị ung thư gan bằng việc áp dụng nhiều kĩ thuật như can thiệp mạch, đốt sóng, điều trị đích, miễn dịch, tuy nhiên phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị triệt để nhất. Tuy nhiên số bệnh nhân phẫu thuật được còn hạn chế một phần do khối u tiến triển, thể tích gan còn lại không đảm bảo. Vấn đề này được cải thiện đáng kể bằng áp dụng kĩ thuật nút tĩnh mạch cửa (PVE: Portal Vein Embolization) giúp phì đại phần gan còn lại. Nhưng ngay cả khi áp dụng PVE thì vẫn còn một tỷ lệ nhất định bệnh nhân không thể thực hiện được phẫu thuật. Để cải thiện tồn tại này, trên thế giới đã có những tiến bộ trong áp dụng nút cả tĩnh mạch cửa và nút tĩnh mạch trên gan (HVE: Hepatic Vein Embolization) giúp phì đại gan nhanh hơn và nhiều hơn. Tại Việt Nam, hiện chưa có báo cáo nào về vấn đề này. Bài viết này chúng tôi điểm lại một số đặc điểm về chẩn đoán, điều trị HCC và việc áp dụng kĩ thuật kết hợp PVE-HVE trong phì đại phần gan còn lại phục vụ phẫu thuật.

Chẩn đoán và điều trị HCC– Một số cập nhật

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCC vẫn là giải phẫu bệnh. Tuy nhiên tại Việt Nam và trên thế giới tồn tại nhiều phác đồ chẩn đoán và đưa ra những tiêu chí chẩn đoán xác định khác nhau, có thể không nhất nhiết phải sinh thiết tổn thương làm giải phẫu bệnh.

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCC theo phác đồ của bộ Y tế Việt Nam ban hành theo Quyết định số 3129/QĐ-BYT ngày 17 tháng 07 năm 2020 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan”như sau(2):

  1. Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư tế bào gan nguyên phát
  2. Hình ảnh điển hình trên CT-Scan ổ bụng có cản quang hoặc MRI ổ bụng có cản từ + AFP>400 ng/ml
  3. Hình ảnh điển hình trên CT-Scan ổ bụng có cản quang hoặc MRI ổ bụng có cản từ + 10ng/ml <AFP< 400ng/ml+ có nhiễm virus viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để xác định chẩn đoán nếu cần thiết.

Một số phác đồ khác của châu Âu, Mĩ (3, 4)lại đề cao vai trò của chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt chụp CT- Scanner ổ bụng đa dãy có tiêm thuốc cản quang hoặc MRI có tiêm chất cản từ, với tổn thương mang tính chất wash out điển hình là có thể kết luận HCC dựa trên bảng LIRADS(5)   

Lược đồ và bảng chẩn đoán trên CT/MRI LI-RADS(5)

Việc điều trị bệnh nhân HCC ngoài đánh giá giai đoạn bệnh qua kích thước, vị trí, số lượng u, tính chất xâm lấn mạch máu lớn, có di căn xa hay chưa thì việc đánh giá tình trạng chức năng gan, tình trạng gan xơ là rất quan trọng. Hiện nay, đánh giá tình trạng gan xơ trên lâm sàng có rất nhiều các biện pháp khác nhau, chủ yếu dựa vào siêu âm đo đàn hồi gan, thậm chí sinh thiết gan. Việc đánh giá chức năng gan có thể dựa vào bảng điểm Child- pugh, điểm MELD, MELD-Na, test ICG.

Các phương pháp mới đánh giá chức năng gan

  • ALBI score

Johnson và cộng sự đề xuất một hệ thống phân loại mới đánh giá chức năng gan trước mổ chỉ dựa vào Albumin và Bilirubin máu, được gọi là hệ thống phân loại ALBI (albumin and bilirubin ) với công thức tính:

ALBI score = (log10 bilirubin [µmol/L] × 0.66) + (albumin [g/L] × −0.0852)

Từ đó cho ra bảng heatmap  ALBI score sau:

ALBI được chia làm ba nhóm: ALBI độ I <-2.6 , -2,6< ALBI độ II <-1.39, ALBI độ III >-1.39. Nhìn chung ALBI độ 1,2,3 tương ứng với Child-Pugh A,B,C. Gần đây, một số nghiên cứu chỉ ra rằng bảng phân loại ALBI score này giúp tiên lượng chính xác hơn suy gan sau mổ so với các hệ thống phân loại khác. Bệnh nhân của chúng tôi mặc dù có điểm Child-Pugh phân loại A, nhưng Bilirubin toàn phần 31,7 umol/l và Albumin 35g/l, dựa vào bảng heatmap trên thì có ALBI độ II.

