Xạ trị ung thư vú | Lập kế hoạch xạ trị toàn vú

– Trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm, chiến lược bảo tồn vú (Breast conserving therapy) dựa trên phẫu thuật lấy rộng u và xạ trị bổ trợ. Khi đó, xạ trị toàn vú vẫn là lựa chọn tiêu chuẩn, cải thiện kiểm soát bệnh tại chỗ đối với tất cả phân nhóm bệnh nhân.

– Bên cạnh đó, xạ trị khu trú một phần vú cũng là một xu hướng ngày càng phổ biến, với dữ liệu bằng chứng cho thấy ưu thế ở một số trường hợp chọn lọc.

– Kế hoạch xạ trị thường sử dụng kết hợp một số trường chiếu photon và electron.

1. Mô phỏng:

– Tư thế và dụng cụ cố định:

• Bệnh nhân nằm ngửa trên giá đỡ chuyên dụng (Breast board hay Breast Step), hai tay đưa lên phía trên đầu đặt thoải mái trên phần đỡ cánh-khuỷu-cẳng tay của giá đỡ, đầu quay ngang về phía vú lành.

• Để tránh hiệu ứng “Bolus”, một số dụng cụ cố định phụ trợ có thể được sử dụng nhằm giảm tối đa tiếp xúc hai bề mặt da tại nếp lằn dưới vú: Áo ngực dạng lưới chuyên dụng cho xạ trị hay đệm định hình (MoldCare) hay mặt nạ nhiệt.

• Giá vú có thể được thay thế bởi đệm định hình bằng hút chân không (Vac-lok).

• Ở những phụ nữ vú kích thước lớn, mô vú lỏng lẻo, có thể lựa chọn tư thế nằm sấp với bàn chuyên dụng.

– Đánh dấu bằng dây vật liệu cản quang tại các mốc hỗ trợ xác định trường chiếu tiếp tuyến và tại các sẹo mổ, chân dẫn lưu:

– Tâm mô phỏng (Tâm tham chiếu – Reference Isocenter) là giao của 3 mặt phẳng (Hình 6): Mặt phẳng Axial ngang mức núm vú hai bên, mặt phẳng Sagital chính là mặt phẳng đứng dọc qua đường giữa ức, mặt phẳng Coronal ngang mức độ cao khoảng 10 cm từ mặt bàn. Đặt dấu chì tại vị trí tương ứng của tâm mô phỏng trên bề mặt da, 1 dấu chính giữa và 2 dấu hai bên.

– Ghi nhận hình ảnh cắt lớp vi tính mô phỏng:

• Giới hạn vùng khảo sát từ đoạn cổ (Ngang mức dưới xương hàm dưới hay ngang mức xương móng) đến dưới mức ngách sườn hoành 15 cm.
• Thuốc cản quang tĩnh mạch không thật sự cần thiết.
• Độ dày lát cắt 2.5 – 5 mm.
• Trong tình huống ung thư vú trái, kỹ thuật mô phỏng 4D, kết hợp kiểm soát thở chủ động (Active Breathing Control) ghi nhận hình ảnh cuối thì hít sâu tối đa – nín thở là một lựa chọn cho phép hạn chế tốt hơn liều xạ đến tim nhờ tăng khoảng cách giữa tim và các thể tích bia.

2. Xác định các thể tích xạ trị:

– Thể tích bia lâm sàng (CTVp_Breast) xạ trị toàn vú được xác định dựa trên hình thể ngoài tuyến vú và các mốc được đánh dấu bằng vật liệu cản quang, đảm bảo bao phủ hoàn toàn nhu mô tuyến quan sát được trên cắt lớp vi tính mô phỏng, tôn trọng giới hạn giải phẫu với cơ ngực lớn và thành ngực (Xương sườn và cơ liên sườn), bỏ qua lớp mô 3-5 mm dưới bề mặt da. Bảng 1.1 dưới đây trình bày khuyến cáo của Nhóm Xạ trị ung thư (RTOG – Hoa Kỳ) và Hội xạ trị ung thư châu Âu (ESTRO) về xác định các thể tích bia lâm sàng đối với ung thư vú giai đoạn sớm.

– Thể tích bia lập kế hoạch (PTV): Áp dụng khoảng mở biên (Margin) 5-10 mm từ CTVp_Breast tùy theo khả năng kiểm soát sai lệch thiết lập tư thế bệnh nhân trong liệu trình xạ trị tại mỗi trung tâm.

– Thể tích bia lâm sàng nhận liều tăng cường (CTV_boost):

• Xác định khoang mổ (Surgical_cavity) dựa trên các clip (vật liệu cản quang) được phẫu thuật viên đặt lại tại các thành của khoang mổ sau khi lấy rộng một phần mô tuyến vú chứa khối u. Thông thường, có 4 clip đặt tại thành trên – dưới – trong – ngoài và 1 clip tại đáy khoang mổ (Nằm trên cân cơ ngực lớn).

• Trong trường hợp không có clip, siêu âm tuyến vú có thể hữu ích trong việc xác định khoang mổ.
• Đảm bảo CTV_boost bao phủ khoang mổ và ổ tụ dịch khoang mổ (Nếu có).

– Thể tích bia lập kế hoạch (PTV_boost): Áp dụng khoảng mở biên an toàn (Safe margin) 5 – 30 mm (Thông thường 20 mm) từ CTV_boost, đảm bảo nằm trong giới hạn của PTV.

– Các cơ quan nguy cấp (Organs at risk):

• Tim:

Cần bao gồm toàn bộ thể tích tim và khoang màng tim, từ bờ dưới động mạch phổi trái đến hết mỏm tim. Động mạch liên thất trước (LAD), nhánh của động mạch vành trái, là một cấu trúc có ý nghĩa dự báo biến cố muộn tại tim do tia xạ;

Thông số giới hạn liều: Liều trung bình (Mean dose) ≤ 5 Gy, hay ≤ 3 Gy trong trường hợp xạ trị diễn ra song song với liệu trình Trastuzumab.

Thông số MHD (Maximum Heart Distance) =  Khoảng cách vuông góc lớn nhất từ cạnh sau của trường chiếu đến bờ tim. MHD đạt yêu cầu nếu dưới 1,5 cm.

• Phổi:

Phổi cùng bên nhận V20 ≤ 20% (Giới hạn mở rộng đến 30%);

Thông số độ dày nhu mô phổi cùng bên nằm trong trường chiếu tiếp tuyến (Central Lung Distance – CLD) không vượt quá 2 cm (Có thể cho phép đến 3 cm). CLD = Khoảng cách đo được trên trục trường chiếu, từ cạnh sau của trường chiếu tiếp tuyến đến giới hạn sau của thành ngực trước.

Nguy cơ viêm phổi do tia xạ < 2% với CLD < 3 cm, tăng lên 10% với CLD 4 – 4,5 cm.

CLD và MHD có thể dễ dàng xác định trên hình ảnh góc nhìn cửa sổ trường chiếu (Beam eye views):

+ Vú đối bên: Liều xạ đến vú đối bên được chứng minh mối liên hệ với nguy cơ xuất hiện ung thư vú đối bên. Thông số giới hạn liều được sử dụng phổ biến V5 không vượt quá 15%.

3. Liều và phân liều:

– Trong xạ trị toàn vú, mức liều được khuyến cáo từ 45 – 50 Gy, với phân liều tương ứng 1,8 và 2,0 Gy mỗi ngày trong tuần. Liều tăng cường tại PTV_boost 10 – 16 Gy.

– Phác đồ giảm số phân liều: 40 – 42,4 Gy trong 15 – 16 phân liều/3 tuần.

4. Kỹ thuật xạ trị:

– Kỹ thuật tiêu chuẩn trong xạ trị toàn vú là 3D-CRT.

– Xạ trị điều biến cường độ được cân nhắc chỉ định trong các trường hợp:

• Tuyến vú thể tích lớn, dẫn đến kỹ thuật 3D khó khăn để đạt được mức độ đồng nhất về liều tại các điểm bên trong tuyến vú, liều tại điểm nóng (Hot spot) vượt quá 110%;

• Ung thư hai vú đồng thì;

• Kỹ thuật 3D-CRT không đáp ứng được yêu cầu bao phủ liều trên PTV hoặc không tuân thủ các giới hạn liều đến cơ quan nguy cấp;

• Các dị dạng về lồng ngực gây khó khăn cho 3D-CRT, ví dụ: Lõm ngực bẩm sinh, gù vẹo cột sống…

– Thiết kế trường chiếu với kỹ thuật 3D-CRT:

• Thể tích lập kế hoạch xạ toàn vú (PTV)sẽ được bao phủ bởi hai trường chiếu tiếp tuyến với thành ngực (Tangent fields), trường chiếu trong và ngoài, giới hạn trường chiếu đảm bảo bao phủ toàn bộ PTV và dựa trên các mốc đánh dấu trên phim mô phỏng.

• Xoay góc đầu máy (Gantry) để cạnh sau trường chiếu tiếp tiếp trong và ngoài trùng nhau.

• Hiệu chỉnh vị trí các collimator để giảm thể tích nhu mô phổi và tim nằm trong trường chiếu. Giới hạn trước trường chiếu cách bề mặt da 1,5 – 2 cm.

– Mức độ đồng nhất liều có thể được cải thiện với nêm (Wedge), hoặc chia nhỏ các trường chiếu (Kỹ thuật trường chiếu trong trường chiếu – Field in field):

• Hạn chế sử dụng nêm vật lý (Physical wedge) với trường chiếu tiếp tuyến trong do nguy cơ làm tăng liều xạ đến vú đối bên bởi các chùm tia tán xạ sau tương tác với môi trường vật chất của nêm.

• Kỹ thuật Field in field: Chia nhỏ hai trường chiếu tiếp tuyến thành các trường chiếu nhỏ (Segments) nhờ sự di chuyển linh hoạt của các lá Collimator, chủ động giảm liều xạ đến các khu vực đang phải nhận liều cao hơn mức liều chỉ định bằng cách sử dụng collimator che chắn hạn chế chùm tia đi đến khu vực này nhưng vẫn đảm bảo cấp liều đến các phần còn lại của thể tích bia. Kỹ thuật IMRT cũng có thể mang lại hiệu quả tương tự.

– Chùm tia photon mức năng lượng 4 – 6 MV thường được lựa chọn, mức năng lượng cao hơn có thể cần thiết với những trường hợp tuyến vú kích thước lớn.

– Liều tăng cường (Boost) có thể được thực hiện với:

• Chùm tia electron: Trục chùm tia vuông góc với bề mặt da, mức năng lượng thường trong khoảng 9 – 16 MV, bao phủ PTV_boost trong đường đồng liều 80 – 90%;

• Hai trường chiếu tiếp tuyến co nhỏ với chùm tia photon;

---

Soạn bởi: BSNT. Trần Trung Bách