Bài viết được biên soạn lại dựa trên: Knol J, Keller DS. Total Mesorectal Excision Technique-Past, Present, and Future. Clin Colon Rectal Surg. 2020;33(3):134-143. doi:10.1055/s-0039-3402776

Vài nét sơ lược lịch sử điều trị ung thư trực tràng

“Ung thư biểu mô đoạn đại tràng sigma và trực tràng cao là vùng cấm đối với mọi phẫu thuật viên vì vị trí giải phẫu của nó là không thể tiếp cận. Mọi ca bệnh đều bị bỏ lại phía sau cùng với sự tuyệt vọng, cuộc sống kéo dài thêm một vài tháng trước khi cái chết giải phóng họ khỏi nỗi đau bệnh tật”. H. W. Maunsell, The Lancet, 1892.

Phẫu thuật ung thư trực tràng đã từng bước phát triển trong hơn 100 năm đã qua và tiếp tục không ngừng tiến bộ. Ung thư trực tràng, đã có thời kỳ, được ghi nhận trong y văn kinh điển như một bệnh lý không thể chữa khỏi với những hiểu biết hạn chế về giải phẫu – phôi thai học, dẫn lưu bạch huyết cũng như thiếu chuẩn hoá về kỹ thuật mổ. Vào những năm đầu của thế kỷ 20, cắt trực tràng qua đường sinh môn được xem là chuẩn mực tại thời điểm đó, đi kèm với kết quả không mấy khả quan về ung thư học và nhiều biến chứng.Dấu mốc đầu tiên ghi nhận bước tiến cải thiện về kết quả phẫu thuật mang tên bác sĩ William Ernest Miles vào năm 1908. Nhận thấy hiện tượng tái phát không thể tránh khỏi và tử vong sau cắt trực tràng qua đường sinh môn, Miles nghiên cứu và đã mô tả vị trí của các tổn thương tái phát liên quan đến một vùng tổ chức mô, ông gọi tên “Đường lan tràn lên phía trên”, còn sót lại tại chậu hông với mạch máu-bạch huyết và các hạch bạch huyết, sau này có tên gọi “Mạc treo trực tràng” (Mesorectum). Cùng với phát hiện này, Miles đề xuất một cách thức phẫu thuật loại bỏ mạc treo trực tràng và các thành phần bên trong nó – cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn. Ông tin rằng bằng cách kết hợp 2 đường tiếp cận qua bụng và tầng sinh môn, phẫu thuật viên có thể đảm bảo cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng và triệt tiêu “con đường lan tràn lên phía trên”của khối u. Thì bụng bao gồm phẫu tích trực tràng, mạc treo trực tràng và làm hậu môn nhân tạo đại tràng, tiếp theo thì tầng sinh môn với việc phẫu tích cắt rời toàn bộ trực tràng – ống hậu môn với tổ chức mỡ của hố ngồi – trực tràng và các cơ quan khác trong chậu hông. Phẫu thuật Miles bên cạnh lợi ích làm giảm tỷ lệ tái phát từ 100% xuống còn 30%, còn mang đến một nhận định mới mẻ về tầm quan trọng của việc loại bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng một cách “hoàn hảo”, đặt nền móng cho phương pháp cắt toàn bộ mạc treo dạ dày (TME – Total Mesorectum Excision) hiện nay . 

Với mục tiêu giảm thiểu nguy cơ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật Miles, vào năm 1921, Henri Hartmann, một bác sĩ ngoại khoa người Pháp, giới thiệu cách thức cắt trực tràng qua đường tiếp cận từ phía trước (Anterior resection), đặt hậu môn nhân tạo đại tràng sigma hố chậu trái và giữ lại đoạn xa của trực tràng và cơ thắt hậu môn. Mặc dù sở hữu tính an toàn cao hơn, phẫu thuật Hartmann vẫn để lại hậu môn nhân tạo vĩnh viễn cho người bệnh và được chỉ định chủ yếu cho những khối u trực tràng đoạn gần. Những kỹ thuật ngoại khoa tốt hơn tiếp tục được nghiên cứu nhằm cho phép thực hiện cắt bỏ triệt để khối u trực tràng đoạn thấp hơn và phục hồi sự lưu thông tiêu hoá. Một số kỹ thuật khác trong cắt trực tràng triệt căn và cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt đã được mô tả bởi Dixon, Habr-Gama, Bacon và Giambalvo hay Black, nhưng vẫn không đi được đến đồng thuận cho một kỹ thuật chuẩn và phẫu thuật Miles vẫn được chỉ định rộng rãi.

Phẫu thuật cắt trước thấp (Cắt trực tràng qua đường tiếp cận phía trước và phục hồi lưu thông tiêu hoá với miệng nối ở thấp) dần thu hút được sự quan tâm sau báo cáo của Goligher và cộng sự cho thấy sự lan rộng tại chỗ của khối u trực tràng không vượt quá 2 cm tính từ bở khối u trong hầu hết trường hợp và diện cắt xa 5 cm là đủ cho phẫu thuật triệt căn tại thời điểm đó. Diện cắt an toàn về ung thư học, từ đó, được đề xuất là 2 cm từ cực dưới khối u hay 1 cm trong trường hợp khối u nằm ở ngang mức giới hạn dưới của mạc treo trực tràng hoặc sau điều trị tân bổ trợ.

Sự ra đời và hoàn thiện của dụng cụ máy cắt – nối ống tiêu hoá (Stapler) vào những năm 1970, đặc biệt với máy cắt nối tròn trong lòng ruột, tạo nên bước đột phá về kỹ thuật cho phép thực hiện những miệng nối thấp hơn so với các cách thức thông thường khác có thể, với tỷ lệ rò tương đương với khâu nối bằng tay. Kỹ thuật Double Stapling giúp rút ngắn thời gian thực hiện miệng nối đại tràng – trực tràng thấp, đặc biệt với tình huống chậu hông chật hẹp, giải quyết vấn đề trở ngại khi nối 2 đoạn ruột có khẩu kính khác biệt và hạn chế các tổn thương có thể gây ra khi cố gắng bộc lộ phẫu trường trong mổ. Bước tiến mới này cho phép TME trở nên khả thi hơn và tạo đà cho sự phát triển tiếp theo của kỹ thuật này.

Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng – TME (Total Mesorectum Excision)

Khái niệm TME và mô tả về giải phẫu cũng như kỹ thuật đã có từ lâu trước kỷ nguyên y học hiện đại. Khái niệm về mạc treo trực tràng được ghi nhận sớm nhất bởi một phẫu thuật viên người Rumani, Thoma Jonnesco, vào năm 1896, khi được ông gọi là “Áo xơ của trực tràng”. Mặc dù thuật ngữ “Mạc treo trực tràng” chưa được Jonnesco sử dụng, ông đã mô tả trực tràng được bao bọc bên trong một lớp vỏ xơ, tách biệt nó với các tạng khác trong chậu hông, cho phép trực tràng có thể di động trước xương cùng và không gây tổn thương các mạch máu trước xương cùng. Năm 1899, Wilhelm Waldeyer mô tả mạc riêng của trực tràng, từ quan sát ban đầu của Jonnesco, ông bổ sung thêm phát hiện của mình về sự thiếu vắng lớp phúc mạc ở phía trước trực tràng. Những khái niệm này được thể hiện trong cách thức phẫu thuật TME, được giới thiệu lần đầu vào năm 1931 bởi Abel. Dù vậy, giáo sư Richard (Bill) Heald được xem là người đưa khái niệm TME trở nên phổ biến.

TME loại bỏ khối ung thư trực tràng cùng với các con đường dẫn lưu bạch huyết chính từ khối u nguyên phát trong 1 “túi” nguyên vẹn, bằng cách phẫu tích tỷ mỷ theo lớp mạc riêng của trực tràng, cấu trúc đã được hiểu biết rõ hơn về nguồn gốc phôi thai học, bên cạnh việc bảo tồn các sợi thần kinh tự chủ cần thiết cho chức năng tiểu tiện và tình dục. Heald đã có nhận định quan trọng rằng ung thư trực tràng có xu hướng lan rộng dọc theo “tổ chức giàu mạch máu và bạch huyết”, hơn là đi theo chiều dọc của ống cơ thành ruột. Ông mô rả hiện tượng lan tràn theo bạch mạch của ung thư trực tràng tạo nên một “Vùng nguy hiểm” của mạc treo trực tràng xung quanh khối u. Việc cắt bỏ không triệt để “vùng nguy hiểm” này được xem là lời giải thích cho sự xuất hiện các tổn thương tái phát. Ông đề cập đến một bình diện thích hợp cho phẫu thuật là một vùng vô mạch ngăn cách giữa mạc treo trực tràng và các cấu trúc xung quanh. Động tác phẫu tích tỷ mỷ đúng theo bình diện vô mạch này là mấu chốt căn bản trong kỹ thuật TME. Chất lượng phẫu tích là yếu tố tiên lượng chính cho nguy cơ tái phát sau mổ. Ứng dụng các tiến bộ về dụng cụ và kỹ thuật ngoại khoa vào cách tiếp cận của mình, đào tạo và hỗ trợ triển khai rộng rãi phương pháp TME, Heald tạo nên cuộc cách mạng về cách chúng ta điều trị ung thư trực tràng, giảm đáng kể tỷ lệ tái phát và cải thiện kết quả sống thêm, đưa TME trở thành “tiêu chuẩn vàng” cho phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng trên toàn thế giới. Nhận thức sâu sắc hơn về TME đòi hòi những hiểu biết về giải phẫu, đặc biệt về các cấu trúc cân – mạc và liên hệ đến các bình diện phẫu tích.

Những điểm quan trọng về giải phẫu và phôi thai học liên quan đến TME

Triết lý cơ bản của TME gắn kết chặt chẽ với nền tảng giải phẫu và phôi thai học.

Trực tràng là một ống cơ rỗng nằm ở đoạn cuối của đại tràng, nơi các túi thừa mạc nối biến mất và các dải sán kết hợp với nhau thống nhất tạo nên một lớp cơ dọc toàn vẹn. Mặc dù không có ranh giới cụ thể về giải phẫu, trực tràng được phân chia thành đoạn cao (12 – 15 cm), đoạn trung bình (7 – 12 cm) và đoạn thấp (0 – 7 cm) từ rìa hậu môn. Chiều dài của trực tràng có thể thay đổi giữa các cá thể, nhưng cách phân đoạn tương đối này vẫn có ý nghĩa quan trọng khi xem xét cách thức phẫu thuật cho một bệnh nhân ung thư trực tràng. Phần lớn trực tràng nằm ngoài phúc mạc, chỉ có mặt trước và bên của đoạn gần được bao phủ bởi phúc mạc tạng, ở trên vị trí nếp lật phúc mạc. Ví trí này ngang mức xấp xỉ 7 – 9 cm cách rìa hậu môn, có thể thay đổi theo giới tính và các tình trạng bệnh khác nhau.

Các cấu trúc cân – mạc có nguồn gốc phôi thai bên cạnh chức năng phân tách và nâng đỡ các tạng trong chậu hông, còn có thể đóng vai trò định hướng hay rào cản đối với sự lan tràn của các tế bào ung thư. Nguyên lý TME của Heald dựa trên hiểu biết về cấu trúc cân mạc bao quanh mạc treo trực tràng – mạc của mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia – MRF) tách biệt trực tràng và mạc treo trực tràng, những bộ phận có cùng nguồn gốc phôi thai và một mạng lưới mạch máu – bạch huyết riêng biệt. MRF tạo nên hàng rào sinh lý ngăn cản sự xâm lấn của khối u và giới hạn nên con đường lan tràn chủ yếu của ung thư trực tràng. Một mặt phẳng mô vô mạch nằm giữa MRF và mạc thành chậu hông. Nếu phẫu tích MRF một cách thích hợp, phẫu thuật viên sẽ bộc lộ được khoảng vô mạch tiềm ẩn này, từng được Heald định nghĩa như một “Mặt phẳng thần thánh” (“Holy plane”). Bóc tách tỷ mỷ, gọn gàng, chính xác theo bình diện này sẽ cho phép loại bỏ triệt để và an toàn về mặt ung thư học khối ung thư trực tràng với tổn thương tối thiểu mạch máu và thần kinh hay ảnh hưởng đến chức năng tiết niệu và sinh dục.

Mạc treo trực tràng phát triển về phía sau nhiều hơn phía trước với hai đoạn phình rộng, trước khi thuôn nhỏ ngang mức góc trực tràng – ống hậu môn, đi qua vòng cung cùng-trực tràng (Puborectalis sling) để liên tục với khoảng giữa cơ thắt hậu môn trong và ngoài (Khoảng gian cơ thắt). Về phía trước, mạc treo trực tràng mỏng hơn và giới hạn bởi mạc của Denonvillier, lớp xơ sợi kép dai ngăn cách mặt trước đoạn trực tràng ngoài phúc mạc với tuyến tiền liệt và các túi tinh ở nam hay thành sau âm đạo ở nữ giới. Trực tràng được nâng đỡ bởi các mạc trong chậu hông, gồm hai thành phần chính: Lá tạng (Mạc riêng của trực tràng), lớp màng mỏng, trong suốt, bao phủ trực tràng và duy trì sự gắn kết với mạc treo trực tràng, và lá thành (Mạc trước xương cùng) đi ở phía sau mạc treo trực tràng, bao phủ các tĩnh mạch trước xương cùng và thần kinh hạ vị. Mạc trước xương cùng phát triển xuống phía dưới đến chỗ nối hậu môn – trực tràng, tiếp tục bao phủ dây chằng hậu môn – cụt và mở rộng sang hai bên phủ cơ hình lê và phần trên xương cụt, trước khi tiếp nối với mạc riêng của trực tràng và tạo nên dây chằng bên của trực tràng. Trong cuộc mổ TME chuẩn mực, lá mạc riêng được bóc tách riêng biệt để lại mạc trước xương cùng nguyên vẹn. Để lại lá mạc trước xương cùng giúp giảm nguy cơ chảy máu từ các tĩnh mạch trước xương cùng do áp lực tạo ra trong các động tác di động trực tràng. Ở ngang mức đốt sống cùng 3 – 4, MRF và mạc trước xương cùng hoà nhập tạo nên mạc Waldeyer (Mạc cùng – trực tràng), hoạt động như một phương tiện neo giữ trực tràng, mở rộng về phía trước ở chỗ nối trực tràng – hậu môn để liên tục với mạc riêng của trực tràng. Mạc Waldeyer liên quan gần với các thần kinh giao cảm hạ vị và đám rối hạ vị. Khi thực hiện di động mặt sau trực tràng, một động tác phẫu tích không chính xác tại vị trí mạc Waldeyer có thể dẫn đến đánh mất sự toàn vẹn của mạc treo trực tràng (Nếu mặt phẳng phẫu tích lệch về phía trước) hoặc làm tổn thương tĩnh mạch trước xương cùng gây chảy máu. Dây chằng bên của trực tràng là các cấu trúc hình thang bắt nguồn từ mạc treo trực tràng, đến neo giữ vào các mạc trong chậu hông tại ngang mức trực tràng trung bình. Heald đã không mô tả các dây chằng này trong khái niệm TME của mình. Dù không chứa đựng các cấu trúc mạch máu hay thần kinh quan trọng, nhưng nó liên quan ngay phía trên với các bó niệu dục, động mạch trực tràng giữa ở phía sau và các sợi chi phối trực tràng từ đám rối hạ vị đi ngang phía dưới các dây chằng bên của trực tràng. Chính vì vậy, nhận thức được các mối liên quan này có một ý nghĩa quan trọng trong phẫu tích vùng chậu hông. Tại ngang mức đoạn xa của trực tràng, mạc treo trực tràng trở nên mỏng manh và gần như biến mất. Bởi lẽ đó, ung thư trực tràng vị trí này có nguy cơ cao xâm lấn được đến các cấu trúc xung quanh.

Hình ảnh cộng hưởng từ chuỗi xung T2 rất có giá trị để xác định các mốc giải phẫu quan trọng, đặc biệt như MRF, mạc trước xương cùng, nếp lật phúc mạc và mạc Denonvillier. Với việc hiển thị rõ nét các cấu trúc trên, MRI là một công cụ thăm dò quan trọng không chỉ trong khảo sát giai đoạn ung thư trực tràng hay chọn lọc bệnh nhân phù hợp với chiến lược điều trị tân bổ trợ mà còn là cơ sở đánh giá khả năng cắt bỏ khối u và lập kế hoạch phẫu thuật.

Cấp máu và dẫn lưu tĩnh mạch của trực tràng tương ứng với sự phát triển phôi thai học của đoạn ruột sau: Nguồn cấp máu chủ yếu đến từ động mạch trực tràng trên, một nhánh chính của động mạch mạc treo tràng dưới, máu tĩnh mạch được dẫn lưu trở về chủ yếu qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới theo hệ tĩnh mạch cửa. Đáng chú ý, các tĩnh mạch của 2/3 trên của trực tràng đổ vào tuần hoàn tĩnh mạch cửa, trong khi đó, đoạn 1/3 dưới được dẫn lưu qua tĩnh mạch chậu trong để trở về hệ tĩnh mạch chủ qua các tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới. Đặc điểm dẫn lưu máu tĩnh mạch khác biệt được xem là nguyên nhân dẫn đến hình thái di căn ưu tiên gan với ung thư đoạn 2/3 trên và ngược lại, ưu tiên phổi với các khối u trực tràng thấp.

Một hệ thống phong phú thần kinh giao cảm và phó giao cảm chi phối hoạt động tự chủ của trực tràng và cơ quan sinh dục. Làm tổn thương các sợi thần kinh này trong mổ dẫn đến rối loạn tự chủ các cơ thắt và chức năng tình dục. Đám rối thần kinh giao cảm bắt nguồn gử các rễ T12 – L2, đi xuống dưới ở phía trước động mạch chủ và tạo nên đám rối hạ vị trên, ở gần nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng dưới. Đám rối hạ vị trên phân chia thành các dây thần kinh hạ vị trái và phải ở ngang mức ụ nhô xương cùng, đi xuống ở phía sau bên mạc treo trực tràng và gia nhập các dây phó giao cảm của đám rối chậu để tạo thành đám rối hạ vị dưới. Các dây phó giao cảm từ các rễ S2 – S4 chạy ở mặt trước – bên MRF trước khi kết hợp với các dây thần kinh hạ vị dưới. Đám rối hạ vị dưới là một mạng lưới phức tạp các cặp thần kinh giao cảm hạ vị, các dây phó giao cảm tạng ở thành bên chậu hông, với các bó mạch thần kinh phát triển về phía trước bên đến chi phối túi tinh, đoạn xa niệu quản, ống dẫn tinh, niệu đạo bàng quang, tuyến tiền liệt và vật hang ở đàn ông hay đoạn thấp thành bên âm đạo ở phụ nữ. Về mặt chức năng, hệ thống giao cảm chịu trách nhiệm trong hoạt động tự chủ tiểu tiện và phóng tinh. Tổn thương các dây giao cảm khi thắt động mạch mạc treo tràng dưới hoặc khi phẫu tích di động mạc treo trực tràng, có thể dẫn đến rối loạn tự chủ và xuất tinh ngược dòng. Bên cạnh đó, hệ thống phó giao cảm phụ trách hoạt động tiểu tiện, cương dương và tiết dịch sinh dục. Tổn thương các dây phó giao cảm khi phẫu tích mặt trước – bên có thể dẫn đến rối loạn cương dương, tiểu không hết bãi và các hệ luỵ của việc gỉảm tiết dịch bôi trơn trong hoạt động tình dục.

Kỹ thuật TME

TME được chỉ định trong phẫu thuật triệt căn các khối u trực tràng trung binh và thấp như một phần của phẫu thuật cắt trước thấp (LAR) hay cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn (APR). Với ung thư trực tràng đoạn cao, hay khoảng cách cực dưới u đến rìa hậu môn trên 10 cm, khi diện cắt dưới có thể đạt giới hạn an toàn 5 cm, phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng tuỳ chỉnh theo khối u có thể được thực hiện, mang lại kết quả tương đương TME. Lúc này, giới hạn trên – dưới của phần mạc treo cần loại bỏ sẽ được quyết định theo diện cắt trên – dưới ở trực tràng.

Một phẫu thuật TME “hoàn hảo” được định nghĩa là “loại bỏ hoàn toàn tổ chức mạc treo trực tràng với lớp mạc bao bọc nguyên vẹn”. Ba nguyên lý cơ bản của kỹ thuật này được mô tả bởi Heald dựa trên việc nhận thấy khả năng di động độc lập của hai tổ chức mô kế cận có nguồn gốc phôi thai khác nhau, phẫu tích sắc bén với quan sát tốt và bóc tách nhẹ nhàng các bình diện (Giữa lá tạng và lá thành của mạc chậu) bằng các động tác căng giãn phù hợp thay vì xé rách. Quá trình phẫu tích được thực hiện theo từng hình cung tiến dần xuống thấp đến các cơ nâng, tạo nên khối bệnh phẩm hình bầu dục theo chiều trên – dưới dạng hai thuỳ với 1 rãnh lõm ở sau – giữa do vách hậu môn – cụt. Hình thái đại thể bên ngoài của khối bệnh phẩm ngày càng cho thấy là cơ sở quan trọng để đánh giá chất lượng của một cuộc mổ TME.

Trước các động tác phẫu tích TME, phẫu thuật viên thực hiện bộc lộ và thắt động – tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ở ngang mức cao gần nguyên uỷ, di động đại tràng góc lách và cắt ngang đại tràng ở đoạn nối đại tràng xuống và đại tràng sigma. Bước đầu tiên của TME là tìm đường vào “mặt phẳng thần thánh” hay “cuống” của “túi” bệnh phẩm. Chìa khoá nằm ở chỗ nhận ra một bề mặt được bao phủ bởi mạc trắng bóng ở phía sau “cuống”, có thể tìm thấy bằng cách kéo dịch đại tràng sigma cùng với mạc treo của nó về phía trước, bộc lộ bình diện giữa mặt sau cuống và các bó mạch sinh dục, niệu quản và thần kinh giao cảm trước động mạch chủ. Tuỳ theo nền tảng phẫu thuật, bước tiếp cận tiếp theo có thể thực hiện qua đường rạch mở lá phải của mạc treo đại tràng sigma ở gần rễ của nó trên đường giữa, ngang mức cao hơn chỗ động mạch chủ chia đôi (Với nền tảng phẫu thuật nội soi và rô bốt) hoặc tiếp cận từ ngoài vào trong (Với nền tảng phẫu thuật mở): Đầu tiên rạch mở mạc treo đại tràng sigma ở phía ngoài, sát đường trắng của vùng dính bẩm sinh, sau đó phẫu tích dần vào giữa để mở bình diện TME. Với các thể thức xâm lấn tối thiểu, bơm khí có thể được sử dụng như một phương tiện phẫu tích giúp dễ dàng mở vào bình diện sau trực tràng ở phía trước mạc trước xương cùng, xác định các cấu trúc ở sát mặt trước thành chậu. Phối hợp đồng thời động tác kéo “túi bệnh phẩm” về phía trước và lá thần kinh phía sau theo chiều ngược lại cho phép bóc tách mở rộng bình diện này. Khi phẫu tích mở rộng lên phía trên, động mạch mạc treo tràng dưới được bộc lộ cùng các sợi thần kinh xung quanh nó được bảo tồn. Bình diện phẫu tích được mở rộng xuống dưới tiến vào chậu hông, cho phép quan sát đám rối hạ vị trên và vị trí chia đôi thành hai dây thần kinh giao cảm hạ vị đi quanh mạc treo trực tràng, đi xuống dưới theo thành bên chậu hông để đến đám rối hạ vị dưới. Cùng với phẫu tích mặt sau, bình diện phía trước và hai bên MRF cũng từng bước được mở rộng cho đến ngang mức cơ nâng hậu môn, nơi hai lá mạc chậu hoà hợp với nhau tạo nên mạc cùng – trực tràng. Đường rạch qua mạc này hoàn thành công đoạn giải phóng mặt sau trực tràng. Phẫu tích mặt trước bắt đầu bằng một đường rạch nhỏ ở ngay phía sau vị trí nếp lật của phúc mạc tạng, mở ra bình diện vô mạch giữa trực tràng và âm đạo hay trực tràng – bàng quang. Phẫu tích thận trọng từng bước là cần thiết để tránh làm tổn thương lớp cơ mỏng của thành âm đạo khi bóc tách nó khỏi trực tràng.

Trong hầu hết trường hợp, phẫu tích nên giới hạn ở lá riêng của MRF mà không cắt qua mạc Denonvillier, nhằm giảm thiểu tác động đến chức năng tiểu tiện, tình dục sau mổ và bảo toàn kết quả về ung thư học. Mặc dù vậy, với các khối u lan rộng về trước, diện phẫu tích mặt trước sâu hơn tới mạc Denovillier cần được xem xét. Sau khi hoàn thành các bước phẫu tích kể trên, túi bệnh phẩm bao gồm ống trực tràng với khối u và toàn bộ tổ chức mạc treo được bao bọc trong MRF nguyên vẹn đã sẵn sàng để được cắt rời. Một động tác thăm khám trực tràng qua hậu môn bằng tay có thể kết hợp nội soi trực tràng trong mổ được khuyến cáo thực hiện, đảm bảo phẫu tích đã đi hết giới hạn dưới của khối u và đảm bảo diện cắt phù hợp. Đầu dưới túi bệnh phẩm được cắt ngang mức thích hợp, tại đây, mạc treo trực tràng hầu như không còn hiện diện, chỉ còn lại ống cơ thành trực tràng. Sau khi lấy bỏ khối bệnh phẩm, lưu thông tiêu hoá được phục hồi với miệng nối đại – trực tràng tận – tận hay tận – bên (Với túi trữ phân nhỏ) hay túi đại tràng chữ J (J-pouch) theo lựa chọn của phẫu thuật viên. Ở bệnh nhân nữ, trực tràng nên được thận trọng kéo ra xa khỏi âm đạo trước khi thực hiện cắt nối nhằm tránh các thương tổn thành sau âm đạo. 

Phía sau TME

Mặc dù đến nay TME vẫn là chuẩn vàng của phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng, gần đây, những kỹ thuật mới tiếp tục được ứng dụng với hy vọng cải thiện hơn nữa kết quả về ung thư học. Y văn cho thấy, vấn đề rõ rệt nhất có thể cải thiện nằm ở đoạn trực tràng thấp, vị trí đặt ra nhiều trở ngại cho các thao tác phẫu tích, do đó, đi cùng với nguy cơ cao nhất không đạt được diện cắt vòng quanh “hoàn hảo” (Complete circumferential resection margin). Chất lượng của phẫu thuật TME và bệnh phậm được quyết định chủ yếu ở mức độ thuận lợi khi đi sâu xuống phần thấp của chậu hông. Ở nam giới, đoạn giữa chậu hông thường là nơi hẹp nhất của khung xương, tạo nên phẫu trường dạng đồng hồ cát. Một số thông số đo đạc khung xương chậu hông gợi mở một ấn tượng ban đầu về khả năng tiếp cận đến sàn chậu. Bên cạnh đó, nhiều yếu tố khác góp phần thu hẹp đáng kể không gian phẫu thuật như kích thước khối u, thể tích mạc treo trực tràng hay cả kích thước tuyến tiền liệt của người bệnh. Một số yếu tố giúp dự báo khó khăn khi phẫu tích vùng thấp chậu hông như chỉ số khối cơ thể (BMI) cao, khoảng thời gian sau xạ trị đến phẫu thuật, hình thái phát triển về phía trước của khối u, và khoảng cách giữa cực dưới u đến góc hậu môn trực tràng. Khi tất cả các yếu tố kể trên hiện diện, mục tiêu phẫu tích tối ưu sẽ gặp những thách thức, đòi hỏi trình độ và kỹ năng của phẫu thuật viên.

So với kỹ thuật mổ mở truyền thống, phẫu thuật nội soi đạt được các kết quả ngắn hạn tốt hơn trong khi tương đương về khía cạnh ung thư học, đặc biệt với những phẫu thuật viên được đào tạo tốt. Những kết quả đối lập của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh cách tiếp cận nội soi và mổ mở trong phẫu thuật ung thư trực tràng chưa cho phép khuyến nghị lựa chọn nào nên được ưu tiên. Về phương diện kỹ thuật, phẫu thuật nội soi có thể gặp một số trở ngại liên quan đến giới hạn cử động khớp của các dụng cụ và máy cắt nối. Giới hạn này thể hiện rõ hơn sự khác biệt khi thực hiện phẫu tích bằng các động tác kéo đối kháng, phẫu thuật nội soi thường đòi hỏi tác động vào khu vực khối u và mạc treo trực tràng nhiều lần hơn và nguy cơ làm khoét thủng vào túi bệnh phẩm ở ngang mức đoạn xa của trực tràng, điều này đòi hỏi nhiều kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong các trường hợp khó. Tương tự như vậy, khi bình diện phẫu tích phía trước đi xuống dưới mức hai túi tinh sẽ trở nên khó quan sát nếu camera được đặt qua trocar ở rốn như cách thiết lập thông thường. Tỷ lệ chuyển đổi nội soi sang mổ mở xấp xỉ 10% phản ảnh phần nào những khó khăn của phẫu thuật TME qua nội soi.

Những năm gần đây, phẫu thuật rô bốt và chiến lược tiếp cận qua đường hậu môn đã được phát triển nhằm vượt qua những giới hạn của phẫu thuật nội soi kinh điển trong ung thư trực tràng. Trên lý thuyết, hệ thống rô bốt ưu việt hơn nền tảng nội soi kinh điển với sự linh hoạt của camera và dụng cụ được điều khiển bởi phẫu thuật viên thông qua các cánh tay rô bốt, cho phép có được tầm quan sát tốt và khả năng thao tác thuận lợi hơn, đặc biệt ở vùng thấp của chậu hông, trên cơ sở đó cải thiện chất lượng phẫu tích. Khó khăn trong thao tác với máy cắt vẫn còn là một vấn đề, trong khi cánh tay rô bốt cho phép đạt được góc cắt tối đa dưới 55 độ thì việc thực hiện diện cắt ngang vuông góc ở đầu xa trực tràng bằng stapler vẫn gặp nhiều trở ngại trong một phẫu trường chật hẹp. Bên cạnh đó, với phẫu thuật rô bốt, vấn đề về kinh phí đầu tư trang thiết bị cũng như chi phí cho mỗi ca mổ luôn là một chủ đề cần thảo luận, cùng với đó là nhược điểm liên quan đến thời gian ca mổ có thể kéo dài, một thời lượng quan trọng dành cho thiết lập vị trí các cánh tay rô bốt. Trong tương lai, sự ra đời của nhiều hệ thống rô bốt khác nhau được mong chờ sẽ làm giảm chi phí của phẫu thuật rô bốt và qua đó có thể cạnh tranh với phẫu thuật nội soi kinh điển.

TME qua đường hậu môn (taTME – Trananal TME) là thể thức ngày càng trở nên quen thuộc trong điều trị ung thư trực tràng đoạn trung bình và thấp. Điểm khác biệt quan trọng so với các kỹ thuật đơn thuần qua đường bụng là quá trình phẫu tích đoạn xa trực tràng và mạc treo trực tràng, phần khó nhất của TME, được thao tác qua đường hậu môn. Những thế mạnh chính của taTME giúp phẫu thuật viên có thể quan sát tốt hơn bình diện phẫu tích mặt trước đoạn xa trực tràng, đánh giá chính xác hơn diện cắt dưới, đảm bảo khoảng cách an toàn, thao tác ít tác động đến khối u và mạc treo trực tràng. TaTME thể hiện ưu thế rõ rệt nhất trong những trường hợp hội tụ nhiều yếu tố dự báo việc phẫu tích vùng chậu hông sẽ gặp nhiều khó khăn. Cuộc mổ bắt đầu với ê kíp tiếp cận qua đường bụng loại trừ tổn thương di căn trong ổ bụng và di động đại tràng góc lách. Tại tư thế Trendelenburg, ê kíp đường bụng tiếp tục tiến hành phẫu tích giải phóng đoạn trực tràng cao, trong khi đó ê kíp thứ hai có thể bắt đầu thì hậu môn đồng thời. Sau khi đặt dụng cụ khung mở rộng trình bày phẫu trường qua hậu môn, một đường khâu túi được thực hiện ở ngang mức được lựa chọn đảm bảo khoảng cách đến cực dưới khối u. Mũi khâu túi đủ kín, lòng trực tràng được chuẩn bị sạch và thực hiện phẫu tích bóc tách trọn vẹn thành trực tràng là những bước cực kỳ quan trọng trước khi mở rộng phẫu tích quanh mạc treo trực tràng theo chiều vòng cung, tiến dần đến bình diện phẫu tích cũng đang được mở rộng xuống dưới của ê kíp đường bụng và toàn bộ túi bệnh phẩm được giải phóng hoàn toàn.

Tổng kết

Tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng, đến nay, là kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng – TME. Tuy nhiên, vẫn còn đó những vấn đề cần được cải thiện, đặc biệt trong những tình huống không gian phẫu thuật giới hạn và khối u tiến triển. Trong lúc những tranh luận còn tiếp diễn về tính an toàn trên khía cạnh ung thư học của các cách thức TME tiếp cận qua đường bụng và phẫu thuật rô bốt với chi phí cao, TME qua đường hậu môn có thể trở thành một lựa chọn lý tưởng cho những trường hợp có nhiều yếu tố dự báo khó khăn trong phẫu tích vùng chậu hông.

Biên soạn: BSNT. Trần Trung Bách