  • PALBI score

Một hệ thống phân loại chức năng gan khác là PALBI được mở rộng từ ALBI với việc thêm yếu tố tiểu cầu vào như là yếu tố đánh giá thêm cho sự tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

  • MELD score (The Model for End-Stage Liver Disease)

MELD Score = 3.8 [Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2 [Ln INR] + 9.6 [Ln serum creatinine (mg/dL)] + 6.4

Thang điểm MELD giúp dự đoán tử vong ở bệnh nhân xơ gan, được tính toán dựa trên ba thông số: Nồng độ Bilirubin, Creatinine và INR. Mặc dù ban đầu hệ thống điểm này cũng được áp dụng giúp tiên lượng cho bệnh nhân phẫu thuật shunt cửa chủ. Sau này, hệ thống MELD này được mạng lưới phân phối tạng Hoa Kì sử dụng như thang điểm cho thứ tự ưu tiên trong chờ ghép gan. Điểm cho MELD từ 6 đến 40 điểm. Với điểm MELD cao hơn phản ánh tiên lượng tử vong cao hơn. Tiên lượng tử vong trong 3 tháng đối với bệnh nhân có bệnh gan giai đoạn muộn tương ứng MELD 30-39, 20-29, 10-19 và dưới 9 điểm lần lượt là 71,3%; 52,5%; 6% và 1,9%.

  • Độ thải trừ ICG

Indocyanin là hợp chất albumin và alpha-1lipoproteins được nhuộm màu xanh của tricarboncyanine, Indocyanin vào hệ tĩnh mạch được đưa đến gan và được chuyển hóa tại gan rồi bài tiết qua mật, việc định lượng nồng độ ICG trong máu tại thời điểm 15’ sẽ đánh giá được chức năng tế bào gan.

ICG  bình thường nồng độ ở 15’ là 3.5-10.6% ký hiệu là ICG15. ICG15< 15% có ý nghĩa chức năng gan còn đảm bảo (tương đương Child-Pugh A) cho phép thực hiện cắt gan lớn, ICG15> 15% cho phép thực hiện cắt gan nhỏ và ICG15> 40% là chống chỉ định cắt gan.

Nút tĩnh mạch cửa kết hợp nút tĩnh mạch trên gan: chỉ định, tai biến sau thủ thuật

Cho đến nay phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị triệt để HCC, mang lại tỷ lệ thời gian sống thêm cao nhất. Tuy nhiên phẫu thuật cũng gặp phải trở ngại, đó là làm sao đảm bảo diện cắt âm tính nhưng cũng phải đảm bảo thể tích gan còn lại đủ duy trì các chức năng sống còn cho cơ thể người bệnh, đặc biệt ở những bệnh  nhân cắt gan lớn.

Một trong những biện pháp giúp phì đại phần gan còn lại cho cơ thể là nút tĩnh mạch cửa. Do tĩnh mạch cửa cung cấp phần lớn máu nuôi dưỡng cho tế bào gan, khi nút tĩnh mạch cửa phải hoặc trái thì toàn bộ máu qua tĩnh mạch cửa sẽ dồn cho phần gan còn lại giúp tế bào gan phần còn lại tăng sinh, phì đại. Hiện tượng này đã được quan sát từ  những năm 1920 trên thực nghiệm gan thỏ (6). Năm 1975, Honjo và cộng sự báo cáo thắt tĩnh mạch cửa là một biện pháp điều trị cho khối u gan không thể phẫu thuật (7). Trên lâm sàng, người ta nhận thấy khi tĩnh mạch cửa một bên bị huyết khối thì phần gan còn lại sẽ phì đại. Ứng dụng điều này cho phẫu thuật, các bác sĩ lâm sàng có thể chặn dòng máu tĩnh mạch cửa một bên bằng biện pháp thắt tĩnh mạch cửa thì đầu trong cắt gan 2 thì, hoặc bằng biện pháp can thiệp mạch nút tĩnh mạch cửa qua da PVE.

