UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN (Phần 1)

1. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư gan nguyên phát (primary liver cancer) phần lớn là ung thư tế bào gan (hepatocellular carcinoma – HCC) hoặc ung thư đường mật (cholangio carcinoma), ngoài ra còn bao gồm u GIST gan, lymphoma.

Trong phạm vi bài viết này chúng tôi đề cập đến ung thư đường mật ngoài gan (extra-hepatic cholangiocarcinoma) bao gồm ung thư ngã ba đường mật ( U Klatskin) và ung thư phần thấp ống mật chủ. Ung thư đường mật ngoài gan đoạn 1/3 giữa ống mật chủ thực tế hiếm gặp, thường là ung thư thứ phát do sự xâm lấn từ ung thư túi mật hơn là ung thư nguyên phát tại đường mật.

2. ĐỊNH NGHĨA

Ung thư đường mật ngoài gan là ung thư có nguồn gốc từ biểu mô đường mật và gặp ở bất kì vị trí nào của đường mật ngoài gan, được chia thành ung thư ngã ba đường mật (u Klaskin)  và ung thư phần thấp ống mật chủ. U Klaskin bao gồm những u nằm trong phạm vi 2cm từ chỗ phân nhánh của ống gan chung [1].

Ung thư đường mật là một bệnh lý ác tính hiếm gặp chiếm 2% các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa. 90%  ung thư đường mật nguyên phát là ung thư đường mật ngoài gan, trong đó ung thư ngã 3 ống gan chiếm (60-85%), ung thư phần thấp ống mật chủ ( 25%) [2].

Tỷ lệ hàng năm của ung thư ống mật tại Hoa Kỳ khoảng 1 trường hợp trên 100.000 người [2].

3. Giải phẫu gan và sinh lý bài tiết dịch mật.

3.1. Phân chia thuỳ gan.

Theo tài liệu của nhiều tác giả sự phân chia thuỳ gan như sau:

  • Goldsmith và Woodburne: chia gan làm 4 phân thuỳ, căn cứ vào sự phân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan: phân thuỳ sau, phân thuỳ trước, phân thuỳ giữa và phân thuỳ bên. Ngoài ra còn có phân thuỳ lưng. Như  vậy thực chất là có 5 phân thuỳ.
  • Healey và Schrory: dựa trên cơ sở cách phân chia của Goldsmith và Woodburne. Đồng thời, do mỗi ống mật đều chia đôi: một ra trước, một ra sau nên gan được chia làm 8 vùng (areas): 4 trước, 4 sau.
  • Tôn Thất Tùng: dựa trên cách phân chia của Goldsmith và Woodburne. Ông đề xuất thêm các phân chia mới. Cách chia này rất hợp lý cho việc ứng dụng cắt gan.

+ Cách chia gan làm 2 phần: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa. Ở mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào của tĩnh mạch trên gan giữa.

+ Hai thuỳ: thuỳ phải và thuỳ trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhất thấy rõ ở mặt gan: từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ống Aurantius ở mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên.

+ Năm phân thuỳ : sau – trước – giữa – lưng  – bên.

+ Tám hạ phân thuỳ: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII. Trong đó hạ phân thuỳ I chính là phân thuỳ lưng, hạ phân thuỳ IV chính là phân thuỳ giữa.

Chính sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường đi của tĩnh mạch trên gan:

+ Tĩnh mạch trên gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa. Bắt đầu từ 2 nhánh: một ở phân thuỳ giữa (hạ phân thuỳ IV) và một ở hạ phân thuỳ V. Nơi xuất phát nằm ở trên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa. Có 2 nhánh bên: một ở hạ phân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa. Như vậy, tĩnh mạch trên gan giữa gồm máu của phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh mạch chủ dưới. Nó được coi là trục của gan.

+ Tĩnh mạch trên gan phải: lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, to bằng 1/2 tĩnh mạch cửa, dài 11 – 12 cm, tương ứng với rãnh bên phải. Là mốc phân chia gan làm 2 phân thuỳ: Phân thuỳ trước (gồm hạ phân thuỳ V, VIII), phân thuỳ sau (gồm hạ phân thuỳ VI, VII).

+ Tĩnh mạch trên gan trái: nằm ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên (thuỳ gan trái) thành 2 hạ phân thuỳ II và III. TM trên gan trái rất ngắn chỉ 1 – 2 cm, đi trên thuỳ Spiegel để cùng với TM trên gan giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.

