Nút tĩnh mạch cửa kết hợp nút tĩnh mạch gan ứng dụng trong điều trị ung thư gan || Phần 2

PVE và các biện pháp can thiệp tăng hiệu quả phì đại gan sau mổ

Ngày nay PVE là thủ thuật được thực hiện thường quy áp dụng để làm phì đại phần gan còn lại áp dụng trước các phẫu thuật cắt gan lớn, cắt gan mở rộng. Về mặt sinh lý thì tăng thể tích gan là do tăng sinh số lượng tế bào gan chứ không phải tăng kích thước các tế bào gan còn lại. Ngay khi nút mạch sẽ xuất hiện sự tái phân bố dòng máu đến phần gan còn lại, chính điều này kích thích đáp ứng quá trình tăng sinh tế bào. Nhiều yếu tố chìa khóa liên quan đến quá trình tăng sinh này bao gồm: Yếu tố tăng trưởng tế bào gan, yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố tăng trưởng chuyển dạng alpha, insulin, noradrenaline, và nhiều cytokine như như IL-6, yếu tố hoại tử u alpha(15). Những gene mã hóa cho chúng sẽ được hoạt hóa một cách nhanh chóng sau 30 phút gan bị tổn thương.

Để đánh giá độ phì đại gan sau PVE, người ta dùng công thức: Độ phì đại gan =

Nếu độ phì đại gan trên 5% ở gan lành và trên 10% ở gan xơ thì được xem là khả năng tái sinh gan phù hợp và theo đó giảm nguy cơ suy gan sau mổ. Cần đánh giá thêm tỷ lệ tăng trưởng động học KGR (Kinetic Growth Rate) là độ phì đại gan/ tuần. Nếu KGR từ 2-2,66 cho thấy tương quan với giảm suy gan và các biến chứng lớn sau mổ cắt gan.

Mặc dù PVE đã chứng minh được tính hiệu quả trong việc gây phì đại gan trong khoảng 4-6 tuần, tăng thể tích gan còn lại 8-13%. Tỷ lệ gan tái sinh ở gan bình thường đạt đỉnh 2 tuần sau PVE khoảng 12-21cm3/ngày, sau 01 tháng tỷ lệ tăng này còn 6-11cm3/ngày. Tuy nhiên tỷ lệ này thấp hơn ở gan xơ và thời gian chờ đợi dài là nguyên nhân dẫn đến sự tiến triển của khối u. Do đó, cần kết hợp PVE với một số kĩ thuật khác

TACE-PVE

Việc thực hiện tuần tự TACE và PVE sau 1- 2 tuần đã cho thấy được nhiều lợi ích, đặc biệt trong điều trị HCC. TACE cắt đứt nguồn cấp máu động mạch khối u, hạn chế sự tiến triển của khối u. Bên cạnh đó, đã có nghiên cứu chỉ ra quá trình đáp ứng viêm sau TACE cũng góp phần làm tăng sinh gan sau PVE. Hơn nữa, nếu chỉ PVE một mình sẽ gây tăng dòng máu động mạch tới u do đáp ứng đệm của động mạch. Tuy nhiên, khi có TACE có thể loại bỏ shunt động mạch- tĩnh mạch cửa, một nguyên nhân làm giảm hiệu quả của PVE. Nhiều nghiên cứu chỉ ra sự kết hợp TACE-PVE không chỉ làm tăng nhiều hơn, nhanh hơn thể tích gan còn lại mà còn tăng tỷ lệ hoại tử u hoàn toàn, tăng thời gan sống chung, và thời gian sống không bệnh (16).

PVE-HVE đồng thời hoặc theo trình tự

Như đã phân tích ở trên, HVE có thể được coi là cứu cánh thêm khi mà PVE thất bại. HVE kết hợp PVE làm tăng nhanh hơn, nhiều hơn thể tích gan còn lại. Đồng thời HVE cũng tăng sự phát triển của tĩnh mạch gan phụ ở phần gan còn lại.

PVE kết hợp truyền tế bào gốc tủy xương

Một nghiên cứu được thực hiện bởi Fürst và cộng sự năm 2007 so sánh hiệu quả giữa PVE và PVE kết hợp tiêm tế bào gốc tủy xương CD133+ vào tĩnh mạch cửa cho kết quả rất khả quan, nghiên cứu đã chỉ ra tăng thể tích gan còn lại ở nhóm PVE có tiêm tế bào gốc là 77,3±38,2% so sánh với nhóm chỉ làm PVE là 39,1±20,4% (p=0.039)(17). Một nghiên cứu khác tiến hành trên 22 bệnh nhân được thực hiện bởi Jan Schulte am Esch đăng tải năm 2012 cũng cho kết quả tương tự. Theo đó, ở nhóm kết hợp PVE và tiêm tế bào gốc cho thấy tăng thể tích gan nhiều hơn rõ ràng so với nhóm chỉ làm PVE, 138,66± 66,29ml với 62,95±40,03ml (p=0,004) (18). Những kết quả trên rất đáng khích lệ, mở ra một hướng điều trị mới trong ung thư gan.

PVE kết hợp bổ sung chế độ ăn

Việc thêm một số thành phần trong chế độ ăn hăng ngày có thể giúp tăng thể tích gan sau PVE. Nghiên cứu tiền lâm sàng trên thỏ được thực hiện bởi Olthof và cộng sự cho thấy việc bổ sung Obeticholic acid (OCA) kết hợp PVE so với PVE đơn thuần giúp tăng thể tích gan còn lại có ý nghĩa thống kê, với tỷ lệ 56±20,3% và 26,1±15,4%(p<0,001) lần lượt(19). Bên cạnh đó, một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhỏ thực hiện bởi Beppu và cộng sự cho thấy bổ sung chế độ ăn hàng ngày thêm acid amin chuỗi phân nhánh  (LIVACT®, Ajinomoto, Tokyo, Japan) trước PVE và sau duy trì sau PVE 6 tháng làm tăng khả năng tái sinh gan đáng kể(20). Như vậy, đây cũng là một cách đơn giản, hiệu quả, dễ áp dụng để tăng được thể tích gan còn lại.

Cắt nhu mô gan sau PVE ( Salvage ALPPS)

Việc cắt nhu mô gan giữa phần gan lành để lại và phần gan mang khối u đã được báo cáo áp dụng cho trường hợp PVE không đạt hiệu quả như mong đợi. Phì đại thể tích gan còn lại trung bình sau PVE và ALPPS thay đổi từ 57-65% tùy theo báo cáo khác nhau. Như vậy, việc tiến hành ALPPS sau PVE có thể được thực hiện ở những bệnh nhân thể tích gan còn lại phì đại không hiệu quả.

PVE gan phải chuẩn kết hợp PVE chọn lọc phân thùy IV(21)

Thắt tĩnh mạch cửa phải và đường mật gan phải đồng thời trong cắt gan hai thì(22)

Các phương pháp điều trị suy gan sau mổ

Suy gan sau mổ luôn là nỗi lo lắng lớn nhất lớn nhất đới với phẫu thuật viên, vì cho dù kĩ thuật mổ có tốt, hoàn thiện, đảm bảo diện cắt về mặt ung thư nhưng không đảm bảo được chức năng gan sau mổ thì cuộc phẫu thuật cũng là thất bại. Hơn nữa, biến chứng suy gan sau mổ rất nặng nề, tiên lượng tử vong rất cao. Hiện nay nhờ áp dụng nhiều kĩ thuật đánh giá chức năng gan trước mổ, đo thể tích gan còn lại sau mổ, cũng như kết hợp các biện pháp can thiệp nói trên để gia tăng thể tích gan sau mổ. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ nhất định suy gan sau mổ. Vấn đề đặt ra là nếu suy gan xảy ra thì có những biện pháp điều trị nào cứu cánh hay không.

KẾT LUẬN

Ung thư gan nói chung và ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát nói riêng vẫn là một gánh nặng bệnh tật đối với hệ thống y tế Việt Nam do tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao. Việc lựa chọn phương pháp điều trị cần cân nhắc kĩ lưỡng giai đoạn bệnh và chức năng gan của bệnh nhân một cách hợp lý. Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị triệt để, các phương pháp can thiệp mạch như PVE, PVE kết hợp HVE giúp phì đại phần gan còn lại và giúp gia tăng tỷ lệ có thể phẫu thuật. Chúng tôi nhận thấy có thể áp dụng kĩ thuật này tại trung tâm lớn tại Việt Nam giúp mở rộng hơn nữa chỉ định phẫu thuật cắt gan. Tuy nhiên, vì đây là kĩ thuật mới, chưa có trong phác đồ điều trị của Bộ Y tế, nên vẫn cần xem xét chỉ định một cách thận trọng, hội chẩn đa chuyên gia rộng rãi trước khi thực hiện, và chỉ nên tiến hành ở các trung tâm lớn, có đội ngũ can thiệp mạch, phẫu thuật, hồi sức tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bray F FJ, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424. doi:10.3322/caac.21492.
2. Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan. Quyết định số 3129/QĐ-BYT. 2020.
3. Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, Zhu AX, Finn RS, Abecassis MM, et al. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;68(2):723-50.
4. Cartier V, Aube C. Diagnosis of hepatocellular carcinoma. Diagn Interv Imaging. 2014;95(7-8):709-19.
5. Elsayes KM, Kielar AZ, Chernyak V, Morshid A, Furlan A, Masch WR, et al. LI-RADS: a conceptual and historical review from its beginning to its recent integration into AASLD clinical practice guidance. J Hepatocell Carcinoma. 2019;6:49-69.
6. Rous P, Larimore LD. Relation of the portal blood to liver maintenance : a demonstration of liver atrophy conditional on compensation. The Journal of experimental medicine. 1920;31(5):609-32.
7. Honjo I, Suzuki T, Ozawa K, Takasan H, Kitamura O. Ligation of a branch of the portal vein for carcinoma of the liver. American journal of surgery. 1975;130(3):296-302.
8. Makuuchi M TK, Takuma T .Transcatheter embolization of the portal venous branch for patients receiving extended lobectomy due to the bile duct carcinoma. Jpn Surg Assoc . 1984;45:1558.
9. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa, Bùi Văn Giang, Lê Thanh Dũng, Ngô Lê Lâm, Nguyễn Tiến Quyết. Nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan: thông báo trường hợp đầu tiên tại Việt Nam. Y học thực hành, 2009, 5 (662): 65-68.
10. van Lienden KP, van den Esschert JW, de Graaf W, Bipat S, Lameris JS, van Gulik TM, et al. Portal vein embolization before liver resection: a systematic review. Cardiovascular and interventional radiology. 2013;36(1):25-34.
11. Alvarez FA, Castaing D, Figueroa R, Allard MA, Golse N, Pittau G, et al. Natural history of portal vein embolization before liver resection: a 23-year analysis of intention-to-treat results. Surgery. 2018;163(6):1257-63.
12. Nagino M, Yamada T, Kamiya J, Uesaka K, Arai T, Nimura Y. Left hepatic trisegmentectomy with right hepatic vein resection after right hepatic vein embolization. Surgery. 2003;133(5):580-2.
13. Munene G, Parker RD, Larrigan J, Wong J, Sutherland F, Dixon E. Sequential preoperative hepatic vein embolization after portal vein embolization for extended left hepatectomy in colorectal liver metastases. World journal of surgical oncology. 2013;11:134.
14. Esposito F, Lim C, Lahat E, Shwaartz C, Eshkenazy R, Salloum C, et al. Combined hepatic and portal vein embolization as preparation for major hepatectomy: a systematic review. HPB (Oxford). 2019;21
15. Michalopoulos GK. Liver regeneration. Journal of cellular physiology. 2007;213(2):286-300.
16. Terasawa M, Allard MA, Golse N, Sa Cunha A, Cherqui D, Adam R, et al. Sequential transcatheter arterial chemoembolization and portal vein embolization versus portal vein embolization alone before major hepatectomy for patients with large hepatocellular carcinoma: An intent-to-treat analysis. Surgery. 2020;167(2):425-31.
17. Fürst G, Schulte am Esch J, Poll LW, Hosch SB, Fritz LB, Klein M, et al. Portal vein embolization and autologous CD133+ bone marrow stem cells for liver regeneration: initial experience. Radiology. 2007;243(1):171-9.
18. am Esch JS, Schmelzle M, Fürst G, Robson SC, Krieg A, Duhme C, et al. Infusion of CD133+ bone marrow-derived stem cells after selective portal vein embolization enhances functional hepatic reserves after extended right hepatectomy: a retrospective single-center study. Annals of surgery. 2012;255(1):79-85.
19. Olthof PB, Huisman F, Schaap FG, van Lienden KP, Bennink RJ, van Golen RF, et al. Effect of obeticholic acid on liver regeneration following portal vein embolization in an experimental model. The British journal of surgery. 2017;104(5):590-9.
20. Beppu T, Nitta H, Hayashi H, Imai K, Okabe H, Nakagawa S, et al. Effect of branched-chain amino acid supplementation on functional liver regeneration in patients undergoing portal vein embolization and sequential hepatectomy: a randomized controlled trial. Journal of gastroenterology. 2015;50(12):1197-205. (9):1099-106.
21. Nagino M, Kamiya J, Kanai M, Uesaka K, Sano T, Yamamoto H, et al. Right trisegment portal vein embolization for biliary tract carcinoma: technique and clinical utility. Surgery. 2000;127(2):155-60.
22. Iida H, Yasui C, Aihara T, Ikuta S, Yoshie H, Yamanaka N. Simultaneous bile duct and portal venous branch ligation in two-stage hepatectomy. World journal of gastroenterology. 2011;17(30):3554-9.