Tìm hiểu trong y văn thế giới thì người đầu tiên thực hiện can thiệp qua da nút tĩnh mạch cửa gan phải giúp phì đại gan trái trước mổ là tác giả người Nhật Bản Makuuchi vào năm 1984(8). Còn tại Việt Nam, tác giả thực hiện thành công đầu tiên kĩ thuật này là Trịnh Hồng Sơn(9) và cộng sự tại Bệnh Viện Việt Đức năm 2003. Kể từ đó tới nay, kĩ thuật này đã được thực hiện thường quy cho những trường hợp cắt gan lớn mà phần gan còn lại không đủ thể tích. Nhiều nghiên cứu chỉ ra phẫu thuật cắt gan được thực hiện ở 66-80% tổng số bệnh nhân sau PVE. Tỉ lệ tử vong sau mổ là 5,6%. Tỉ lệ biến chứng chung là 44,6%, trong đó tỉ lệ suy  gan sau mổ là 5,6-14% (10, 11).

Tuy nhiên không phải trường hợp nào sau nút tĩnh mạch cửa phần gan còn lại cũng phì đại đủ đảm bảo cho phẫu thuật cắt gan lớn, và cũng không phải trường hợp nào thời gian cho phì đại gan cũng nhanh. Đôi khi sau nút 4-6 tuần mà gan không phì đại đủ thể tích như mong đợi. Như vậy sẽ có một tỷ lệ nhất định không thể phẫu thuật được, phần do thể tích gan không đủ, phần do bệnh tiến triển di căn xa trong quá trình chờ đợi. Để giải quyết vấn đề này, chúng ta cần tiến hành nút hóa chất động mạch gan trước nút tĩnh mạch cửa. Đây là một biện pháp tạm thời giúp kiềm chế khối u tiến triển. Thường sau TACE 1 tuần, chúng tôi tiến hành nút tĩnh mạch cửa, và sau 4-6 tuần đo lại thể tích gan, đánh giá phần gan còn lại phì đại đủ cho phẫu thuật hay không. Một cứu cánh khác đó là giảm ngắn thời gian chờ đợi bằng việc thúc đẩy gan phì đại qua kết hợp PVE và HVE. Đây là phương pháp mới đưa vào nghiên cứu và được thực hiện tại các trung tâm lớn trên thế giới. Theo y văn ghi nhận, trường hợp đầu tiên thực hiện kết hợp PVE và HVE bởi tác giả Nhật Bản Masato Nagino vào năm 2003(12). Tác giả và cộng sự đã tiến hành nút tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch cửa trái đồng thời trên một bệnh nhân ung thư đường mật. Đó là trường hợp bệnh nhân nữa 61 tuổi vào viện vì vàng da tắc mật. Chụp CT cho thấy khối u 6cm tại thùy đuôi gây tắc hoàn toàn tĩnh mạch gan trái, gan giữa, u cũng xâm lấn cuống gan trái và một phần tĩnh mạch cửa phải. Việc cắt bỏ u để đạt diện cắt âm tính khó khăn bởi cần phải cắt gan trái mở rộng kèm cắt bỏ một phần tĩnh mạch cửa phải, thể tích gan lành còn lại là 277cm3. Cần lưu ý rằng khi cắt bỏ tĩnh mạch gan phải thì phần máu của gan lành còn lại bên phải sẽ về qua tĩnh mạch gan phải phụ. Sau nút tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch cửa trái 14 ngày, chụp CT kiểm tra lại cho thấy thể tích gan phân thùy sau tăng được 356 cm3. Ngày thứ 21 sau thủ thuật bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan trái mở rộng cùng thùy đuôi, nạo vét hạch rộng rãi. Một đoạn 6cm của tĩnh mạch gan phải được cắt bỏ, tĩnh mạch gan phải phụ được bảo tồn. Bệnh nhân sống thêm 15 tháng, sau đó mất vì tái phát trong gan.

