UNG THƯ HỌC
I. ĐẠI CƯƠNG
U phì đại tiền liệt tuyến (UPĐTLT) là u lành tính hay gặp ở nam giới trung niên và tăng dần theo tuổi.
Ở tuổi trưởng thành, tiền liệt tuyến (TLT) nặng khoảng 20g. Tuyến nằm phía sau dưới của khớp mu, ngay trên hành tiết niệu sinh dục và trước bóng trực tràng, sau dưới bàng quang, xung quanh đầu gần của niệu đạo. Có thể sờ thấy TLT khi thăm khám qua đường hậu môn.
TLT chia thành 5 vùng:
_ Vùng đệm xơ co trước
_Vùng ngoại vi: chiếm 75% TLT, là nơi xuất hiện phần lớn ung thư TLT.
_Vùng trung tâm
_Mô trước TLT: có vai trò của một cơ thắt vào thời điểm phóng tinh nhằm ngăn cản trào ngược tinh dịch lên bàng quang.
_Vùng chuyển tiếp: là vùng tăng sinh mạnh nhất khi TLT phì đại.
Nguyên nhân UPĐTLT vẫn chưa được biết rõ nhưng các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa UPĐTLT với tuổi và những thay đổi nội tiết liên quan đến tuổi. Androgen lưu hành và dihydrotestosteron (DHT: dạng hoạt động của androgen trong TLT) đóng vai trò quan trọng trong phát triển bệnh UPĐTLT. Bệnh không xảy ra ở nam giới đã cắt tinh hoàn hoặc mất chức năng tinh hoàn trước khi dậy thì. Ở người đã có UPĐTLT, cắt tinh hoàn sẽ gây teo biểu mô TLT.
Hai cơ chế gây tắc nghẽn đường tiểu trong UPĐTLT:
_Khi TLT phì đại sẽ chèn ép niệu đạo, cản trở đường tiểu gây nên triệu chứng tắc nghẽn
_TLT phì đại kích thích những cảm thụ quan α aldrenergic tạo phản xạ co thắt cơ trơn, co thắt cổ bàng quang và niệu đạo gây nên triệu chứng kích thích.
Sự cản trở đường tiểu gây cho bệnh nhân không đái được hết, bí đái, nước tiểu tồn dư tăng lên gây nhiễm trung tiết niệu và sỏi bàng quang. Hơn nữa áp lực trong bàng quang tăng lên dẫn đến phì đại cơ bàng quang, ứ nước ở thận và túi thừa bàng quang.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
Đặc trưng bởi hai triệu chứng tắc nghẽn và kích thích:
_Triệu chứng tắc nghẽn: đái khó, đái nhỏ giọt, nhập ngừng, gián đoạn, tia nhỏ và yếu, có cảm giác đái không hết, bí đái.
_Triệu chứng kích thích: đái gấp, đái đêm, đái rỉ, không nhịn được tiểu.
Những triệu chứng trên được đánh giá theo thang điểm IPSS:
≤ 7 điểm: rối loạn nhẹ
8 – 19 điểm: rối loạn vừa
20 – 35 điểm: rối loạn nặng
Thăm trực tràng có thể sờ thấy một đường rãng giữa ngăn cách hai thùy trái và phải của tuyến, có thể ước lượng được kích thước TLT, hình dáng khối u, mật độ chắc hay mềm,mặt nhẵn hay có u cục, sờ vào khối u có đau không.
2. Cận lâm sàng
Siêu âm TLT: thùy giữa phát triển lồi vào trong bàng quang ở phần trên của tuyến. Vùng chuyển tiếp dội âm không đều, vùng ngoại vi đồng nhất.
Động học nước tiểu: đánh giá áp lực bàng quang, niệu đạo và lưu lượng nước tiểu. Thời gian một lần tiểu 15-17s, khối lượng 1 lần tiểu 250-350 ml.
Lưu lượng dòng tiểu Qmax 19,6 ml/s. Khi Qmax > 15 ml/s coi như chưa bế tắc đường tiết niệu. Qmax 10-15 ml/s theo dõi. Qmax < 10 ml/s tắc nghẽn niệu đạo hoặc bàng quang yếu.
Đo lượng nước tiểu tồn dư: siêu âm hoặc đặt thông tiểu sau khi bệnh nhân đi tiểu tiện. R> 200ml ứ đọng nước tiểu có ý nghĩa bệnh lý.
Soi bàng quang: đánh giá sự tắc nghẽn đường niệu, ít có giá trị
3. Chẩn đoán phân biệt
_Ung thư tiền liệt tuyến
Thăm trực tràng thấy nhân cứng ở sau bên cùng vùng TLT ngoại vi
Xét nghiệm PSA:
< 4 ng/ml: bình thường
4-10 ng/ml: nghi ngờ
10 ng/ml: cần sinh thiết
Nguyên nhân đái khó:
_Xơ cứng cổ bàng quang
_Bàng quang thần kinh
_Hẹp niệu đạo
_Viêm hoặc áp xe TLT
III. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
1. Tiến triển
Những triệu chứng kích thích và tắc nghẽn ngày càng tăng dần với những đợt cấp xen kẽ đợt lui bệnh. Sự rối loạn vận cơ do những cảm thụ quan α của u tuyến và vỏ tuyến đóng vai trò quan trọng trong những đợt tiến triển cấp.
2. Biến chứng
Bí đái
Sỏi tiết niệu
Túi thừa bàng quang
Nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm TLT
Đái máu
Suy thận
Ung thư TLT: chưa có bằng chứng rõ ràng
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nội khoa
_Chỉ định:
+U chưa gây cản trở hệ tiết niệu
+Lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang < 100ml
+Không có chỉ định ngoại khoa: soit thận, ung thư TLT, túi thừa bàng quang
Các loại thuốc
_Thuốc ức chế α:
+Cơ chế tác dụng: giảm áp lực cơ trơn TLT, vỏ tuyến và cổ bàng quang
+Kết quả: cải thiện triệu chứng nhưng không hoàn toàn
+Tác dụng phụ: đau đầu, chóng mặt, mệt nhẹ, hạ huyết áp tư thế. Uống thuốc trước khi đi ngủ sẽ làm giảm những tác dụng phụ này.
+Liều dùng: Carduran tuần đầu 1 mg/ngày, tuần thứ 2 trở đi 2 mg/ngày. Xatral (Alfulzosin) 10 mg/ngày.
_Chiết xuất từ thảo dược:
+Cơ chế tác dụng vẫn đang còn là giả thuyết, đang được nghiên cứu tiếp
+Kết quả: cải thiện rõ rệt các triệu chứng trong 60-80% bệnh nhân, giảm tần số đi tiểu, giảm đái khó, tia mạnh hơn.
+Không có tác dụng phụ nên có thể dùng kéo dài nhiều năm.
+Liều dùng: Tadenan viên 50mg, 1 viên/ngày. Permixon viên 80mg. 2 viên x 2 lần/ngày.
_Các thuốc ức chế hoạt động 5α- reductase
+Cơ chế tác dụng: giảm phì đại TLT do giảm hoạt động nội tiết của androgen với mục tiêu làm giảm thể tích tuyến, do đó làm giảm sự chèn ép vào niệu đạo.
+Thuốc có tác dụng rõ làm giảm thể tích TLT và giảm tỉ lệ DHT.
+Liều dùng: Finasterid 5mg, 1 viên/ngày. Dutasterid 0,5mg, 1 viên/ngày.
Điều trị phối hợp 2 trong 3 thuốc trên làm tăng hiệu quả rõ rệt
Điều trị kháng sinh khi có nhiễm khuẩn tiết niệu phối hợp.
2. Điều trị ngoại khoa
_Chỉ định:
+U gây ảnh hưởng nhiều đến đường tiết niệu.
+Lượng nước tiểu tồn dư > 100ml. Qmax < 10ml/s
+Bí đái cấp phải đặt sonde niệu đạo.
+Nhiễm khuẩn niệu, sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang.
+Đái máu mức độ nặng, suy thận.
_Phương pháp nội soi qua niệu đạo:
+Chỉ định đối với u nhỏ, trong lượng < 70g.
+Mục đích: cắt bỏ toàn bộ tổ chức UPĐTLT, bắt đầu từ phía trong niệu đạo, dừng lại ở vỏ TLT, giới hạn trên là cổ bàng quang, giới hạn dưới là ụ núi.
+Ưu điểm: ít gây sang chấn, thời gian nằm viện ngắn, hiệu quả tốt về mặt tiểu tiện.
+Tỉ lệ táu phát sau mổ nội soi là 18%, tỉ lệ tử vong là 0.23%.
_Phương pháp phẫu thuật qua đường trên:
+Chỉ định: u trên 70g, kết hợp với bệnh lý khác (túi thừa bàng quang, sỏi…) hoặc bệnh nhân không đặt được máy nội soi.
+Có hai phương pháp: phẫu thuật sau xương mu (phương pháp Millan) và phẫu thuật qua bàng quang (phương pháp Hryntchak).
_Các phương pháp khác
+Nong niệu đạo TLT bằng bóng
+Phương pháp điều trị bằng nhiệt
+Sử dụng laser
_Chăm sóc sau mổ
+Rửa bàng quang liên tục sau mổ: tránh máu cục trong bàng quang và tắc ống dẫn lưu bàng quang. Rửa bằng NaCl 0.9% hoặc nước cất. Thời gian rửa tùy thuộc vào sự chảy máu, thông thường khoảng 3-4 ngày sau nước tiểu trong
+Rút sonde niệu đạo sau mổ: mổ nội soi thường sau 3-4 ngày, mổ mở thường 7-10 ngày.
_Biến chứng sau mổ và cách xử trí
+Nhiễm khuẩn huyết: Hồi sức, kháng sinh thích hợp
+Hội chứng nội soi: là biến chứng do tái hấp thu nước rửa trong qua trình cắt nội soi TLT, gây nên hạ Na máu (Na < 125mEq), phù tổ chức. Xử trí bù natri, dùng lợi tiểu.
+Chảy máu sau mổ
+Đái khó sau mổ: sớm do phù nề cổ bàng quang. Muộn do xơ cứng, viêm dính xơ ổ TLT -> nong hoặc cắt trong niệu đạo. Trước mọi trường hợp đái khó cần cảnh giác ung thư TLT.
+Đái rỉ sau mổ: đái rỉ thực sự khi tồn tại sau mổ trên 6 tháng, do phá hủy hệ thống cơ thắt vân niệu đạo, thường sau mổ nội soi.
+Nhiễm trùng sau mổ: viêm mào tinh hoàn, viêm tắc tĩnh mạch – nhồi máu phổi.
