Oops! It appears that you have disabled your Javascript. In order for you to see this page as it is meant to appear, we ask that you please re-enable your Javascript!

Ung thư biểu mô đường bài xuất (TCC) vùng đài bể thận và niệu quản || Một cái nhìn tổng quan.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đang là một thách thức sức khỏe toàn cầu. Theo GLOBOCAN 2018, ung thư là 1 trong 2 nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong trước tuổi 70 ở 91 quốc gia trên thế giới, trong đó có Việt Nam [1]. Trong đó, ung thư biểu mô đường bài xuất hệ tiết niệu (gọi tắt là ung thư đường bài xuất) vùng đài bể thận và niệu quản không phải là một loại ung thư biểu mô thường gặp, tuy chi chiếm 5% số ca ung thư biểu mô đường niệu tại Hoa Kỳ nhưng đang có xu hướng tăng trong thời gian gần đây [2], [3].

Theo Raman và cộng sự, đa số các trường hợp ung thư đường bài xuất phát hiện lần đầu vào giai đoạn khối u chưa xâm lấn vượt quá lớp cơ (Tis-T2) [4]. Với những trường hợp này, phẫu thuật triệt căn lấy bỏ khối u là phương pháp điều trị chính, có thể thực hiện thông qua nội soi niệu quản ngược dòng hoặc phẫu thuật mổ mở, với tiên lượng nhìn chung tốt [5].

Tuy nhiên, với các trường hợp khối u giai đoạn muộn (T3-T4), tiên lượng bệnh thường xấu mặc dù đã phẫu thuật triệt căn [6]. Theo thống kê, tỷ lệ sống sau 5 năm với những khối u giai đoạn trước T2 là 75-94%, tuy nhiên với các khối u giai đoạn sau T3 chỉ là 12-54% [7]. Điều đó đặt ra yêu cầu thực hiện các biện pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, bao gồm xạ trị và hóa chất.

Trong bài viết này, chúng tôi xin điểm lại y văn một số nét chính của loại ung thư này trong chẩn đoán và điều trị.

TRIỆU CHỨNG HỌC VÀ CHẨN ĐOÁN

Ung thư biểu mô đường bài xuất hệ tiết niệu (Urothelial carcinoma hay Transitional cell carcinoma-TCC) vùng đài bể thận và niệu quản chiếm 7% trong số các trường hợp ung thư hệ tiết niệu, tỷ suất mắc mới là 0.6-1.1/100000 người một năm [8], [9].

Về triệu chứng học, đái máu vi thể và đại thể là dấu hiệu thường gặp nhất. Tuy nhiên, 10-15% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Trước đây, chụp niệu đồ tĩnh mạch là phương pháp chính đánh giá đường tiết niệu trên; gần đây chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu có thuốc cản quang thì muộn (CT with a delayed ‘urographic’ phase) đã được sử dụng phổ biến, có thể đánh giá đặc tính khối u, mức độ xâm lấn cũng như chức năng bài tiết của thận. Tuy nhiên, 20% khối u đài bể thận và 40% khối u niệu quản không phát hiện được bằng các phương tiên chẩn đoán hình ảnh này [10], [11].

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định bệnh là nội soi sinh thiết niệu quản ngược dòng (Cystourethroscopy). Tỷ lệ chẩn đoán chính xác là 80% với các trường hợp giải phẫu bệnh tế bào có độ biệt hóa thấp (high-grade lesions), tuy nhiên chỉ đạt 10-40% với các trường hợp có độ biệt hóa cao (well-­differentiated tumors) [12], [13]. Trong nhóm biệt hóa cao, chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm tế bào vẩy và tế bào tuyến  [14]. Theo Rajal B. và cộng sự, nhóm khối u có độ biệt hóa cao thường có tiên lượng tồi hơn nhóm có độ biệt hóa thấp [15].

Phân loại giai đoạn TNM đối với các khối u đài bể thận niệu quản theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (The American Joint Committee on Cancer-AJCC) [16]

-Khối u nguyên phát (T)

  • Tx Không đánh giá được khối u
  • T0 Không có bằng chứng khối u tiên phát
  • Ta U nhú tại chỗ
  • Tis Ung thư tại chỗ
  • T1 Xâm lấn tới lớp mô đệm dưới niêm mạc
  • T2 Xấm lấn lớp cơ
  • T3 Xâm lấn lớp mỡ quanh niệu quản và đài bể thận, hoặc nhu mô thận
  • T4 Xâm lấn các cơ quan lân cận, hoặc qua thận tới lớp mỡ quanh thận

-Hạch bạch huyết khu vực (N)

  • Nx Không đánh giá được hạch khu vực
  • N0 Không có di căn hạch
  • N1 Di căn 1 hạch duy nhất đường kính lớn nhất dưới 2cm
  • N2 Di căn 1 hạch duy nhất đường kính lớn nhất trên 2cm; hoặc di căn nhiều hạch.

-Di căn xa (M)

  • Mx Không đánh giá được di căn xa
  • M0 Không có di căn xa
  • M1 Có di căn xa

Phân loại theo giai đoạn như sau:

Giai đoạn 0a   TaN0M0
Giai đoạn 0is         TisN0M0
Giai đoạn I            T1N0M0
Giai đoạn II           T2N0M0
Giai đoạn III          T3N0M0
Giai đoạn IV          T4N0M0
                                                Bất kỳ TNIM0
                                               Bất kỳ TN2M0
                                      Bất kỳ TBất kỳ NM1   

KHÁI QUÁT CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN

Về điều trị, phẫu thuật nội soi cắt thận-niệu quản và một phần bàng quang (nephroureterectomy with bladder cuff excision) là phương pháp điều trị chính đối với bệnh lý này [17]. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật được đề xuất cho các trường hợp giai đoạn muộn (pT3-T4 hoặc có di căn hạch).  

Với những trường hợp bệnh giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật (xâm lấn tại chỗ phức tạp hoặc có di căn xa), chưa có khuyến cáo điều trị tiêu chuẩn, tuy nhiên hóa chất toàn thân đã cho thấy hiệu quả điều trị trên trường hợp ung thư biểu mô đường niệu vùng bàng quang, nên có thể được áp dụng cho vị trí đường tiết niệu trên, tuy nhiên cần tiến hành các thử nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu quả điều trị. Các hóa chất có thể sử dụng là: Cisplatin, Paclitaxel, Ifosfamide, Gallium nitrate, Gemcitabine và Pemetrexed [18]. Một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên so sánh hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ung thư biểu mô đường niệu bàng quang giai đoạn muộn giữa phác đồ M-VAC (Methotrexate, Vinblastine, Doxorubicin và Cisplatin) với điều trị Cisplatin đơn độc, kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa cả về tỷ lệ đáp ứng điều trị và thời gian sống thêm trung vị của phác đồ đa hóa chất, trong đó tỷ lệ đáp ứng điều trị của nhóm phác đồ đa hóa chất là 39% [19].

Việc điều trị hóa chất toàn thân có thể đem lại hiệu quả cho những trường hợp bệnh giai đoạn muộn, tuy nhiên cũng gây ra nhiều tác dụng phụ toàn thân. Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã thống kê một số độc tính của 3 hóa chất sử dụng trên bệnh nhân như: Ỉa chảy, các biến chứng về máu (hạ Bạch cầu, hạ Tiểu cầu,…). Tác giả cũng nêu lại phân loại mức độ nhiễm độc thuốc theo OMS, từ đó đưa ra khuyến cáo cần phối hợp giữa các chuyên khoa và nắm vững tác dụng cơ bản của từng nhóm thuốc để phòng tránh và phát hiện sớm các biến chứng  này [20].

Một phương pháp giảm đau có thể áp dụng cho các trường hợp phẫu thuật không thể lấy được toàn bộ khối u nguyên phát là tiêm cồn tuyệt đối phong bế hạch thần kinh tạng lớn. Thần kinh tạng lớn tách ra từ các hạch giao cảm thứ năm hoặc thứ sáu tới thứ chín, tận cùng ở hạch tạng dưới cơ hoành sau phúc mạc, từ đó tạo nên phần lớn đám rồi thận [21]. Do vị trí khối u nguyên phát của bệnh nhân nằm ở vùng đài bể thận và niệu quản đoạn trên, nơi đám rối thận chi phối, nên việc phong bế hạch thần kinh tạng lớn có tác dụng giảm đau tốt cho bệnh nhân.

Xạ trị không phải là phương pháp điều trị chính của loại ung thư này. Tuy nhiên, xạ trị bổ trợ sau mổ có thể có tác dụng tiêu diệt các phần u còn lại đối với các trường hợp bệnh giai đoạn muộn đã lan tràn các cơ quan lân cận hoặc có di căn hạch, từ đó làm tăng hiệu quả điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân. Đã có một số nghiên cứu trên thế giới ủng hộ quan điểm này.

Nghiên cứu của Eunjin Jwa và cộng sự đánh giá trên 127 bệnh nhân ung thư đường bài xuất trên giai đoạn III hoặc IV, trong đó 36 bệnh nhân được điều trị bổ trợ sau phẫu thuật bằng xạ trị ngoài (External Beam Radiotherapy) với liều chiếu trung bình 46Gy, phác đồ 2Gy/ngày x 5 ngày/tuần. Thời gian theo dõi là 38.3 tháng, theo đó tỷ lệ sống 3 năm không có tái phát tại chỗ của từng nhóm lần lượt là 89% với nhóm xạ trị và 61% với nhóm không xạ trị (p=0.01); tỷ lệ sống 3 năm không có tái phát tại bàng quang lần lượt là 73% và 52% (p=0.02). Như vậy, xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật có tác dụng trong việc kiểm soát hình thành khối u tái phát tại chỗ và bàng quang sau phẫu thuật [6].

Một nghiên cứu khác của Bing Chen và cộng sự thực hiện trên 133 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đường bài niệu trên ở mọi giai đoạn, trong đó 67 bệnh nhân được điều trị bổ trợ bằng xạ trị sau mổ với liều chiếu và phác đồ tương tự nghiên cứu của Jwa và cộng sự. Thời gian theo dõi 55 tháng, kết quả của nghiên cứu cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0.198) về thời gian sống thêm toàn bộ giữa 2 nhóm bệnh nhân. Tuy nhiên, trên nhóm bệnh nhân giai đoạn T3/4, thời gian sống thêm toàn bộ trung bình của nhóm xạ trị và không xạ trị lần lượt là 29.9 tháng và 11.4 tháng (p=0.006). Nghiên cứu cũng cho kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân ở tỷ lệ tái phát tại bàng quang (13.2% với nhóm xạ trị và 38.7% với nhóm không xạ trị, p=0.001) [22].

KẾT LUẬN

Ung thư đường bài niệu cao là một nhóm ung thư hiếm gặp trong nhóm ung thư hệ tiết niệu. Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không điển hình, tiên lương phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó có phân độ giải phẫu bệnh tế bào khối u. Phương pháp điều trị chính là phẫu thuật nội soi cắt thận-niệu quản và một phần bàng quang. Nhiều nghiên cứu trên thế giới ủng hộ quan điểm điều trị xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật đối với các trường hợp giai đoạn muộn.

Tài liệu tham khảo

1. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I. và cộng sự. (2018).

Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin, 68(6), 394–424.

2. Brady L.W., Wazer D.E., và Perez C.A. (2013).

Perez & Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology, Lippincott Williams & Wilkins.

3. Raman J.D. và Scherr D.S. (2007).

Management of patients with upper urinary tract transitional cell carcinoma. Nat Rev Urol, 4(8), 432–443.

4. Guinan P., Vogelzang N.J., Randazzo R. và cộng sự. (1992).

Renal pelvic cancer: A review of 611 patients treated in Illinois 1975–1985. Urology, 40(5), 393–399.