Trường hợp thứ hai ghi nhận là tác giả Canada Gitonga Munene năm 2013 đã tiến hành nút tĩnh mạch gan sau khi nút tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân có khối u gan di căn đơn độc từ trực tràng(13). Bệnh nhân nữ 66 tuổi ung thư trực tràng đã phẫu thuật cắt trước thấp và điều trị hóa chất, kiểm tra định kì sau 01 năm phát hiện khối u gan tại thùy đuôi. Khối u xâm lấn sang bờ phải tĩnh mạch gan giữa, đòi hỏi phải cắt gan trái mở rộng để đạt R0. Bệnh nhân được tiến hành nút tinh mạch cửa trái trước, sau đó 3 tuần nút tinh mạch gan trái, 01 tuần sau nữa được nút tinh mạch gan giữa. 04 tuần sau thủ thuật, bệnh nhân được cắt gan trái mở rộng, hậu phẫu diễn biến ổn định.

Sau đó, thủ thuật này cũng được triển khai trên một số trung tâm trên thế giới. Đã có một bài báo tổng quan hệ thống lại kĩ thuật này của tác giả Pháp Fancesco Esposito năm 2018 dựa trên 6 bài báo với tổng cộng 68 bệnh nhân được xuất bản từ năm 2003 đến năm 2017(14). Tác giả đưa ra một số tổng kết như sau :Về loại khối u và tình trạng gan thì khối u vùng quanh rốn gan là nhiều nhất chiếm 55,9%, 17,6% là tổn thương di căn gan từ đại trực tràng, 11,7% là ung thư đường mật trong gan. Như vậy, chỉ định chính của PVE-HVE thường gặp với khối u quanh rốn gan, nhiều nhất là ung thư đường mật ngoài gan, đây cũng dạng ung thư có tỷ lệ PVE thất bại cao nhất.Trong tất cả bài báo thì 63,3% tổng số bệnh nhân tiến hành nút tĩnh mạch gan sau 1-4 tuần nút tĩnh mạch cửa, còn lại 36,7% nút đồng thời. Thời gian phẫu thuật cắt gan sau thủ thuật đồng thời là 21-49 ngày, sau khi nút tuần tự là 26-56 ngày. Tỉ lệ thành công của thủ thuật là 100%. Không có biến chứng nghiêm trọng hay đặc biệt nào liên quan tim mạch, hô hấp do trôi vật liệu nút, các biến chứng khác sau nút như đau, sốt cũng được kiểm soát dễ dàng. Tất cả các nghiên cứu chỉ ra thể tích gan còn lại tăng từ 33%-63,3%. Kĩ thuật nút đồng thời hay tuần tự làm tăng thể tích gan còn lại lần lượt 54,4%±35 và 43,7±2,1, p=0,08. Tuy nhiên, khi đánh giá chức năng gan bằng 99 mTechnetium(Tc)-mebrofenin SPECT/CT ở 10 bệnh nhân tiến hành nút mạch đồng thời chỉ ra tăng chức năng gan mạnh mẽ ở phần gan còn lại trung bình 64% (28,1-107,5%) và giảm mạnh chức năng gan tại phần nhu mô định cắt bỏ tại thời điểm 21 ngày sau thủ thuật. Tuy nhiên tổng kết cũng cho thấy tỷ lệ không thực hiện được phẫu thuật là 14,7%, 10 bệnh nhân trong đó 6 bệnh nhân (8,8%)có khối u tiến triển và 4 (5,9%)bệnh nhân không đạt được đủ thể tích gan. Như vậy tỷ lệ thành công lâm sàng đạt được là 85,3%, trong số 58 bệnh nhân được cắt gan có kế hoạch thì tỷ lệ đạt diện cắt R0 là 91,3% (53/58 bệnh nhân). Có 6 bệnh nhân có biến chứng hậu phậu nặng, nhưng không có bệnh nhân nào suy gan sau mổ. 3 bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật: 2 bệnh nhân shock nhiễm trùng do viêm phổi, 1 bệnh nhân hoại tử gan cấp do cố gắng kiểm soát chảy máu qua can thiệp mạch.

