Điều trị bệnh ung thư giai đoạn cuối

Các triệu chứng thường gặp và kiểm soát chúng ở các bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối:

1. Buồn nôn và nôn

Xử trí:

• Chung:

■ Kiểm tra nồng độ creatinine, digoxin và canxi

■ Xem xét dừng thuốc kích thích dạ dày, ví dụ thuốc kháng sinh, corticosteroid, thuốc không steroid chống viêm (NSAIDs)

■ Nguyên nhân khác, ví dụ bisphosphonates trong bệnh tăng canxi huyết

■ Có thể cần phải bắt đầu với đường dưới da và chuyển sang đường uống càng sớm càng tốt

■ Đặt đường truyền tĩnh mạch (IV) .

■ Tuyến đường trực tràng là về hiệu…

■ Duy trì nước (đường dưới da là một lựa chọn tốt so với đường tĩnh mạch)

Thuốc chống nôn

Cơ chế nôn

Khi các receptor bị kích thích, tín hiệu sẽ được truyền đến trung tâm nôn (nằm ở thân não, nhưng phải qua hàng rào máu – não) –> Tăng trương lực dạ dày, co cơ ngực và bụng => nôn

2. Táo bón

2.1. Nguyên nhân

• Liên quan đến ung thư / bất động:

■ Không hoạt động

■ Thiếu tập thể dục

■ Chế độ ăn uống ít chất xơ

■ Giảm lượng hoa quả ăn vào

■ Sốt

■ Suy kiệt

■ Nhịn đi ngoài

• Nguyên nhân do thuốc:

■ Morphine

■ NSAIDs

■ Thuốc kháng 5-HT3, ví dụ ondansetron

■ Vincristin: liệt ruột

2.2. Xử trí:

• Chung:

■ Tăng lượng nước vào

■ Tăng lượng trái cây ăn vào

■ Tăng vận động nếu bệnh nhân có thể

■ Nhà vệ sinh thuận tiện, sạch sẽ

• Đặc biệt:

■ Thay đổi thuốc hoặc dừng nếu có thể

■ Thuốc nhuận tràng: tăng nhu động ruột

■ Dùng thuốc đặt hậu môn nếu cần thiết

■ Feacal impaction

2.3. Thuốc chống táo bón

Xử trí:

• Dùng kháng sinh thích hợp
• Thuốc giảm nhu động ruột: loperamide
• Tăng lượng nước vào bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch là cần thiết

(uống thêm 1 lít nước mỗi ngày, không truyền tĩnh mạch nếu không thực sự cần)

3. Tắc ruột

Tắc ruột là tình trạng phổ biến. Đây là biến chứng nặng của ung thư ổ bụng – tiểu khung, đặc biệt hay gặp ở những bệnh nhân đã từng phẫu thuật hoặc tia xạ.

Cần hiểu rõ sinh lý bệnh trước khi đưa ra quyết định:

• Táo bón: cần loại trừ tắc ruột sau mỗi lần thăm trực tràng:

■ Nếu trực tràng đầy phân : điều trị như một táo bón

■ trực tràng rỗng: cần đề phòng tắc ruột

• Phẫu thuật là phương pháp duy nhất để giải quyết tình trạng tắc nghẽn ở bệnh nhân có khả năng sống được từ vài tuần đến vài tháng.
• Thía độ xử trí tùy thuộc vào thời gian, khả năng thực hiện, tuổi và mức độ giảm albumin.
• Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: tắc ruột ở bệnh nhân xạ trị, ung thư carcinoma/sarcom và kèm theo cổ trướng.

Xử trí:

+ Đặc ống sonde dạ dày

+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

3.1. Bán tắc ruột:

• Khi một đoạn ruột bị tắc, nhưng dịch tiêu hóa vẫn có thể lưu thông qua chỗ tắc.
• Tiền sử: đau bụng, vẫn trung tiện và đại tiện được
• Khám lâm sàng: dấu hiệu tăng nhu động ruột

Xử trí 

Corticosteroid (tiêm tĩnh mạch): dexamethasone 4-8 mgmỗi 8 giờ trong 3-4 ngày

• Thuốc hỗ trợ nhu động ruột: metaclopramide 10 mg mỗi 8 giờ (để tăng nhu động ruột ở bệnh nhân không có nguy cơ thủng)
• Buscopan: 10 mg khi đau bụng nếu có chỉ định
• Ăn ít thức ăn lỏng

Sau vài ngày, tình trạng tắc ruột có thể không cải thiện và bệnh tiến triển thành tắc ruột hoàn toàn.

Với chứng táo bón nặng trong 5-7 ngày: dùng tay là cần thiết  —-> Làm mềm của phân với dầu lạc hoặc glycerine –> Dùng tay nhẹ nhàng —-> Dùng thuốc sổ phosphat (dùng thuốc sổ có xà phòng là không cần thiết do tác động mạnh và có thể gây tổn thương niêm mạc) —> Tiếp tục dùng thuốc nhuận tràng.

3.2. Tắc ruột hoàn toàn

• Không còn nhu động của dạ dày hoặc ruột
• Thường là dấu hiệu của giai đoạn cuối
• Tiền sử: bí trung đại tiện, đau bụng liên tục, các quai ruột giãn to
• Khám: Bụng to, đau nhẹ, bụng phình to, đau nhẹ, giảm nhu động ruột

Xử trí:

• Đánh giá mức độ đau theo bậc thang WHO:

■ Sử dụng morphin khi đau bụng bậc 3:

º Có thể gián tiếp làm giảm tình trạng chướng bụng, do đó giảm đau và giảm nôn

■ Sử dụng đường tĩnh mạch là tốt nhất, có thể truyền nhỏ giọt hoặc dùng bơm tiêm điện.

• Tiêm tĩnh mạch octreotide, somatostatin hoặc glycopyrolates để giảm bài tiết dịch dạ dày ruột
• Uống từng ngụm nước nhỏ nếu bệnh nhân khát.
• Truyền tĩnh mạch khoảng 1 lít dịch
• Bệnh nhân có thể được chăm sóc tại nhà trong giai đoạn cuối

4. Biếng ăn và hội chứng suy mòn

• Khi cân nặng giảm > 5% trong 6 tháng:

■ Thường giảm cân nhanh ở những bệnh nhân 1-2 tháng cuối

• Ở bệnh nhân phù, khối u lớn hoặc béo phì, teo cơ nhiều có thể không giảm cân

Áp dụng:

• Corticosteroid:

■ Để cải thiện sự ngon miệng, cảm giác hạnh phúc, thoải mái

■ Có hiệu quả đến tuần thứ 4

■ Liều: từ 4 đến 16 mg / ngày

■ Tác dụng phụ: phù, nhiễm nấm candida, teo cơ, mất ngủ, viêm dạ dày

• Progesterone:

■ Cải thiện sự ngon miệng và tăng cân ở bệnh nhân ung thư

■ Hiệu quả đến tuần như 2, nhưng tác dụng kéo dài hơn nếu phối hợp với steroid

■ Thích hợp với những bệnh nhân có tiên lượng sống dài hơn

■ Liều 160-800 mg

■ Tác dụng phụ: buồn nôn, phù, tăng nguy cơ huyết khối

• Prokinetics: metoclopramide 10mg hoặc Domperidone 10-20 mg (Ít tác dụng phụ lâu dài) t.i.d. nửa giờ trước bữa ăn
• Các thuốc khác:

■ NSAID: Dùng đơn độc có nhiều lợi ích, nhưng phối hợp với các thuốc khác sẽ mang lại nhiều hiệu quả hơn.

■ Thalidomide: là thuốc chống viêm, chống tạo mạch và kháng cytokin, đồng thời cũng được biết đến với tác dụng làm tăng cân và kích thích sự thèm ăn.

• Thuốc thử nghiệm: Ghrelin, olanzapine(kháng thể khagns interleukine 6), creatine, chất đối vận myostatin, ức chế tổng hợp glucose (metformin), ức chế chọn lọc androgen( ostarine).
• Dinh dưỡng ngoài ruột

+ Vai trò của của bệnh nhân đối với thu hẹp thời gian sống còn đang tranh cãi

+ hướng dẫn NCCN không tìm ra bằng chứng nào xác thực việc sử dụng thuốc<3 tháng ảnh hưởng tới sống thêm

+ hạ protein máu được thấy ở hầu hết bệnh nhân được điều trị các phương pháp chống ung thư, thậm chí những tác dụng phụ luên quan đến dinh dưỡng ngoài ruột sẽ ảnh hưởng xấu tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhận.

+ Sự lựa chọn nên được trao đổi với bệnh nhân và gia đình.

5. Ngất và suy nhược

Nguyên nhân

Nhiều yếu tố ảnh hưởng lẫn nhau và cộng hưởng gây ra mệt mỏi

• Các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp: tiêu mở, tiêu đạm, các yếu suy giảm khối u, khôi u xâm nhập trực tiếp não hoặc tuyến yên
• Các yêu tố chủ yếu: IL-1, IL-6, yếu tố hoại tử u (TNF)
• Các yếu tố liên quan: các vấn đề tâm lý, thiếu máu, suy kiệt, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, rối loạn nội tiết, hội chứng cận u

Điều trị

Biện pháp không dùng thuốc: tu vấn, vật lý trị liệu, trị liệu nghề nghiệp

• Các biện pháp dùng thuốc:

+ corticoid

+Megesterol acetate

+ các biện pháp khác như đã mô tả sử dụng cho suy kiệt

+ các thuốc kích thích tâm thần

Methylphenidate và modafanil được sử dụng rộng rãi để thúc đẩy cảm giác hưng phấn, giảm bớt mệt mỏi và phiện muộn

Methylphenidate còn được sử dụng để đảo ngược tác dụng gây ra mệt mỏi và buồn ngủ của opioid

• Các biện pháp đặc hiệu

+ điều trị thiếu máu

+ Tư vấn và sử dụng thuốc chống trầm cảm đối với các trương hợp trầm cảm nặng

+ Điều chỉnh rối loạn chuyển hóa như hạ Natri máu, tăng canxi máu, hạ Kali, thiếu oxy, mất nước.

6. Khó thở

Khi kỳ vọng sông thêm chỉ còn vài tuần hoặc vài tháng, bất kỳ các biện pháp chống ung thư nên phù hợp để làm giảm nhẹ các gắng nặng triệu chứng cho bệnh nhân. Ví dụ như khó thởi, các biện pháp nhằm làm giảm nhẹ gắng nặng bao gồm: chọc tháo dịch màng phổi, dẫn lưu dịch màng tim.

 Điều trị

• Khó thở khi gắng sức:

+ sử dụng thuốc giản phế quản đường uống hoặc hít và sử dụng corticoid liều thấp khi thích hợp

+ Thay đổi lối sống để khoảng thời gian gắn sức được nghỉ ngơi

+ Tư thế lúc ngủ( ngồi tưa lưng được đỡ), các biện pháp  điều trị thư giãn, kỹ thuật thở đúng

• Khó thở khi nghỉ ngơi ( thường là dấu hiệu giai đoạn cuổi)

+ Morphine liều thấp (2,5-5mg mỗi 4h đối với BN chưa từng sử dụng opioid hoặc tăng 50% liều với Bn đã được sử dụng morphine để giảm đau) làm giảm sự nhận biết sự khó thở ở Bn giai đoạn cuối

+ Benzodiazepine làm giảm sự lo lắng:

Lorazepam 0,5-1mg đường uống mỗi 8h và khi cần thiết

Liệu pháp oxy : sử dụng mask vẫn còn đang tranh cãi vì ngăn cẳn giao tiếp giữa BN và gia đình

+ Biện pháp hữu dụng chỉ khi nồng độ O2 đo được ở mức rất thấp

Tư thế(bên trên)

+ Hỗ trợ tâm lý đối với bệnh nhân và gia đình

7. Mê sảng

Mê sảng rất hay gặp khi bệnh nhân bước vào giai đoạn cuôi và gây stress lớn cho cả bệnh nhân và gia đình

 Điều trị

• Đảo ngược nguyên nhân: mất nước, tăng canxi máu, bàng quang căng hoặc ruột chướng hơi.
• Tối ưu hóa các biện pháp không dùng thuốc

+ Tạo môi trường quen thuộc, an toàn

+ phòng yên tĩnh

+ Các thành viên gia đình gần gũi và các chuyên gia đã được biết

• Haloperidol 0,5mg uống mỗi 4-24h ( tăng liều khi cần, truyền Tm nếu Bn kích thích và cho tới khi kiểm soát được)
• Olanzepine 2,5-7,5mg uống mối 4-8h (tối đa 30mg/ngày)
• Khi bệnh nặng, thêm lorazepam 0,5-2mg mỗi 4h tiêm dưới da hoặc tiêm TM
• Các hỗ trợ liên quan

8. Chảy máu

• Có thể từ vết thương trên da, hoặc trong các khoang cơ thể
• Thông thường là tổn thương các mao mạch hiếm khi tổn thương TM hoặc thậm chí Đm
• Nếu có máu trong phân, màu sắc của phân có thể chỉ dẫn vị trí cháy máu

Màu đen có thể từ dạ dày

Điều trị

Chảy máu ngoài:

• Ép tại chỗ, sử dụng ethamsylate tại chỗ hoặc tranexemic acid 500mg viên nghiền nát và trộn lẫn trọng gell xylocain, thay đổi mỗi 24 h
• Gạc tẩm noradrenaline (1:1000)
• Mức độ trầm trọng hơn, sử dụng ethamsylate uống hoặc tranexemic acid 500mg mỗi 8h trong 3-5 ngày cho đến khi ngừng chảy máu
• Ra máu âm đạo: chèn gạc tẩm noradrenalin pha loãng (1:1000), thay mỗi 24h
• Khi các biện pháp tại chỗ không còn có thể ngăn chặn chảy máu thì các biện pháp toàn thân như trên nên được thêm vào
• Liệu pháp laser, áo lạnh hoặc xạ áp sát vị trí thích hợp
• Nội soi dạ dày hoặc đại tràng có thể hữu ích
• Nút ĐM, thắt, cắt cụt chi, nếu được phép
• Chảy máu ồ ạt từ các mạch lớn đe dọa rất lơn tính mạng
• Không nên di chuyển bệnh nhân
• Chuẩn bị sẳn khăn tối màu, thuốc an thần cho bệnh nhân và chuẩn bị sẵn tâm lý cho gia đình BN khi cần thiết.