3.2. Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan.     

Đường mật và hệ thống mạch máu vùng gan

Dịch mật từ các tế bào gan tiết ra được đổ vào đường mật. Bắt đầu từ các vi mật quản có đường kính từ 1,5 – 1,8mm, không có thành riêng rẽ mà được hình thành bởi khe giữa các tế bào gan. Các vi mật quản tập trung về ống Hering hay gọi là các tiểu quản mật, các tiểu quản mật có thành riêng tạo bởi các tế bào biểu mô hình vuông. Rồi tới các ống tiểu thuỳ, có các nhánh động mạch gan và tĩnh mạch cửa chạy cùng (tạo nên bộ ba khoảng cửa). Các ống mật này nối với nhau tạo thành vách (gian thuỳ giữa) và cứ như  thế đến khi tạo thành hai ống gan phải và trái chạy ra rốn gan.

Giải phẫu đường mật

Ống gan phải là sự hợp nhất các ống mật phân thuỳ trước và phân thuỳ sau. Ống phân thuỳ sau đi vòng ra sau cuống phân thuỳ trước để ra trước tĩnh cửa phân thuỳ sau tạo nên quai Hjortsjo gặp trong 80% các trường hợp. Ống mật của hạ phân thuỳ VI đi từ góc phải và trước của gan, ống của hạ phân thuỳ VII đi quặt ngược, bề lõm quay lên trên và sang trái. Ống mật phân thuỳ trước gồm 2 nhánh gần như thẳng đứng và nhận những nhánh nằm ngang. Ống gan phải thường ngắn, trung bình khoảng 9mm và có rất nhiều bất thường về giải phẫu.

 Ống gan trái thường dài hơn ống gan phải, trung bình 20mm. Được hình thành từ các ống mật: ống phân thuỳ giữa và hai ống phân thuỳ bên. Ống gan trái thường nằm sát mép tổ chức gan, không nằm sâu trong nhu mô như ống gan phải và ít có bất thường về giải phẫu. Do đó có giá trị về phẫu thuật hơn ống gan phải.

Do đường mật trong gan có các gấp khúc của các nhánh phân thuỳ, mặt khác đường mật trong gan chia ra các nhánh thuộc nhiều cấp chồng lên nhau theo các mặt phẳng chồng lên nhau nên làm khó thêm cho việc phát hiện tổn thương trên hình ảnh xquang. Ống gan phải và ống gan trái hợp với nhau tạo nên ống gan chung. Ống gan chung cùng với ống túi mật đổ xuống ống mật chủ rồi đổ xuống tá tràng. Ống gan chung và ống mật chủ là đường dẫn mật chính, túi mật và ống túi mật là đường dẫn mật phụ. Đường dẫn mật  ngoài gan gồm có ống gan chung, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật Ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ. Ống này dài 2 – 4 cm, đường kính khoảng 5mm.

Ống mật chủ dài trung bình 5 – 6 cm, đường kính khoảng 5 – 6mm được chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tuỵ và đoạn trong thành tá tràng. Sau khi ra khỏi cuống gan ống mật chủ đi chếch sang phải cùng với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh có cơ tròn Oddi có vai trò điều tiết mật. Theo B.Niederle – 1975 thì ống mật chủ và ống Wirsung đổ vào tá tràng ở các vị trí như sau: 90% đổ vào khúc III, 4% đổ vào khúc I và 6% đổ vào khúc III .

Túi mật hình bầu dục nằm ở mặt dưới gan. Phần tổ chức gan dính với mặt trên túi mật được gọi là giường túi mật. Ống túi mật nhỏ và thường đổ vào bờ phải của ống gan chung.

Giải phẫu bình thường về ngã ba đường mật tạo bởi ống gan phải và ống gan trái như mô tả trên chỉ chiếm 57% theo Couinaud và 72% theo Healey và Schroy  [4]. Về liên quan, đường mật chính liên quan với các thành phần của của cuống gan nằm giữa giữa hai lá của dây chằng gan-tá tràng bao gồm: động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa, các mạch bạch huyết và thần kinh. Trong đó, các thành phần sắp xếp như sau: tĩnh mạch cửa ở sau, ống gan và ống mật chủ nằm trước – phải tĩnh mạch cửa, động mạch gan riêng nằm trước – trái tĩnh mạch cửa. Các thành phần cuống gan đi từ rốn gan qua 2 lá mạc nối nhỏ ra sau tá tụy và dần xa nhau. Vì vậy khi phẫu thuật khi mở qua khe Wislow sờ mặt sau OMC ta có thể thấy hạch nhóm 13  [5].

