UNG THƯ HỌC
Di căn não là căn nguyên thường gặp nhất của các khối u nội sọ ở người trưởng thành, chiếm tỷ lệ trên 50%.
Có khoảng 30-40% bệnh nhân ung thư sẽ xuất hiện di căn não tại một thời điểm nào đó trong quá trình diễn biến của bệnh. Di căn não ở một bệnh nhân ung thư là một yếu tố tiên lượng xấu. Không có các điều trị đặc hiệu, trung vị thời gian sống thêm chỉ đạt 1-2 tháng.
Điều trị một bệnh nhân ung thư di căn não bao gồm:
- Điều trị triệu chứng gây ra do tổn thương di căn não
- Điều trị đặc hiệu hướng đến các tổn thương di căn não
- Điều trị bệnh ung thư toàn thân
Xu hướng cá thể hóa ngày càng thể hiện rõ trong tiếp cận quản lý người bệnh ung thư di căn não. Quyết định điều trị được đưa ra sau khi xem xét cẩn trọng các yếu tố:
- Tuổi người bệnh (Phản ánh kỳ vọng sống thêm theo lứa tuổi)
- Chỉ số toàn trạng
- Bệnh ung thư nguyên phát, bao gồm thể mô bệnh học, đặc điểm sinh học phân tử,
- Tính khả thi của các liệu pháp toàn thân (Điều trị nhắm trúng đích) có thể phát huy tác dụng tại hệ thần kinh trung ương (Có thể vượt qua hàng rào máu – não)
- Tình trạng lan tràn ung thư toàn thân (ngoài não)
- Đặc điểm của di căn não (Số ổ, vị trí, triệu chứng lâm sàng gây ra do di căn não)
I. Điều trị triệu chứng
Tương tự với các khối u não nguyên phát, xử trí các triệu chứng thần kinh trong di căn não cũng bao gồm các nội dung chính:
- Kiểm soát tình trạng phù não và tăng áp lực nội sọ với corticosteroids
- Xử trí và dự phòng co giật
- Quản lý các hệ lụy có thể xảy ra liên quan đến các triệu chứng thần kinh do tổn thương di căn: Huyết khối tĩnh mạch, loét do tỳ đè, viêm phổi, teo cơ… do người bệnh bất động lâu (Yếu liệt, rối loạn cảm giác, rối loạn nuốt…)
II. Điều trị đặc hiệu
1. Phân nhóm bệnh nhân có toàn trạng tốt
1.1. Mục tiêu điều trị
- Đạt được kiểm soát lâu dài tình trạng bệnh tại hệ thần kinh trung ương.
- Hạn chế tối thiểu tác dụng phụ sớm và muộn của điều trị, đặc biệt trên chức năng nhận thức của não.
- Duy trì chất lượng cuộc sống.
1.2. Lựa chọn điều trị cho trường hợp tổn thương ĐƠN Ổ:
Xem xét các yếu tố:
- Đặc điểm tổn thương, chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác: u não nguyên phát, áp xe, nhồi máu não bán cấp… Tỷ lệ thay đổi chẩn đoán ban đầu sau sinh thiết khoảng 11% [1].
- Kích thước và vị trí tổn thương
Khuyến cáo lựa chọn:
- Với tổn thương di căn kích thước lớn hoặc chẩn đoán chưa rõ ràng: Ưu tiên phẫu thuật, đặc biệt với tổn thương có hiệu ứng khối rõ, phù não rộng, gây triệu chứng lâm sàng rầm rộ.
Xạ trị sau mổ với xạ toàn não (WBRT) giúp giảm hơn 50% nguy cơ tái phát tại diện mổ cũng như tại não, nhưng chưa cho thấy cải thiện OS, bên cạnh việc ảnh hưởng đến chức năng nhận thức của não dẫn tới suy giảm chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Xạ phẫu (SRS) vào diện mổ là 1 lựa chọn, có ưu thế so với WBRT về phương diện duy trì chức năng nhận thức của não cũng như chất lượng cuộc sống, tuy nhiên, hiệu quả kiểm soát bệnh tại diện mổ và tại não có thể kém hơn [2], [3].
- Với tổn thương chưa xác định rõ bản chất và can thiệp phẫu thuật dự kiến không thuận lợi, thủ thuật sinh thiết có định vị có thể giúp xác định chẩn đoán, mở ra các hướng điều trị khác.
- Với tổn thương di căn nhỏ hoặc khó tiếp cận: SRS là lựa chọn phù hợp thay thế cho phẫu thuật.
Do nguy cơ độc tính thần kinh và tái phát tại chỗ sau SRS tỷ lệ thuận với kích thước tổn thương, nhiều hướng dẫn thực hành khuyến cáo chỉ định SRS cho tổn thương nhỏ hơn 3cm. Giới hạn này có thể cần phải xem xét lại khi SRS có thể được dung nạp an toàn hơn với hiệu quả kiểm soát tại chỗ tốt với phác đồ trải liều (Liệu trình 2-3 buổi thay vì 1 buổi).
1.3. Lựa chọn điều trị cho trường hợp tổn thương ĐA Ổ:
Xem xét các yếu tố: Số lượng, vị trí, kích thước tổn thương
Khuyến cáo lựa chọn:
- Di căn số ổ hạn chế, tất cả tổn thương đều có kích thước < 3cm: Các dữ kiện bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ủng hộ lựa chọn xạ phẫu trong điều trị bước đầu cho các trường hợp di căn não từ 1 đến 4 ổ.
Xạ trị toàn não kết hợp sau xạ phẫu góp phần giảm nguy cơ tương đối bệnh tiến triển nội sọ xấp xỉ 50% so với xạ phẫu đơn thuần. Tuy nhiên, WBRT chưa cho thấy giúp kéo dài OS, thêm vào đó, thường đi kèm với tăng nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ, bao gồm suy giảm chức năng nhận thức của não [4], [5].
Xạ phẫu được thực hiện với chùm photon năng lượng cao từ máy gia tốc thẳng hoặc bức xạ Gamma với Gamma Knife, có thể đạt tỷ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ đến 70% tại 1 năm sau điều trị với các tổn thương kích thước dưới 3cm. Một thử nghiệm tiến cứu không ngẫu nhiên cho thấy các trường hợp di căn não tối đa 10 ổ với tổng thể tích ≤15 mL có thể điều trị bởi xạ phẫu đơn phân liều với hiệu quả tương tự mà không làm gia tăng tác dụng phụ.
Tỷ lệ tái phát/tiến triển tại não sau xạ phẫu đơn thuần được ghi nhận xấp xỉ 25-50% trong 6 – 12 tháng đầu. Các yếu tố nguy cơ tiến triển/tái phát tại não sớm sau xạ phẫu gồm tình trạng bệnh ung thư toàn thân kiểm soát kém, số lượng ổ di căn tại não, một số thể mô bệnh học ác tính (Ung thư vú bộ ba âm tính, ung thư hắc tố…)
Ngược lại với WBRT, hiệu quả của SRS có vẻ độc lập với thể mô bệnh học của u nguyên phát khi kết quả kiểm soát tại chỗ ở các thể kháng tia xạ (Như ung thư biểu mô tế bào thận, u hắc tố) tương đương với các thể nhạy cảm tia xạ (Như ung thư vú và ung thư phổi không tế bào nhỏ).
- Di căn đa ổ, kích thước lớn: Xạ trị toàn não được xem là điều trị bước đầu tiêu chuẩn tại não. Trong một số trường hợp, mặc dù di căn đa ổ, nếu có 1 khối lớn nổi trội, gây triệu chứng rầm rộ, chỉ định phẫu thuật có thể được xem xét trước khi xạ trị.
2. Phân nhóm bệnh nhân có toàn trạng kém
2.1. Mục tiêu điều trị:
Trong hầu hết bệnh nhân thuộc nhóm này, kết quả sống thêm được quyết định bởi tình trạng và đáp ứng với điều trị của bệnh toàn thân. Do đó, mức độ lan tràn của ung thư ngoài não cũng như các yếu tố dự báo khả năng đáp ứng với các liệu pháp toàn thân là những cơ sở quan trọng khi xem xét chiến lược quản lý tổn thương di căn não phù hợp.
2.2. Khuyến cáo điều trị:
Khuyến cáo điều trị: Xạ trị toàn não là một lựa chọn kinh điển trong đa số trường hợp di căn não có toàn trạng kém hay các yếu tố đi kèm khác khiến người bệnh có tiên lượng xấu. Tuy nhiên, cũng cần ghi nhận rằng bên cạnh xạ trị toàn não, SRS là một xu hướng đáng chú ý trên thực hành lâm sàng điều trị di căn não trên bệnh nhân tiên lượng kém nhưng có số ổ di căn não “giới hạn”, khi chỉ cần một vài buổi điều trị so với việc đòi hỏi số lần vào viện nhiều hơn của WBRT.
III. Theo dõi sau điều trị ban đầu tổn thương não và xử trí tình huống tái phát
Sau các điều trị đặc hiệu tổn thương tại não, bệnh nhân nên được theo dõi với cộng hưởng từ não (Hoặc CLVT có thuốc cản quang tĩnh mạch) nhằm phát hiện sớm tình trạng tái phát, tiến triển hay ổ di căn mới, đặc biệt ở những trường hợp mà WBRT đang được trì hoãn.
Lần kiểm tra đầu tiên thường được thực hiện tại thời điểm 1 tháng sau điều trị, và tiếp tục sau mỗi 2-3 tháng. Tần suất của các thăm dò theo dõi tại não cho những bệnh nhân sống thêm trên 1 năm sau điều trị di căn não được cá thể hóa dựa trên triệu chứng lâm sàng, tình trạng bệnh ung thư toàn thân và các liệu pháp toàn thân đang được thực hiện.
Trên 50% người bệnh sau điều trị di căn não sẽ xuất hiện tổn thương di căn mới hoặc tiến triển tại tổn thương cũ trong vòng 6 tháng – 1 năm sau lần điều trị ban đầu. Xử trí tổn thương tái phát có thể được cân nhắc lựa chọn giữa SRS, phẫu thuật hay WBRT dựa trên toàn trạng của người bệnh, tình trạng bệnh ung thư tại não và ngoài não, các giải pháp tiếp theo cho điều trị toàn thân và các yếu tố dự báo đáp ứng.
Trước tình huống nghi ngờ tiến triển tại vị trí tổn thương di căn não đã điều trị SRS trước đó, bác sĩ lâm sàng cần thận trọng loại trừ với các biến đổi sau SRS, còn được xem là tình trạng “giả tiến triển”. Những thay đổi tăng kích thước đôi chút, không triệu chứng của tổn thương tăng ngấm thuốc trên MRI kèm phù não quanh tổn thương, sau đó thoái triển dần, kết quả sinh thiết sau đó xác nhận tình trạng hoại tử sau xạ trị.
Khi còn nghi ngờ chẩn đoán, đặc biệt với các tổn thương gây triệu chứng nhẹ tối thiểu, theo dõi sát những biến đổi trên hình ảnh MRI lặp lại với tần suất thích hợp thường được các nhà lâm sàng ưu tiên lựa chọn. Trong một số trường hợp cá biệt, sinh thiết có thể được đặt ra nhằm giúp xác định chẩn đoán và định hướng quyết định điều trị.
Xạ trị
SRS ngày càng được lựa chọn phổ biến hơn trong tiếp cận tổn thương mới hoặc tái phát tại chỗ sau điều trị ban đầu ở những bệnh nhân có chỉ số toàn trạng tốt và bệnh ung thư toàn thân (ngoài não) vẫn đang được kiểm soát tốt. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ với các tổn thương di căn đã điều trị trước đó được kỳ vọng tương đương với kết quả đạt được ở lần điều trị đầu tiên. Nguy cơ cho tái phát tại chỗ cao khi bệnh nguyên phát là ung thư hắc tố và tỷ lệ thuận với kích thước tổn thương. Liều và phân liều SRS được điều chỉnh phù hợp với kích thước tổn thương và các điều trị trước đó. Nguy cơ hoại tử sau xạ sẽ cao hơn ở lần điều trị thứ hai.
Xạ trị lần hai với WBRT hoặc xạ trị một phần não có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân được chọn lọc cẩn trọng, không thể phẫu thuật hay SRS. Đến nay, chưa có đồng thuận rộng rãi nào về phác đồ liều cho xạ trị lại toàn não, với các nghiên cứu nhỏ sử dụng mức liều từ 8Gy trong 2 tuần đến 30,6Gy trong 3 tuần, trung vị xấp xỉ 20Gy trong 2 tuần.
Thời điểm sớm nhất mà xạ trị có thể thực hiện lại tại não chưa được xác định rõ, ngưỡng thời gian được nhiều tác giả đề xuất là 4 đến 6 tháng sau lần xạ đầu tiên. Xạ trị lại có khả năng đi quá giới hạn dung nạp của não và gây ra các tác dụng phụ muộn ở những bệnh nhân có thời gian sống thêm đủ lâu. Tuy nhiên, nguy cơ xuất hiện các độc tính thần kinh muộn nên được cân đối với hiệu quả giảm nhẹ triệu chứng trước mắt ở những bệnh nhân có dự báo thời gian sống thêm còn lại hạn chế.
Xạ trị áp sát, sử dụng nguồn phóng xạ được cấy trực tiếp vào tổn thương nội sọ, đôi khi được thực hiện phối hợp cùng thì phẫu thuật cho những tổn thương di căn đã điều trị trước đó tiến triển trở lại. Xạ trị áp sát cho phép cấp liều chiếu xạ cao hơn so với xạ trị ngoài, trong khi giới hạn liều đến tổ chức não xung quanh.
Phẫu thuật
Ở một số bệnh nhân được lựa chọn cẩn trọng, với tổn thương tái phát tại não nổi trội, khi tình trạng ung thư toàn thân được kiểm soát tốt, có thể nhận được lợi ích của phẫu thuật cắt bỏ khối di căn.
Những kỹ thuật can thiệp tại chỗ khác như liệu pháp nhiệt với laser đang được nghiên cứu với các tổn thương di căn não tái phát, cũng như hoại tử sau xạ.
Điều trị toàn thân
Vai trò của các liệu pháp toàn thân trong kiểm soát các tổn thương di căn nội sọ đang ngày càng trở nên mạnh mẽ, bao gồm cả điều trị miễn dịch và các tác nhân nhắm trúng đích phân tử. Những bằng chứng cho thấy hiệu quả của điều trị toàn thân không chỉ với kiểm soát bệnh toàn thân và cả nội sọ phong phú nhất ở ung thư hắc tố và một số dưới típ ung thư phổi không tế bào nhỏ (Có đột biến EGFR và chuyển vị ALK nhạy cảm thuốc)
Ở những bệnh nhân khác, các tác nhân hóa trị kinh điển đôi khi cũng có giá trị trong tình huống bệnh tiến triển hay tái phát tại não.
Bài viết được biên soạn dựa trên Uptodate phiên bản cập nhật tháng 3 năm 2021.
Các tài liệu tham khảo trích dẫn trong bài:
1. Patchell R.A., Tibbs P.A., Walsh J.W., et al. (1990). A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med, 322(8), 494–500.
2. Patchell R.A., Tibbs P.A., Regine W.F., et al. (1998). Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. JAMA, 280(17), 1485–1489.
3. Brown P.D., Ballman K.V., Cerhan J.H., et al. (2017). Postoperative stereotactic radiosurgery compared with whole brain radiotherapy for resected metastatic brain disease (NCCTG N107C/CEC·3): a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol, 18(8), 1049–1060.
4. Aoyama H., Shirato H., Tago M., et al. (2006). Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA, 295(21), 2483–2491.
5. Brown P.D., Jaeckle K., Ballman K.V., et al. (2016). Effect of Radiosurgery Alone vs Radiosurgery With Whole Brain Radiation Therapy on Cognitive Function in Patients With 1 to 3 Brain Metastases: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 316(4), 401–409.
