UNG THƯ HỌC
MỞ ĐẦU
Ung thư tế bào gan (HCC) là tổn thương ác tính xuất hiện ở gan bắt nguồn từ tế bào gan. Xuất hiện mới 749000 ca mỗi năm trên toàn thế giới và là tổn thương ung thư thường gặp thứ 5 trong các bệnh lý ung thư. HCC chiếm 70-85% số trường hợp ung thư gan nguyên phát, nam gặp nhiều hơn nữ gấp 2 – 3 lần [1], [2], [3]. Nguyên nhân chủ yếu gây nên HCC là do nhiễm viêm gan B, C, chế độ ăn có Aflatoxin B1 và nghiệm rượu. Tiêu chuẩn để chẩn đoán HCC trước mổ chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh với một trong các phương pháp CT, MRI có thuốc cản quang, siêu âm có tiêm thuốc đối âm với dấu hiệu bắt thuốc thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch (Wash-out), sinh thiết khối u xác định tế bào học ít được áp dụng do nguy cơ di căn ung thư theo đường kim chọc và thường chỉ áp dụng khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không thể xác định được mà người bệnh lại bị HBV hoặc HCV [1], [4]. Phẫu thuật (cắt gan, ghép gan) là phương pháp điều trị tốt nhất đối với HCC. Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng để điều trị HCC, tuy nhiên tiên lượng điều trị với HCC kém do bệnh thường xuất hiện trên nền gan bệnh lý.
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CHUNG
Về cơ bản phẫu thuật cắt khôi u gan, phá hủy các khối u gan tại chỗ hay ghép gan là các phương án với mục đích triệt căn. Các phương pháp điều trị khối u qua đường động mạch gan như nút mạch, nút mạch hóa chất, xạ trị trong qua đường động mạch gan hay sử dụng các thuốc điều trị toàn thân áp dụng với mục đích chăm sóc giảm nhẹ là chính. Ngoài ra đối với những trường hợp đã xơ gan nặng, thể trạng yếu, hoặc bệnh tiển triển nặng lên thì việc chăm sóc triệu chứng lại là lựa chọn ưu tiên. Chúng tôi xin được giới thiệu dưới đây là những hướng dẫn thực hành lâm sàng thường được áp dụng nhất hiện tại ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
Trước tiên là hướng dẫn điều trị của Hiệp Hội Nội Khoa Ung Thư Châu Âu (ESMO) và Hiệp Hội Ung Thư Tiêu Hóa Châu Âu (ESDO) (hình 1). Việc phân loại chiến lược điều trị cho HCC dựa trên việc đánh giá chức năng gan, số lượng và kích thước tổn thương, mức độ xâm lấn mạnh máu, mức độ di căn, thể trạng bệnh nhân để quyết định phương án điều trị.
Hướng dẫn của Hiệp Hội Nghiên Cứu Gan Nhật Bản có nhiều điểm giống tuy nhiên cũng có những sự khác biệt trong chiến lược điều trị HCC (hình 2).
(1): Trường hợp các khối u>3 cm, không có chỉ định cắt bỏ nên kết hợp nút hóa chất động mạch (TACE-transarterial chemoembolization) và phá hủy khối u tại chỗ
(2): Đối với các trường hợp có nhiều hơn 4 khối u
– TACE là lựa chọn đầu tiên
– Truyền hóa chất động mạch gan (HAIC-hepatic arterial infusion chemotherapy) cũng có thể chỉ định trong trường hợp thất bại với TACE. Hóa chất thường dùng là 5-FU kết hợp CDDP
– Phẫu thuật cũng có thể chỉ định khi số lượng u>4
– Phá hủy u tại chỗ kết hợp với TACE đôi khi cũng được chỉ định
(3) Tiêu chuẩn Milan :
– Số lượng u ≤ 3 và kích thước mỗi u ≤ 3 cm
– Hoặc 1 u ≤ 5 cm
Bộ Y Tế Việt Nam cũng đã tập hợp những chuyên gia hàng đầu trong các lĩnh vực ung thư, tiêu hóa, chẩn đoán hình ảnh, truyền nhiễm,…để ban hành « Hướng dẫn chân đoán và điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát » (hình 3); 1 cẩm nang cho các bác sĩ thực hành lâm sàng đối với HCC.
Một trong những phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay đó là phân loại Barcelona (Hình 4). Về cơ bản phân loại này không có nhiều khác biệt so với phân loại của ESMO và ESDO, sự khác biệt nhỏ nằm ở chỗ phân loại BCLC là có đánh giá thêm áp lực tĩnh mạch cửa và nồng độ bilirubin. Hiện tại ngay cả Hiệp Hội Nghiên Cứu Các Bệnh Lý Gan Hoa Kỳ ( AASLD-American Association for the Study of Liver Diseases) cũng sử dụng phân loại BCLC như “hòn đá tảng “ trong việc điều trị HCC. Đặc biệt, phân loại BCLC cho ta biết tiên lượng thời gian sống của các bệnh nhân HCC (bảng 1) [5].
Bảng 1: Tiên lượng thời gian sống của các bệnh nhân HCC theo phân loại BCLC.
| Thời gian sống trung bình | Tiên lượng khi điều trị | |
| Giai đoạn rất sớm (giai đoạn 0) | >36 tháng | 70%-90% sống 5 năm (phẫu thuật, ghép gan, phá hủy u tại chỗ) |
| Giai đoạn sớm (giai đoạn A) | 36 tháng | 50%-70% sống 5 năm (phẫu thuật, ghép gan, phá hủy u tại chỗ) |
| Giai đoạn trung gian (giai đoạn B) | 16 tháng | Trung bình 20 tháng khi nút hóa chất động mạch (TACE) |
| Giai đoạn tiến triển (giai đoạn C) | 4-8 tháng | Trung bình 6-11 tháng khi điều trị với sorafenib |
| Giai đoạn cuối | <4 tháng |
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Cắt gan
Cắt gan là phương pháp cắt bỏ một phần gan có tổn thương, tuy nhiên phải đảm bảo phần gan còn lại hoạt động tốt với mạch máu vào gan (động mạch gan, TMC) và TM gan tương ứng phải lưu thông tốt.
Chỉ định
Phẫu thuật là phương pháp áp dụng hiệu quả đối với bệnh nhân HCC. Để phẫu thuật cắt gan được an toàn và tránh nguy cơ suy gan sau mổ thì cần dựa vào chức năng gan trước mổ (Child-pugh, ICG15) và thể tích gan còn lại. Trong nhiều năm qua chúng ta đã sử dụng thang phân loại Child-Pugh, tuy nhiên giá trị chẩn đoán của thang phân loại này luôn thay đổi. Tại nhiều trung tâm tại Nhật Bản sử dụng xét nghiệm đánh giá sự dung nạp Indocyanine Green trong việc lựa chọn bệnh nhân, cũng như xác định diện cắt gan hợp lý. Còn tại Mỹ và Châu Âu lựa chọn bệnh nhân cắt gan dựa vào tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa được đánh giá trên lâm sàng cũng như độ chênh áp qua catheter tĩnh mạch gan. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, giá trị bilirubin bình thường, về lâm sàng không có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa, được đo qua catheter tĩnh mạch gan (chênh áp <10mmHg) là những yếu tố có tiên lượng hậu phẫu tốt nhất, đa phần không có nguy cơ suy gan sau mổ, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ có thể đạt >70%. Kích thước khối u không phải là một chống chỉ định trong cắt gan. Những khối u gan HCC đơn độc có kích thước lớn vẫn có thể thực hiện cắt gan thành công và thời gian sống sau mổ tốt. Những bệnh nhân HCC cả 2 thùy thì không có chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên nghiên cứu gần đây cho rằng, với những HCC 2 thùy (1 bên lớn, 1 bên nhỏ) có tiên lượng tốt khi thực hiện cắt khối u lớn, và đốt nhiệt cho u bên còn lại. Còn lại những trường hợp di căn xa, xâm lấn thân chính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới thì hoàn toàn không có chỉ định phẫu thuật.
Như vậy chúng ta có thể tóm tắt lại chỉ định cắt gan là
– Khối u đơn độc, kích thước bất kỳ hoặc nhiều khối u nhưng tập trung ở một phần gan nhưng phần gan còn lại đủ lớn để đảm bảo chức năng (Thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn: 30% đối với gan lành, 40% đối với gan xơ child A).
– Child A, B, MELD thấp < 19
– Bilirubin bình thường, không có tăng ALTMC
– Không có huyết khối thân chính TMC
Dưới đây xin giới thiệu sơ đồ chỉ định cắt gan theo mức độ cắt gan (cắt gan lớn, nhỏ hoặc cắt u) được đưa ra bởi Makkuchi [9].
Các phương pháp cắt gan
a. Cắt gan không theo giải phẫu
Còn được gọi là cắt gan không điển hình, việc cắt gan không được thực hiện theo những rãnh và mốc giải phẫu phân chia gan mà chỉ đơn thuần là lấy cắt bỏ tổn thương ở gan. Phương pháp này được thực hiện nhưng chủ yếu trong cắt gan do chấn thương gan hoặc một số trường hợp ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát mà việc phẫu thuật chỉ là cắt lấy bỏ nhân ung thư gan [10].
b. Cắt gan theo giải phẫu
Còn được gọi là cắt gan điển hình hay cắt gan có kế hoạch, việc cắt gan được thực hiện dựa vào những hiểu biết về giải phẫu phân chia gan. Phần gan được cắt bỏ là hạ phân thùy (HPT) hay phân thùy (PT) bao gồm nhu mô gan và cuống Glisson tương ứng với nó được cắt bỏ. Bao gồm các phương pháp chính sau:
– Cắt mạch máu và đường mật ở ngoài nhu mô gan
Đây là phương pháp được Lortat-Jacob mô tả và thông báo về một trường hợp cắt gan phải vào năm 1952 [11]. Bước đầu tiên là phẫu tích, buộc và cắt trước tĩnh mạch cửa phải, động mạch gan phải, ống gan phải tại rốn gan, phẫu tích và buộc tĩnh mạch gan phải ngoài nhu mô gan sau đó mới cắt vào nhu mô gan. Phương pháp này có ưu điểm là giảm lượng máu mất trong mổ từ nhánh động mạch và tĩnh mạch cửa ở phần gan cắt bỏ và giúp nhận biết rõ đường cắt gan qua nhu mô thông qua đường ránh giới giữa vùng thiếu máu và vùng được cấp máu – đường Cantlie. Tuy nhiên, phẫu tích vào tĩnh mạch gan ở ngoài gan dễ gây chảy máu và những biến đổi giải phẫu của các thành phần cuống gan làm nhận diện sai dẫn đến nguy cơ gây mất mạch nuôi dưỡng ở phần gan không định cắt bỏ hoặc tai biến tổn thương đường mật.
– Cắt mạch máu và đường mật (cuống glisson) ở trong nhu mô gan
+ Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía trước
Đây là phương pháp được GS Tôn Thất Tùng thực hiện và thông báo lần đầu tiên vào năm 1962 [12]. Trong kỹ thuật này, việc cắt gan bắt đầu bằng việc cắt vào nhu mô gan theo mặt phẳng giải phẫu đi qua các rãnh của gan (chính là mốc phân chia gan), các mạch máu và đường mật trong cuống Glisson được tìm và buộc trong nhu mô gan nhờ đó mà tránh gây tổn thương đường mật phần gan còn lại trong trường hợp có biến đổi giải phẫu đồng thời với phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng ta có thể thay đổi mức độ cắt bỏ nhu mô gan theo mức cần thiết.
+ Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau
Hình 8: Kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau
Đây là phương pháp được Takasaki [13] mô tả năm 1986 và Launois năm 1993 [10]. Bước đầu tiên là mở dọc bao gan vào nhu mô sát mảng rốn gan phía trên và dưới cuống Glisson của gan phải hoặc gan trái để bộc lộ cuống này rồi cắt và khâu buộc cuống (với cắt gan phải hoặc trái) hoặc sẽ phẫu tích thêm nhu mô để kiểm soát và cắt cuống Glisson PT trong cắt PT gan. Cuống Glisson sau khi được cắt sẽ tạo ra vùng thiếu máu tương ứng do đó dễ dàng nhận định được phạm vi nhu mô gan định cắt một cách chính xác.
Ngoài ra cũng có một số kĩ thuật cắt gan khác đã được mô tả, nhưng thực chất đó là sự áp dụng nguyên tắc cắt gan của một trong ba phương pháp trên với các biện pháp kiểm soát mạch máu khi cắt gan.
Các hình thái cắt gan
a. Cắt gan lớn
Cắt gan lớn là các trường hợp cắt từ 3 HPT gan trở lên [12] liền kề nhau hoặc không, bao gồm cắt gan phải hoặc gan trái, cắt gan phải hoặc trái mở rộng, siêu mở rộng và một số trường hợp cắt gan lớn khác [15] . Cụ thể được minh họa bằng hình sau đây (hình 9):
b. Cắt gan nhỏ
Cắt gan nhỏ là các trường hợp cắt ít hơn hoặc bằng hai HPT gan, bao gồm cắt gan hạ PT, PT hoặc cắt gan dưới mức hạ PT (Hình 10) [12] ,[15].
Ghép gan
Chỉ định ghép gan
Ghép gan là phương pháp điều trị hiệu quả và tốt nhất cho bệnh lý gan giai đoạn cuối, trong đó có ung thư tế bào gan. Về lý thuyết, ghép gan toàn bộ đúng vị trí là phương pháp điều trị tốt nhất cho những bênh nhân HCC. Tuy nhiên với những bệnh nhân HCC giai đoạn tiến triển, tỉ lệ sống sau 5 năm sau ghép chỉ đạt 20%. Hiện nay những bệnh nhân HCC theo tiêu chuẩn Milan (1 u < 5cm, 3 u < 3cm), xơ gan Child B-C, không có xân lấm mạch máu, di căn xa có thể thực hiện ghép gan. Có rất nhiều tiêu chuẩn mở rộng chỉ định ghép gan trong đó kết quả tốt nhất là nghiên cứu của Yao (San Francisco): 1 u ≤ 6.5cm, 3 u ≤4.5cm và tổng đường kính khối u ≤ 8cm, nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân thời gian sống sau mổ giống với tiêu chuẩn Milan [16]. Tuy nhiên hiện nay hầu hết các trung tâm trên thế giới sử dụng tiêu chuẩn Milan trong điều trị ghép gan.
Các phương pháp ghép gan
Ghép gan để điều trị HCC có thể mảnh ghép là nguyên khối gan (ghép gan toàn bộ đúng vị trí) mà mảnh ghép được lấy từ người cho chết não, người cho tim ngừng đập hoặc mảnh ghép là gan phải hoặc gan trái lấy từ người cho sống (ghép gan từ người cho sống), từ người cho chết não hoặc tim ngừng đập (ghép gan trong chia gan để ghép cho hai người).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. European Association For The Study of The Liver; European Organisation For Research and Treatment of Cancer. (2012), EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol, 2012. 56(4): p. 908-43.
2. Omata M. et al. (2010). Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations on hepatocellular carcinoma. Hepatol Int. 4(2): p. 439-74.
3. Motola-Kuba D et al. (2006). Hepatocellular carcinoma. An overview. Ann Hepatol. 5(1): p. 16-24.
4. Bruix J, Sherman M. (2011) Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology, 53(3), p. 1020-2.
5. Verslype C, Rosmorduc O, Rougier P, Group on behalf of the EGW. (2012). Hepatocellular carcinoma: ESMO–ESDO Clinical Practice Guidelines fordiagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol; 23(suppl 7) p: 41–8.
6. Kudo M, Izumi N, Kokudo N, Matsui O, Nakashima O, et al. (2011). Management of hepatocellular carcinoma in Japan: Consensus-Based ClinicalPractice Guidelines proposed by the Japan Society of Hepatology (JSH) 2010updated version. Dig Dis. 2011; 29(3), p. 339–64.
7. Bộ Y Tế. (2012) Quyết định về việc ban hành “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát.”
8. Llovet JM, Di Bisceglie AM, Bruix J, Lencioni R, Zhu AX, et al. (2008), Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer Inst. May 21; 100(10), p. 698–711.
9. Miyagawa S. et al. (1995), Criteria for safe hepatic resection. Am J Surg, 1995. 169(6): p. 589-94.
10. Tôn Thất Tùng, Nguyễn Dương Quang (1965) Thống kê 258 trường hợp cắt gan tại bệnh viện Việt Đức. Y học Việt Nam, 2(3): tr. 10.
11. Lortat-Jacob JL, Robert HG, and Henry CH. (1952). Un cas d’ hépatectomie droit règlée. Mem Acad Chir 78 (8-9), p. 277-283
12 Tôn Thất Tùng. Cắt gan. 1971, Hà nội: Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật.
13. Takasaki, K. (2007). Glissonean pedicle transection method for hepatic resection. Tokyo Springer.
14. Launois, B. (2000). “The intrahepatic Glissonian approach to liver resection”, in Surgery of the liver and biliary tract. F.Y. Blumgart L H, Editor. W. B. Saunders. p. 1698-1703.
15. Castaing D, P.F., Salloun C. (2011). Conduite Générale des hépatectomies par laparotomie, in Techniques chirurgicales – Appareil digestif . Elsevier Masson SAS: Paris. p. 740-761.
16. Yao F.Y. et al. (2011). Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. Hepatology. 33(6), p. 1394-403.