3.3. Hình ảnh Xquang của các ống mật trong gan.

Các ống mật trong gan đã được nhiều tác giả nghiên cứu về mặt Xquang: Fainsinger (1950), Roux và cộng sự (1953), Tôn Thất Tùng (1962) và Hepp, Pernod, Hautefeuille (1963). Tôn Thất Tùng đã phối hợp Xquang, mổ xẻ và mô hình để nghiên cứu cách phân chia các ống mật bị giãn ra do sỏi mật hay do viêm đường mật.

Gan phải: ống mật phân thuỳ sau (ống bên của Couinaud) thấy thường xuyên và rõ hơn ống mật của phân thuỳ trước, vì thế Couinaud coi ống mật này tiếp tục hướng đi của ống gan phải.

Ống mật phân thuỳ sau là sự tụ hợp của hai ống: ống mật hạ phân thuỳ VI và ống mật hạ phân thuỳ VII. Trên phim chụp thẳng, ống VI được nhận ra rõ ràng do đường đi thẳng của nó. Thêm nữa, ống VI thường ở trên cùng một bình diện với ống gan trái và ống II. Ở trong gan phải, trên phim thẳng các ống mật thường có một hướng chung song song với hướng của ống VI ở gần mặt dưới gan. ống VII rất khó thấy trên phim chụp thẳng, trong 3% trường hợp người ta thấy ống VII theo một vòng cung từ sau ra trước. Ống mật phân thuỳ trước rất dễ nhận ra vì một hình ảnh thường thấy “quai Hjorstjo”. Quai Hjorstjo là hình ảnh ống mật phân thuỳ trước trèo qua tĩnh mạch cửa gan phải hay tĩnh mạch cửa của phân thuỳ sau từ sau ra trước tạo thành.

Ống mật phân thuỳ trước cũng rất dễ nhận ra trên phim chụp thẳng. Nó chuyển từ vòm gan xuống ống gan phải. Ống V rất khó thấy. Thường người ta chỉ thấy hai ống VIII hợp lại thành một ống trước khi đổ vào ống gan phải. Roux là người cho biết đầu tiên trên các phim chụp nghiêng, hệ thống đường mật bên phải ở sau đường mật bên trái. Trên một phim như vậy người ta thấy trước hết là ống gan phải trên hướng đi của đường mật chính và nhận ra ống VI nhờ  hướng đi của nó từ chỗ chia đôi ống mật chung đến góc gan phải. Ống mật phân thuỳ trước có hai nhánh sau đi từ cột sống ra trước. Trên phim chụp Xquang, ống mật gan phải rất ngắn và có nhiều bất thường về giải phẫu, không có mấy giá trị về phẫu thuật.

Gan trái: ống mật gan trái tiếp hướng đi của ống gan chung, khác với ống gan phải, ống mật này một có giá trị đặc biệt về phẫu thuật vì ít có bất thường về giải phẫu và lại có chiều dài đáng kể  có thể nối ống này với ruột non. Ống gan trái được tạo bởi hai ống hạ phân thuỳ II và III. Ở người Việt Nam ống gan trái thường bị sỏi mật chít lại. Trên các phim, ống mật chính, ống gan trái và ống mật hạ phân thuỳ II đều ở trên một vòng cong. Do đặc điểm này có thể dùng kẹp Mirizzi để lấy sỏi mật từ ống mật chính cho đến cuối ống hạ phân thuỳ II, ở gần dây chằng tam giác trái.

Trên các phim chụp thẳng thấy hệ thống gan trái và phải của đường mật chùm lên nhau ở xung quanh trục gan đi từ góc phải bờ tim đến góc chia đôi của tĩnh mạch cửa. Ống mật hạ phân thuỳ II phần lớn hẹp và dài hơn ống III. Nó đi từ bờ phải đốt sống thứ 12 qua bên trái, ở một thế cao hơn. Ống mật III ở dưới ống II, hai ống này cách nhau độ một đốt xương sống và hai ống này đổi chiều nhau bằng vòng cong của chúng, ống II hơi cong và lõm của nó  hướng xuống dưới, ống III thì cong nhiều và lõm của nó lại hướng lên trên. Ống mật thuỳ giữa thường thấy trên phim như là một ống đi từ dưới lên vào ống gan trái, bên phải chỗ gặp nhau của ống II và III. Ống mật phân thuỳ lưng ít khi thấy rõ, nó là một hay hai ống nhỏ đi từ trên xuống vào ống gan trái.