Thông qua bài báo này, tác giả cũng khuyến cáo nên tiến hành PVE-HVE đồng thời cùng thời điểm so sánh với tiến hành tuần tự, giảm thời gian chờ đợi cho phẫu thuật. Tuy nhiên, tác giả cũng nhấn mạnh rằng cũng cần chú ý khi tiến hành thủ thuật đòng thời trên bệnh nhân xơ gan. Do khi làm PVE sẽ gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa, điều này càng trầm trọng hơn khi tiến hành PVE-HVE đồng thời, dẫn đến biến chứng của liên quan tăng áp lực tĩnh mạch cửa như dịch acites, chảy máu giãn vỡ tuần hoàn bàng hệ.

Chỉ định chính của kĩ thuật HVE cho đến ngày nay được biết đến. Thứ nhất, HVE được tiến hành với mục đích làm tăng tĩnh mạch gian thùy cho việc cắt gan có kế hoạch khi mà tĩnh mạch gan chi phối cho phần gan để lại cũng bị loại bỏ. Mục đích chính là bảo tồn phần nhu mô gan lành và để đạt được R0 đặc biệt khi tiến hành cắt gan mở rộng hoặc khi bệnh nhân có chức năng gan suy yếu. HVE cũng có thể được tiến hành khi cắt gan hạ phân thùy VII có thể có kèm VIII với mục đích kiểm soát tĩnh mạch gan. Thứ hai, HVE được thực hiện kết hợp đồng thời hoặc sau PVE trong trường hợp cần tăng nhanh thể tích gan còn lại.

còn tiếp…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Bray F FJ, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424. doi:10.3322/caac.21492.
  2. Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan. Quyết định số 3129/QĐ-BYT. 2020.
  3. Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, Zhu AX, Finn RS, Abecassis MM, et al. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;68(2):723-50.
  4. Cartier V, Aube C. Diagnosis of hepatocellular carcinoma. Diagn Interv Imaging. 2014;95(7-8):709-19.
  5. Elsayes KM, Kielar AZ, Chernyak V, Morshid A, Furlan A, Masch WR, et al. LI-RADS: a conceptual and historical review from its beginning to its recent integration into AASLD clinical practice guidance. J Hepatocell Carcinoma. 2019;6:49-69.
  6. Rous P, Larimore LD. Relation of the portal blood to liver maintenance : a demonstration of liver atrophy conditional on compensation. The Journal of experimental medicine. 1920;31(5):609-32.
  7. Honjo I, Suzuki T, Ozawa K, Takasan H, Kitamura O. Ligation of a branch of the portal vein for carcinoma of the liver. American journal of surgery. 1975;130(3):296-302.
  8. Makuuchi M TK, Takuma T .Transcatheter embolization of the portal venous branch for patients receiving extended lobectomy due to the bile duct carcinoma. Jpn Surg Assoc . 1984;45:1558.
  9. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa, Bùi Văn Giang, Lê Thanh Dũng, Ngô Lê Lâm, Nguyễn Tiến Quyết. Nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan: thông báo trường hợp đầu tiên tại Việt Nam. Y học thực hành, 2009, 5 (662): 65-68.
  10. van Lienden KP, van den Esschert JW, de Graaf W, Bipat S, Lameris JS, van Gulik TM, et al. Portal vein embolization before liver resection: a systematic review. Cardiovascular and interventional radiology. 2013;36(1):25-34.
  11. Alvarez FA, Castaing D, Figueroa R, Allard MA, Golse N, Pittau G, et al. Natural history of portal vein embolization before liver resection: a 23-year analysis of intention-to-treat results. Surgery. 2018;163(6):1257-63.
  12. Nagino M, Yamada T, Kamiya J, Uesaka K, Arai T, Nimura Y. Left hepatic trisegmentectomy with right hepatic vein resection after right hepatic vein embolization. Surgery. 2003;133(5):580-2.
  13. Munene G, Parker RD, Larrigan J, Wong J, Sutherland F, Dixon E. Sequential preoperative hepatic vein embolization after portal vein embolization for extended left hepatectomy in colorectal liver metastases. World journal of surgical oncology. 2013;11:134.
  14. Esposito F, Lim C, Lahat E, Shwaartz C, Eshkenazy R, Salloum C, et al. Combined hepatic and portal vein embolization as preparation for major hepatectomy: a systematic review. HPB (Oxford). 2019;21

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú khóa 44 chuyên ngành Ngoại khoa- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (Phần 1)

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS: Deep Vein Thrombosis-DVT) được hình thành từ một cục …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *