UNG THƯ HỌC
Nội dung cập nhật tập trung chủ yếu giải quyết các câu hỏi lâm sàng sau:
1. Hướng dẫn chỉ định xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt tuyến vú cho những trường hợp ung thư vú T1-2, có 1-3 hạch di căn trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
2. Hướng dẫn chỉ định xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt tuyến vú cho những trường hợp ung thư vú đã trải qua điều trị tân bổ trợ.
3. Hướng dẫn thực hành xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt tuyến vú, đặc biệt về quyết định thể tích xạ trị các chặng hạch vùng.
Câu hỏi lâm sàng 1: Chỉ định xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt tuyến vú có cần thiết cho những trường hợp ung thư vú T1-2 có 1-3 hạch di căn trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ?
Các chuyên gia đồng thuận với các dữ liệu bằng chứng hiện tại cho thấy xạ trị bổ trợ sau mổ cắt tuyến vú giúp giảm nguy cơ xuất hiện các tổn thương tái phát tại thành ngực và các vị trí hạch vùng, cũng như tái phát di căn xa (Loại khuyến cáo: Dựa trên thực chứng; Chất lượng bằng chứng: Cao; Mức độ khuyến cáo: Mạnh).
Tuy nhiên, ở một số dưới nhóm bệnh nhân với nguy cơ thấp tái phát tại chỗ – tại vùng, những lợi ích trên có thể không tương xứng với nguy cơ gánh chịu những tác dụng phụ của xạ trị bổ trợ (Loại khuyến cáo: Dựa trên thực chứng; Chất lượng bằng chứng: Trung bình; Mức độ khuyến cáo: Mạnh).
Bác sĩ lâm sàng quyết định thực hiện hay không xạ trị bổ trợ cho một trường hợp cụ thể sau khi xem xét một cách toàn diện các yếu tố có ý nghĩa dự báo khả năng tái phát ung thư vú tại chỗ – tại vùng thấp, hay nói cách khác, các yếu tố cho thấy xạ trị bổ trợ được dự báo có nhiều nguy cơ độc tính cho người bệnh hơn so với lợi ích có thể mang lại (Giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú). Các yếu tố chính bao gồm:
– Đặc điểm người bệnh: Tuổi trên 40-45, kỳ vọng sống thêm hạn chế bởi tuổi cao hay những bệnh lý kết hợp, các tình trạng hiện tại có thể làm tăng nguy cơ độc tính của xạ trị.
– Các kết quả phân tích về giải phẫu bệnh cho thấy khối u có nguy cơ tái phát tại chỗ – tại vùng thấp: Khối u T1, không có hình ảnh xâm nhập mạch máu – bạch mạch trên vi thể, di căn duy nhất 1 hạch, tổn thương di căn hạch nhỏ, đáp ứng tốt với điều trị tân bổ trợ.
– Đặc điểm sinh học của khối u cho phép dự báo kết quả điều trị tốt, đáp ứng với các liệu pháp toàn thân và tiên lượng sống thêm khả quan. Ví dụ: Độ mô học thấp, thụ thể nội tiết dương tính mạnh…
(Loại khuyến cáo: Đồng thuận các chuyên gia; Chất lượng bằng chứng: Trung bình; Mức độ khuyến cáo: Trung bình).
Câu hỏi lâm sàng 2: Chỉ định xạ trị bổ trợ sau mổ cắt tuyến vú có cần thiết cho những trường hợp ung thư vú T1-2, di căn hạch cửa và không vét hạch nách?
Với những trường hợp khối u T1-2, không có bằng chứng di căn hạch trên lâm sàng, chỉ định sinh thiết hạch cửa được lựa chọn khá phổ biến hiện nay trong phẫu thuật triệt căn ung thư vú, khi đó, thì vét hạch nách sẽ được bỏ qua nếu hạch cửa âm tính.
Xu hướng bỏ qua vét hạch nách cho cả những trường hợp di căn 1-2 hạch cửa đang là một đề tài tranh luận sôi nổi hiện nay. Lựa chọn này dựa chủ yếu trên cơ sở ngoại suy từ kết quả các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của xạ trị bổ trợ tại toàn bộ tuyến vú có/không có xạ trị vùng hạch nách ở các bệnh nhân ung thư vú được phẫu thuật bảo tồn trước đó.
(Loại khuyến cáo: Đồng thuận các chuyên gia; Chất lượng bằng chứng: Thấp; Mức độ khuyến cáo: Trung bình).
Câu hỏi lâm sàng 3: Chỉ định xạ trị bổ trợ sau mổ cắt tuyến vú có cần thiết cho những trường hợp ung thư vú giai đoạn lâm sàng I hoặc II đã trải qua điều trị tân bổ trợ?
Những bệnh nhân có tổn thương di căn hạch nách, còn tồn tại sau liệu trình điều trị trước mổ (Không đạt được đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học), nên nhận được xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt tuyến vú.
Những dữ liệu quan sát cho thấy nhóm bệnh nhân chưa có bằng chứng di căn hạch trên lâm sàng hoặc đạt được đáp ứng hoàn toàn tại hạch trên vi thể có nguy cơ thấp tái phát tại chỗ – tại vùng sau liệu trình điều trị tân bổ trợ và phẫu thuật. Hiện nay, khi chưa có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo chỉ định xạ trị bổ trợ đối với những trường hợp này, các chuyên gia ủng hộ việc thực hiện các thử nghiệm lâm sàng nhằm tìm kiếm câu trả lời cho vấn đề này.
(Loại khuyến cáo: Đồng thuận các chuyên gia; Chất lượng bằng chứng: Thấp; Mức độ khuyến cáo: Yếu).
Câu hỏi lâm sàng 4: Khi chỉ định xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt tuyến vú cho những trường hợp khối u T1-2, di căn 1-3 hạch nách, thể tích bia cho xạ trị hạch vùng có nên bao gồm nhóm vú trong và thượng đòn – đỉnh hố nách?
Các chuyên gia khuyến cáo thể tích xạ trị hạch vùng trong xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt tuyến vú những trường hợp khối u T1-2, có di căn 1-3 hạch nách, nên bao gồm nhóm vú trong, thượng đòn – đỉnh hố nách bên cạnh thể tích thành ngực/vú tạo hình.
Dù vậy, để có thể chỉ định thể tích xạ trị tối ưu cho những trường hợp cụ thể (Thành ngực/vú tạo hình đơn thuần hay thành ngực/vú tạo hình + một vài/tất cả các nhóm hạch vùng), các dữ liệu bằng chứng cho đến nay vẫn chưa đầy đủ và còn đòi hỏi thêm những nghiên cứu mới.