3.4. Một số đặc điểm sinh lý bài tiết mật.

Mật được các tế bào gan tiết ra rồi đổ vào đường mật, bắt đầu từ các vi mật quản, các tiểu mật quản… rồi xuống đường mật ngoài gan và xuống tá tràng. Gan bài tiết trong trong 24 giờ được 700 – 800 ml mật. Mật được giữ lại và cô đặc ở túi mật. Túi mật và các cơ Lusken, cơ Oddi có vai trò quan trọng trong việc điều tiết mật xuống tá tràng. Túi mật bình thường có dung tích 30 –  90ml. Khi tắc mật thì căng dãn và chứa nhiều hơn . Mật được cấu tạo bởi 4 yếu tố chính: nước, cholesterol, sắc tố mật và muối mật.

PH dịch mật bình thường 6,6 – 7,6. Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn thì có xu hướng toan do có mặt các chất hữu cơ.

Theo Caroli và Maliet – Guy đo áp lực đường mật qua ống Kehr ở bệnh nhân mở ống mật chủ, trung bình là từ 10 – 15 cm nước. Ở những bệnh nhân tắc mật thì áp lực tăng cao 20 – 30 cm nước hoặc hơn nữa. Đặc biệt tắc mật do u thì áp lực càng tăng rất cao

4. Giải phẫu bệnh.

4.1. Mô phôi học

Vào khoảng giữa tuần thứ 3, nội bì ở đoạn xa của ruột trước dày lên tạo thành một mầm trước gọi là mầm gan nguyên thủy. Từ cuống của mầm gan nảy ra một mầm khác gọi là mầm sau, là mầm nguyên thủy của các đường dẫn mật  [6].

Cấu tạo mô học của đường mật là biểu mô vuông đơn, không có tế bào nội mô,  90% ung thư đường mật là ung thư ống tuyến  [6]. Về cấu tạo biểu mô đường mật và tá tràng giống nhau về nguồn gốc bào thai nên phương pháp điều trị đích cho các trường hợp ung thư giai đoạn muộn là như nhau dù phẫu thuật vẫn là phương pháp tốt nhất nếu còn chỉ định.

4.2. Đại thể

* Về vị trí khối u đường mật

Theo UICC, UTĐM ngoài gan (ECC) được chia làm 3 nhóm: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Hiện nay phân loại này vẫn được nhiều các tác giả sử dụng đặc biệt là các tác giả Pháp.

  • 1/3 trên (UTĐM rốn gan) là từ hai ống gan phải và trái tới chỗ đổ của ống túi mật vào OMC (hết ống gan chung).
  • 1/3 giữa là chỗ tiếp nối 1/3 trên đến bờ trên tuỵ
  • 1/3 dưới là chỗ tiếp nối 1/3 giữa đến bóng Vater.

Những khối u 1/3 trên còn gọi là u đường mật vùng rốn gan (u Klastkin). Các khối u này được Bismuth và Corlette chia làm 4 loại tuỳ theo mức độ xâm lấn hợp lưu đường mật, OGP, OGT. Sự phân chia này như sau [7]

  • Type I:   u chưa xâm lấn vào ngã ba.
  • Type II:  u xâm lấn vào ngã ba.
  • Type III: u xâm lấn vào ngã ba lan về gan phải (IIIA) hoặc gan trái (IIIB)
  • Type IV: u lan cả hai hợp lưu đường mật trong gan hai bên.

Các tác giả Mỹ chia UTĐM ngoài gan (ECC) làm hai loại chính là:

  • UTĐM ở rốn gan (u Klastkin)
  • UTĐM ở phần thấp OMC

Đối với khối u đường mật chính, đặc trưng của các khối u này là xâm lấn thành đường mật làm cho thành đường mật dầy, hẹp và cứng. U phát triển lên cao, xuống thấp, xâm lấn ra ngoài thành đường mật.

* Về mức độ xâm lấn thành đường mật và di căn của hạch: De Groen PC, Goiries GJ và cộng sự chia 5 giai đoạn [8]:

  • Giai đoạn 0: Ung thư tại chỗ chưa có xâm lấn thành đường mật         – Giai đoạn I: Xâm lấn thành đường mật, không vượt quá lớp cơ.
  • Giai đoạn II: xâm lấn thành đường mật vượt qua lớp cơ.
  • Giai đoạn III: xâm lấn thành đường mật hạch di căn quanh khối u hoặc rốn gan.
  • Giai đoạn IV: xâm lấn lan rộng vào gan hoặc cơ quan lân cận, hạch rốn gan, quanh động mạch chủ bụng, mạc treo, quanh  tá tràng. Di căn xa ngoài ổ bụng.

4.3. Vi thể

Là những ung thư tuyến phát triển từ biểu mô niêm mạc đường mật. Mô u được cấu tạo bởi một lưới xơ mà trong đó chứa nhiều tuyến ung thư biểu hiện hình ảnh ống, nhú hoặc các tế bào tự do (ung thư tế bào vảy, tế bào hạt…) [9]. Người ta gọi là các u tuyến khi trong mô có sự hiển diện của các tuyến này (bình thường tuyến chỉ nằm ở lớp niêm mạc), đồng thời các tế bào tuyến có hình ảnh  tế bào ung thư (nhân lớn, kiềm tính, mất bào tương, nhiều lớp tế bào…). Khi các đặc trưng mô học của ung thư rõ ràng, số lượng tiêu bản đủ thì việc chẩn đoán mô học thường dễ dàng. Trái lại có thể rất khó xác định giữa ung thư với hình ảnh viêm đường mật hay giữa ung thư với loạn sản, quá sản. Trong viêm xơ đường mật mô liên kết của hệ thống đệm dày, xơ hoá cũng cho hình ảnh tương tự mô ung thư, lúc này những ống tuyến nằm sâu trong thành đường mật vì thế khó phân biệt với ung thư biệt hoá cao.

Bên cạnh các ung thư tuyến biệt hoá (ống, nhú, vách) hay tế bào tự do tuỳ theo vị trí phân bố của tế bào này, còn có các dạng khác. Tất cả chúng đều là ung thư biểu mô [9]:

  • Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm hơn 90%.
  • Ung thư dạng biểu bì (Epidermoide).
  • Ung thư nhầy dạng biểu bì (Mucoepidermoide)
  • Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcom).
  • Ung thư biểu mô tuyến dạng nang (Cystadenocarcinoma)
  • Ung thư tế bào hạt (Granular Cell).
  • Ung thư tế bào vảy (Squamous).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Esnaola N.F., Meyer J.E., Karachristos A., et al. (2016). Evaluation and management of intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinoma. Cancer, 122(9), 1349–1369.

2.       Khan S.A., Tavolari S., and Brandi G. (2019). Cholangiocarcinoma: Epidemiology and risk factors. Liver Int Off J Int Assoc Study Liver, 39 Suppl 1, 19–31.

3.       Allen P.J., Reiner A.S., Gonen M., et al. (2008). Extrahepatic cholangiocarcinoma: a comparison of patients with resected proximal and distal lesions. HPB, 10(5), 341–346.

4.       Trịnh Hồng Sơn (2014), Những biến đổi giải phẫu gan, ứng dụng phẫu thuật, Nhà xuất bản Y học.

5.       Nguyễn Văn Huy (2016), Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học.

6.       Trịnh Bình (2007), Mô phôi học, Nhà xuất bản Y học.

7.       Soares K.C., Kamel I., Cosgrove D.P., et al. (2014). Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis, treatment options, and management. Hepatobiliary Surg Nutr, 3(1), 18–34.

8.       de Groen P.C., Gores G.J., LaRusso N.F., et al. (1999). Biliary tract cancers. N Engl J Med, 341(18), 1368–1378.

9.       Esposito I. and Schirmacher P. (2008). Pathological aspects of cholangiocarcinoma. HPB, 10(2), 83–86.

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú khóa 44- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

KỸ THUẬT MỔ || Phẫu thuật Frey-Beger và ứng dụng trong điều trị ung thư tụy (Phần 2)

III.1.3. Kết hợp phẫu thuật Frey và phẫu thuật Beger Do những kết quả tốt …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *