Kỹ năng LS | Thăm khám lâm sàng tuyến vú

Các tình huống lâm sàng đòi hỏi thăm khám tuyến vú:

  1. Người bệnh đến khám với các triệu chứng tại vú: Khối u vú, chảy dịch đầu núm vú, sưng đau tuyến vú, thay đổi bất thường da vùng vú (Co kéo, loét)…
  2. Người bệnh, đặc biệt một người phụ nữ, đến với bệnh cảnh tổn thương thứ phát gợi ý nguồn gốc từ vú: Hạch nách, hạch thượng đòn, di căn xương…

Thăm khám lâm sàng tuyến vú trải qua các bước:

  1. Chuẩn bị
  2. Quan sát
  3. Thăm khám tuyến vú bằng tay
  4. Thăm khám hạch vùng
  5. Kết thúc thăm khám

1. CHUẨN BỊ THĂM KHÁM VÚ

– Bác sĩ lâm sàng tự giới thiệu, giải thích ngắn gọn mục đích và các bước thăm khám. Lưu ý sử dụng các từ ngữ thông dụng, dễ hiểu, nhẹ nhàng, xây dựng thiện cảm với người bệnh.

– Giới thiệu sự có mặt của một đồng nghiệp nữ giới khác ở trong buồng khám với vai trò hỗ trợ và chứng kiến quá trình thăm khám.

– Đảm bảo người bệnh hiểu rõ, đầy đủ các thông tin trên.

– Làm sạch tay với dung dịch sát khuẩn.

– Dành không gian riêng tư cho người bệnh có thể cởi áo, hướng dẫn bộc lộ vùng tuyến vú hai bên. Nếu người bệnh tự sờ thấy khối u vú, hãy ghi nhận thông tin về vị trí tổn thương, điều này rất hữu ích cho các bước thăm khám tiếp theo. Lưu ý mức độ lực sử dụng trong các động tác thăm khám nếu người bệnh có biểu hiện đau tuyến vú.

2. QUAN SÁT

Khi người bệnh ngồi vững vàng trên mép giường khám, yêu cầu người bệnh buông thõng hai tay trên đùi để thả lỏng các cơ ngực.

Quan sát tỷ mỉ tuyến vú, tìm kiếm các dấu hiệu:

– Sẹo mổ cũ: Liên quan đến các can thiệp phẫu thuật tuyến vú trước đó

Mất cân đối vú 2 bên: So sánh hình thái, kích thước tương đối vú hai bên giúp bác sĩ lâm sàng phát hiện nhanh chóng sự bất thường của tuyến vú. Tuy nhiên, cần lưu ý sự khác biệt nhỏ giữa tuyến vú bên tay thuận và bên còn lại có thể gặp ở đa số phụ nữ.

Khối sưng vùng vú: Định hướng cho các bước thăm khám tiếp theo.

Hình thái bất thường của núm vú: Co kéo, tụt núm vú, chảy dịch đầu núm vú.

Những biến đổi trên da vùng vú: Tróc vảy, ban đỏ, rút lõm bề mặt da hay tổn thương “sần da cam”.

Núm vú bất thường
– Tụt núm vú: Có thể gặp với một tần suất đáng kể ở những phụ nữ bình thường (Bẩm sinh hoặc liên quân đến việc giảm cân). Tuy nhiên, trước một dấu hiệu tụt núm vú mới xuất hiện gần đây, không có lý do thỏa đáng, những nguyên nhân bệnh lý cần được nghĩ đến: Ung thư vú, áp xe vú, giãn ống tuyến vú và viêm tuyến vú.
– Chảy dịch núm vú: Nguyên nhân thường lành tính trong đa số trường hợp (Mang thai, đang cho con bú). Dù vậy, không thể bỏ qua các nguyên nhân quan trọng khác gồm có viêm tuyến vú hay ung thư vú (Hiếm gặp).

Những thay đổi trên da liên quan đến bệnh lý tuyến vú
Tróc vảy tại núm vú/quầng vú kết hợp ban đỏ và ngứa là biểu hiện đặc trưng của bệnh lý Paget của vú (Xem hình minh họa). Paget vú thường đi kèm với tổn thương ung thư biểu mô (Tại chỗ hay xâm nhập) tiềm ẩn tại tuyến vú.
Ban đỏ tại vùng vú có thể do nhiều nguyên nhân đa dạng, từ viêm (Viêm hoặc áp xe vú), chấn thương (Hoại tử mỡ) đến ung thư vú.
Rút lõm da vùng vú gợi ý sự xâm lấn các dây chằng treo tuyến vú bởi một khối u ác tính gây co kéo các dây chằng này, hình thành các vị trí rút lõm trên bề mặt da.
“Sần da cam” (Vùng da vú dày, căng mọng cùng với các điểm rút lõm nhỏ lấm tấm như hình ảnh vỏ quả cam) hình thành do phù bạch huyết dưới da vùng vú. Các điểm rút lõm nhỏ chính là vị trí các lỗ chân lông và tuyến mồ hôi. Hình ảnh “Sần da cam” xuất hiện điển hình trong bệnh cảnh ung thư vú thể viêm.

Hình ảnh Sần da cam

Lặp tại việc quan sát sau khi yêu cầu người bệnh thực hiện các động tác:

Chống hai tay vào hai bên hông và ấn mạnh (Động tác co các cơ ngực): Nếu khối u có thể nhìn thấy, chú ý quan sát di động của khối u có theo trạng thái co – giãn của cơ ngực hay không, gợi ý sự xâm lấn của khối u vào cơ ngực. Các vị trí rút lõm bề mặt da trở nên rõ nét hơn khi cơ ngực co cũng có giá trị gợi ý khối u xâm lấn mô liên kết xung quanh (Dây chằng treo tuyến vú) và cả cơ ngực.

Hai tay đặt trên đầu, đổ người về phía trước: Tư thế này bộc lộ rõ hơn các dấu hiệu mất cân xứng hai vú, rút lõm bề mặt da, giúp tăng khả năng phát hiện.

3. THĂM KHÁM BẰNG TAY

Đầu giường thăm khám được đặt ở góc 45 độ, người bệnh nằm ngửa.

Bắt đầu thăm khám bên vú không triệu chứng trước (Bên lành) và lặp lại các động tác tương tự cho bên còn lại. Người bệnh lần lượt đưa tay từng bên lên trên đầu để bộc lộ toàn bộ vùng vú được thăm khám.

Điểm quan trọng trong bước này là thăm khám một cách hệ thống, tuần tự từng khu vực, tránh bỏ sót. Một trong những kỹ thuật sau có thể được áp dụng với hiệu quả tương đương:
– Tuần tự theo chiều kim đồng hồ
– Tuần tự theo hình zic-zắc
– Tuần tự từng góc 1/4

Sử dụng mặt gan tay của 3 ngón giữa để thăm khám, ép tuyến vú vào bề mặt thành ngực, giúp cảm nhận, phát hiện tổn thương khối trong tuyến vú. Ghi nhận các đặc điểm:
– Vị trí: U nằm ở 1/4 nào, khoảng cách đến núm vú
– Kích thước
– Bờ, ranh giới
– Mật độ: Mềm, chắc, cứng, đàn hồi
– Khả năng di động: Với da bao phủ, với cơ ngực – thành ngực
– Thay đổi hình dạng: Cố định hai bên khối u với hai ngòn tay, đặt 1 áp lực lên khối u bằng 1 ngón tay khác, nếu khối u chứa dịch (Dạng nang), bạn có thể cảm thấy khối u thay đổi hình dạng theo hướng đẩy xa hai ngón tay đang cố định u (Hình minh hoạ).
– Vùng da bao phủ khối u: Ban đỏ, loét, nốt vệ tinh, tróc vảy, rút lõm

Thăm khám phức hợp quầng vú – núm vú
Sử dụng mặt gan tay của 3 ngón giữa, ép dần từ rìa quầng vú đến núm vú để phát hiện dấu hiệu chảy dịch núm vú. Nếu người bệnh có triệu chứng chảy dịch núm vú trong bệnh sử, thăm khám với động tác ép đầu núm vú bằng ngón trỏ và ngón cái (Lưu ý cần thông báo và được sự đồng ý của người bệnh trước khi thực hiện) và kiểm tra tính chất dịch chảy ra:
– Màu sắc: Máu, xanh hay vàng
– Mật độ: Loãng hay đặc
– Số lượng

Chảy dịch núm vú
– Dịch sữa: Thông thường trong khi mang thai hoặc trong thời gian cho con bú (Chảy dịch cả hai bên). Tình trạng tiết sữa không liên quan đến thai kỳ có thể do tăng tiết prolactin từ khối u tuyến yên.
– Dịch mủ: Vàng đặc, xanh hay nâu với mùi khó chịu. Nguyên nhân thường do viêm tuyến vú và áp xe trung tâm tuyến vú.
– Dịch loãng, có máu: Chẩn đoán phân biệt cần đặt ra hàng đầu là ung thư biểu mô thể ống tại chỗ.

4. THĂM KHÁM HẠCH VÙNG

– Tư thế thăm khám: Người bệnh nằm ngửa trên giường khám, đầu cao 45 độ hoặc ở tư thế ngồi thẳng

– Lưu ý khi thực hiện các động tác thăm khám tiếp theo nếu người bệnh có triệu chứng đau tại vùng vai gây hạn chế cử động khớp vai

– Bắt đầu với bước quan sát hố nách phát hiện các vết sẹo mổ, khối sưng hay thay đổi da vùng nách

– Khi thăm khám nách phải, đỡ cẳng tay phải của người bệnh với tay phải của bạn, hướng dẫn người bệnh thả lỏng, đảm bảo các cơ vùng nách mềm mại, thăm khám sẽ thuận lợi hơn. Động tác thăm khám tiếp theo được thực hiện bằng tay trái. Hoán đổi bên với nguyên tắc tương tự khi thăm khám nách trái.

– Thăm khám hạch vùng nách cần bao gồm các dưới nhóm: hạch cơ ngực lớn (Nhóm trước), thành trong hố nách (Nhóm trong), dưới vai (Nhóm sau), ống cánh tay (Nhóm ngoài) và đỉnh hố nách. Trình tự thăm khám có thể được thực hiện như sau:

+ Với lòng bàn tay hướng về phía người khám, thăm khám bằng đầu và mặt gan tay 3 ngón giữa thành trước hố nách (Bờ ngoài cơ ngực lớn)

+ Xoay lòng bàn tay vào tiếp tục thăm khám đỉnh hố nách và thành trong hố nách (Thành ngực)

+ Tiếp tục xoay bàn tay thăm khám thành sau hố nách (Bờ ngoài cơ lưng rộng)

+ Thăm khám mặt trong cánh tay, tương ứng chuỗi hạch ống cánh tay, thành ngoài hố nách.

– Lặp lại trình tự thăm khám với vùng nách bên còn lại.

Tư thế thăm khám hạch nách

– Thăm khám các nhóm hạch vùng còn lại: Hạch cổ – thượng đòn – hạ đòn:

5. KẾT THÚC THĂM KHÁM

– Thông báo cho người bệnh rằng quá trình thăm khám tuyến vú đã kết thúc, cảm ơn và để lại cho họ khoảng không gian riêng tư để mặc lại trang phục.

– Làm sạch tay với dung dịch sát khuẩn

– Ghi nhận kết quả thăm khám

Nguồn: https://geekymedics.com/

Về Trần Trung Bách

Bác sĩ nội trú. Bộ môn Ung thư - Đại học Y Hà Nội - Khoa xạ trị tổng hợp, Bệnh viện K Tân Triều

Xem thêm

Tổng quan Liệu pháp miễn dịch | Phần 2

Tổng quan về liệu pháp miễn dịch dành cho các bác sĩ lâm sàng.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *