UNG THƯ HỌC
Bản dịch này của UngThuHoc.vn dựa trên bài viết của GS Lyudmila Bazhenova, Trưởng Đơn vị ung thư phổi, Khoa Y, Đại học California, Sandiego (Mỹ) đăng trên trang Clinical Care Option ngày 28/4/2020. Bạn đọc có thể tìm đọc bản gốc tại đây.
Di căn hệ thần kinh trung ương (TKTW) ở các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) có hoặc không các đột biến gen phù hợp với các liệu pháp nhắm trúng đích vẫn luôn đặt ra thách thức cho các bác sĩ lâm sàng.
Nhìn chung, tổn thương thứ phát tại TKTW gặp phổ biến hơn ở nhóm có đột biến khi có khoảng 28 – 65% trường hợp có đột biến EGFR và 34% trường hợp sai lệch ALK được phát hiện di căn não – màng não tại thời điểm chẩn đoán.
Thậm chí, những người bệnh chưa có tổn thương TKTW tại thời điểm ban đầu, cùng với thời gian sống thêm được kéo dài nhờ hiệu quả của các liệu pháp nhắm trúng đích, cũng sẽ phải đối diện với nguy cơ cao bệnh tiến triển di căn não hoặc có đến 5% trường hợp sẽ xuất hiện di căn màng não.
Những yếu tố nào chúng ta cần xem xét khi quyết định điều trị cho một bệnh nhân UTPKTBN di căn não – màng não?
Di căn não – màng não tại thời điểm chẩn đoán:
3 câu hỏi quan trọng tôi sẽ tự đặt ra trước mỗi trường hợp UTPKTBN được chẩn đoán mới cùng với tổn thương thứ phát tại não – màng não:
- Người bệnh đang có các triệu chứng nào gây ra do tổn thương di căn não – màng não? Mức độ trầm trọng như thế nào? Có cần thiết phải xử trí sớm hay có thể trì hoãn?
- Vị trí của tổn thương di căn trong hệ TKTW? Các liệu pháp điều trị đích mới, dù có khả năng vượt hàng rào máu-não vào nhu mô não tốt hơn, cũng cần có một thời gian nhất định để phát huy tác dụng. Khi ở các cấu trúc quan trọng của TKTW như thân não, việc tổn thương di căn tiến triển tăng kích thước, dù chỉ một vài mm, cũng có thể gây ra các triệu chứng nguy kịch cho người bệnh. Chính vì vậy, ý kiến của chuyên gia chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thần kinh và xạ trị là cực kỳ quan trọng để quyết định có hay không thể trì hoãn các điều trị tại chỗ hướng đến tổn thương di căn não – màng não.
- Người bệnh có thể là ứng viên phù hợp cho các phương án điều trị ít tác dụng phụ và bảo toàn chất lượng sống tốt nhất như các liệu pháp toàn thân có tác dụng tại TKTW, xạ phẫu thay vì xạ trị toàn não?
Đến nay, các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng chưa cho phép xác định trình tự tối ưu của xạ trị não và các thuốc ức chế Tyrosine Kinase (TKIs) trong điều trị UTPKTBN di căn não, có đột biến gen nhạy cảm thuốc.
Mặc dù, hiện chúng ta đã có nhiều loại thuốc mới có thể phát huy tác dụng tốt tại tổ chức TKTW, các tổn thương di căn cũng cần thời gian để đạt được đáp ứng và co nhỏ. Tỷ lệ đáp ứng (ORR) và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn (CR) tại tổn thương đích nội sọ với osimertinib bước đầu tương ứng là 77% và 18%. Các kết quả này lần lượt là 55 và 20% với entrectinib (Các trường hợp có biến đổi ROS1); 81% và 38% với alectinib bước 1 (Các trường hợp có biến đổi ALK); 78% và 11% với brigatinib bước 1 (Biến đổi ALK).
Trước một trường hợp UTPKTBN di căn não, liệu chúng ta có thể khởi đầu với một TKIs có khả năng “ngấm tốt” (“Penetration”) vào nhu mô não, và xạ trị, khi đó, chỉ dành cho các trường hợp thất bại với TKIs và tổn thương thứ phát tại não tiến triển? Hay xạ trị cần được ưu tiên thực hiện trước hoặc đồng thời cùng các liệu pháp toàn thân?
Một số phân tích hồi cứu cho thấy xạ trị dẫn đầu kết hợp TKIs sau đó mang lại kết quả điều trị tốt hơn. Tuy nhiên, những nghiên cứu này được thực hiện trong kỷ nguyên của các TKIs thế hệ cũ với khả năng ngấm vào hệ TKTW kém hơn, bên cạnh những hạn chế khi không có phân nhóm ngẫu nhiên.
Thử nghiệm OUTRUN, pha II, đang diễn ra tại Úc và Singapore nhằm so sánh thời gian sống thêm không tiến triển (PFS) với các tổn thương nội sọ ở các bệnh nhân UTPKTBN có đột biến EGFR được phân nhóm ngẫu nhiên nhận điều trị Osimertinib đơn thuần hay kết hợp xạ phẫu. Kết quả của nghiên cứu này có thể gợi mở lời giải cho những câu hỏi trên.
Kinh nghiệm thực hành lâm sàng của tác giả:
– Những bệnh nhân với bệnh cảnh triệu chứng thần kinh rầm rộ (Ví dụ: Liệt khu trú, thất ngôn…), và/hoặc tổn thương di căn não lớn, phù não rộng xung quanh, cần được xem xét khởi đầu với các điều trị tại chỗ.
– Những bệnh nhân không triệu chứng hoặc triệu chứng tối thiểu, di căn não được phát hiện qua MRI thường quy đánh giá giai đoạn bệnh, có thể khởi đầu với liệu pháp toàn thân (Thuốc có khả năng vượt qua hàng rào máu – não).
– Với các tổn thương di căn tại các vị trí “nguy hiểm” như thân não, tiểu não, tác giả có xu hướng lựa chọn xạ trị ở bước đầu.
– Quyết định trì hoãn các can thiệp tại chỗ (Phẫu thuật, xạ trị) cần có ý kiến của phẫu thuật viên thần kinh, bác sĩ xạ trị và nhà hoá trị có tính đến khả năng phát huy tác dụng tại nhu mô não của các lựa chọn cho liệu pháp toàn thân.
Một việc quan trọng liên quan đến theo dõi và đánh giá đáp ứng ở những bệnh nhân được lựa chọn khởi đầu với các TKIs: MRI não cần được thực hiện đúng thời điểm, đảm bảo không chậm trễ khi các tổn thương não không đáp ứng và tiến triển.
Trong thực hành lâm sàng của mình, tôi thường chỉ định MRI sau khi bắt đầu điều trị 6-8 tuần và lặp lại sau mỗi 3 tháng, cùng với việc tầm soát các triệu chứng gợi ý tổn thương não tiến triển trong mỗi lần thăm khám định kỳ. Nếu tổn thương di căn não có đáp ứng, người bệnh sẽ tiếp tục với điều trị toàn thân. Nếu tổn thương không thay đổi, xạ trị sẽ được bổ sung thêm. Tuy nhiên, trong khi các dự liệu bằng chứng cần thiết vẫn chưa đầy đủ, quyết định điều trị sẽ được thảo luận trong hội chẩn tiểu quan, với sự có mặt của bác sĩ xạ trị.
Bệnh cảnh tái phát – tiến triển di căn hệ TKTW
Những bệnh nhân chưa di căn não tại thời điểm chẩn đoán cũng như các trường hợp di căn não đã đạt được đáp ứng với điều trị, đều có nguy cơ xuất hiện tổn thương di căn não tại thời điểm bệnh tái phát/tiến triển.
Trước bệnh cảnh tái phát hay tiến triển di căn não, tôi vẫn sẽ xem xét các yếu tố kể trên khi cân nhắc hướng xử trí cho người bệnh. Bên cạnh đó, một cơ sở quan trọng khác không thể bỏ qua, đó là kết quả đánh giá mức độ đáp ứng tại các vị trí tổn thương toàn thân khác.
Nếu bệnh chỉ tiến triển/tái phát đơn độc tại não, các tổn thương đích toàn thân đáp ứng tốt, tác giả lựa chọn kết hợp xạ trị (Xạ trị toàn não hoặc xạ phẫu tuỳ theo đặc điểm, số lượng ổ tổn thương) và duy trì liệu pháp toàn thân hiện tại.
Nếu bệnh tiến triển/tái phát cả tại não và toàn thân, liệu pháp toàn thân hiện tại được thay đổi, các lựa chọn ứng cử viên sẽ được xem xét khả năng vượt hàng rào máu – não và phát huy hiệu quả tại nhu mô não.
Bệnh cảnh di căn màng não (Leptomeningeal carcinomatosis)
Chúng ta, hiện nay, còn thiếu dữ liệu bằng chứng về hiệu quả của các phương pháp điều trị với các tổn thương di căn màng não của UTPKTBN. Đa phần các nghiên cứu tập trung đánh giá khả năng khuyếch tán của thuốc vào nhu mô não, trong khi đó, nồng độ thuốc đạt được trong dịch não tuỷ chưa được tìm hiểu đầy đủ.
Mặc dù vậy, chúng ta cũng đã có 1 thử nghiệm lâm sàng pha I, tiến cứu, cho thấy tín hiệu khả quan. Trong thử nghiệm BLOOM, các bệnh nhân UTPKTBN có EGFR đột biến, di căn màng não, cải thiện triệu chứng với osimertinib 160mg. Thêm vào đó, một phân tích hồi cứu dữ liệu nghiên cứu AURA cũng cho thấy lợi ích tương tự với mức liều 80mg của osimertinib.
Tác giả đề nghị chỉ định liệu pháp nhắm trúng đích có khả năng ngấm vào nhu mô não cho các bệnh nhân UTPKTBN di căn màng não. Hoá chất nội tuỷ (Ví dụ: Methotrexate) được xem là một lựa chọn thay thế “bất đắc dĩ”.