5. Czito Brian, Zietman Anthony, Kaufman Donald và cộng sự. (2004).

Adjuvant radiotherapy with and without concurrent chemotherapy for locally advanced transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter. J Urol, 172(4 Part 1), 1271–1275.

6. Jwa E., Kim Y.S., Ahn H. và cộng sự. (2014).

Adjuvant Radiotherapy for Stage III/IV Urothelial Carcinoma of the Upper Tract. Anticancer Res, 34(1), 333–338.

7. Margulis V., Shariat S.F., Matin S.F. và cộng sự. (2009).

Outcomes of radical nephroureterectomy: a series from the Upper Tract Urothelial Carcinoma Collaboration. Cancer, 115(6), 1224–1233.

8. Genega E.M. và Porter C.R. (2002).

Urothelial neoplasms of the kidney and ureter. An epidemiologic, pathologic, and clinical review. Am J Clin Pathol, 117 Suppl, S36-48.

9. Munoz J.J. và Ellison L.M. (2000).

Upper tract urothelial neoplasms: incidence and survival during the last 2 decades. J Urol, 164(5), 1523–1525.

10. Auld C.D., Grigor K.M., và Fowler J.W. (1984).

Histopathological review of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Br J Urol, 56(5), 485–489.

11. McCarron JP và cộng sự. (1983).

Tumors of the renal pelvis and ureter: current concepts and management. Semin Urol 1: 75-81

12. Zincke H., Aguilo J.J., Farrow G.M. và cộng sự. (1976).

Significance of Urinary Cytology in the Early Detection of Transitional Cell Cancer of the Upper Urinary Tract. J Urol, 116(6), 781–783.

13. Grace D.A., Taylor W.N., Taylor J.N. và cộng sự. (1967).

Carcinoma of the renal pelvis: a 15-year review. J Urol, 98(5), 566–569.

14. Lopez-Beltran A. và Cheng L. (2006).

Histologic variants of urothelial carcinoma: differential diagnosis and clinical implications. Hum Pathol, 37(11), 1371–1388.

15. Shah R.B., Montgomery J.S., Montie J.E. và cộng sự. (2013).

Variant (divergent) histologic differentiation in urothelial carcinoma is under-recognized in community practice: impact of mandatory central pathology review at a large referral hospital. Urol Oncol, 31(8), 1650–1655.

16. James M., Donna H., Bernard B. và cộng sự (2018)

Renal Pelvis and Ureter. AJCC Cancer Staging Manual 8th. Springer International Publishing, 61: 749–756.

17. Kirkali Z. và Tuzel E. (2003).

Transitional cell carcinoma of the ureter and renal pelvis. Crit Rev Oncol Hematol, 47(2), 155–169.

18. PDQ Adult Treatment Editorial Board (2002).

Transitional Cell Cancer of the Renal Pelvis and Ureter Treatment (PDQ®): Health Professional Version. PDQ Cancer Information Summaries. National Cancer Institute (US), Bethesda (MD).

19. Loehrer P.J., Einhorn L.H., Elson P.J. và cộng sự. (1992).

A randomized comparison of cisplatin alone or in combination with methotrexate, vinblastine, and doxorubicin in patients with metastatic urothelial carcinoma: a cooperative group study. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 10(7), 1066–1073.

20. Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2017).

Tác dụng phụ của các hóa chất điều trị ung thư. Ung thư và một số vấn đề liên quan. NXB Y học, 5: 58–65.

21. Nguyên Văn Huy và cộng sự (2018).

Trung thất, ổ bụng và phúc mạc. Giải phẫu người. NXB Y học, 22: 231–243.

22. Chen B., Zeng Z.-C., Wang G.-M. và cộng sự. (2011).

Radiotherapy may improve overall survival of patients with T3/T4 transitional cell carcinoma of the renal pelvis or ureter and delay bladder tumour relapse. BMC Cancer, 11, 297.

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú khóa 44- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

TỔNG QUAN | UT đường mật trong gan – Phần 1

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư­ đư­ờng mật là những khối u ác tính xuất phát …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *