U NHẦY NHÚ NỘI ỐNG ĐƯỜNG MẬT|| Phần 2

CHẨN ĐOÁN

Mặc dù chẩn đoán xác định bệnh này dựa vào tế bào học. Chẩn đoán bệnh có thể dựa vào các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn như( Siêu âm ổ bụng, cắt lớp vi tính, chụp MRI đường mật) thường gặp ở giai đoạn ung thư đường mật. Vì vậy vai trò của chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng trong chẩn đoán sớm B-IPMN  giúp cải thiện tiên lượng sống cho bệnh nhân. Các hình ảnh phát hiện bất thường trước phẫu thuật thường gặp là khối trong đường mật và sự giãn nở của đường mật liên quan đến khối này. Có thể gặp đồng thời giãn đường mật đoạn xa và gần trong một số trường hợp.  Wan XS và cộng sự đã phân thành 5 loại tổn thương đường mật. Loại 1 cho thấy sự giãn toàn bộ đường mật với khối bên trong đường mật. Loại 2 biểu hiện là sự giãn lan tỏa giống loại 1 nhưng không thấy khối bên trong.  Loại 3 cho thấy khối nhú bên trong đường mật và sự giãn đường mật tại chỗ. Loại 4 cho thấy sự giãn đường mật phía trên tổn thương. Loại 5 cho thấy hình cắt cụt giống đường nứt khu trú và giãn đường mật phía trên [24].

Siêu âm rất nhảy để phát hiện sự giãn nở của đường mật nhưng nó chỉ có thể phát hiện một khối âm vang với tỉ lệ thấp gân 41,2% trường hợp. Mặc dù siêu âm giúp phân biệt sỏi với khối u trong hầu hết các trường hợp nhưng độ chính xác của siêu âm phụ thuộc vào kĩ năng của từng bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Ngoài ra sự hiện diện của mucin không được phát hiện trên siêu âm vì mucin không dội âm như mật. Siêu âm nội soi ( EUS Endoscopic ultrasonography) và siêu âm trong ống đường mật( IDUS intraductal ultrasonography) rất hữu ích để đánh giá động sâu của xâm lấn và di căn hạch ngay cả khi có sự hiện diện của mucin dày. Điều này quan trọng trong dự đoán khả năng cắt bỏ và tiên lượng cho bệnh nhân. Nhưng nó cũng có hạn chế là khó phân biệt giữa dày thành đường mật do viêm nhiễm hay do khối u lan rộng trên bề mặt  [25], [26].

Trên chụp cắt lớp vi tính và MRI có thể phát hiện những khối u lớn hơn 1cm với các dấu hiệu sự giãn của đường mật và độ nhạy của các phương pháp này khoảng 50%/. B-IPMN thường bị giới hạn đến niêm mạc của biểu mô đường mật và lơ lửng trên cuống mạch của nó. B-IPMN thường biểu hiện dưới dạng giảm tín hiệu hơn so với nhu mô gan trên T1 và tăng tín hiệu hơn trên T2. Cả CT và MRI đều không thể phát hiện sự hiện diện của mucin( chất nhày).

Nội soi đường mật qua đường miệng (Peroral cholangioscopy POCS) và nội soi đường mật xuyên qua da (Percutaneous transhepatic cholangioscopy PTCS) có thể đánh giá trực tiếp đường mật và xác định mô học đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thương để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp. Trong nghiên cứu của Lee và cộng sự [27] nội soi đường mật xuyên qua da phát hiện thêm các tổn thương sau khi chụp MRI và CT. Vì thể cần nội soi đường mật trược khi phẫu thuật là cần thiết. Nếu nhú tá tràng bị giãn có hoặc không có tiết chất nhày thì POCS có thể được thực hiện ngay sau khi chụp đường mật ngược dòng nhằm chẩn đoán chính xác sớm B-IPMN. B-IPMN thường liên quan đến biểu mô đường mật hoặc lan tỏa hoặc đa nốt, phạm vi thực tế của tổn thương thường vượt quá hình ảnh trên CT và MRI. Chụp đường mật bao gồm cả gián tiếp ( cộng hưởng từ mật magnetic resonance cholangiography, MRC) và trực tiếp  chụp đường mật ngược dòng (endoscopic retrograde cholangiography ERC), chụp đường mật qua da (percutaneous transhepatic cholangiography PTC) giúp hiện thị toàn bộ ống mật để xác định mức độ của B-IPMN  [21], [26] . MRC không xâm lấn và có thể chứng minh mức độ thu hẹp hoặc giãn nở của đường mật và các khối u nội ống đa ổ, nhưng nó không thể hiện sự hiện diện của chất nhày. ERC và PTC có thể cho thấy nhiều hình ảnh khuyết lấp đầy nhỏ không đều trong thành đường mật. Khi khối u sản xuất nhiều chất nhầy có thoát qua nhú vater và vater giãn là 1 biểu hiện đặc trưng của bệnh. Tuy nhiên, khi khối u tiết ra một lượng lớn chất nhày và sự tắc nghẽn bởi khối u ngăn cản sự quang hóa hoàn toàn hệ thống đường mật không thể xác định chính xác vị trí khối u. Chụp đường mật không thể phát hiện các khối u nhỏ hoặc các tổn thương giới hạn ở niêm mạc, và không thể phân biệt với sỏi và các bệnh lành tính của đường mật. B-IPMN ác tính có biểu hiện trên PET-CT là một nốt tăng hấp thu fludeoxyglucose vì thế PET-CT có  lợi thế trong việc phát hiện di căn xa của bệnh  [28].

Rất khó để chẩn đoán chính xác  trước phẫu thuật vì tỉ lệ mắc bệnh thấp và không có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu. Việc áp dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau là rất hữu ích. Các phương pháp như CT hay MRI không phát hiện được các tổn thương nhỏ. Vì vậy cần chụp đường mật và nội soi đường mật là cần thiết để xác định mức độ và chứng minh tổn thương. Kang và cộng sự đã báo cáo rằng độ chính xác của việc phối hợp đa dạng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật là 53,5%; dương tính giả là 25,8%; âm tính giả là 37,7%  [29]. Với B-IPMN đa nốt, các nốt khác nhau thì có thể ở giai đoạn khác nhau và các phát hiện bệnh lí hỗn hợp có thể cùng tồn tại trong cùng một tổn thương. Hiện tượng này cho thấy chẩn đoán bệnh lí bằng sinh thiết không thể phán ánh giai đoạn chính xác trong nhiều trường hợp  [27]. Cần chẩn đoán phân biệt B-IPMN với các bệnh lí khác viêm đường mật sinh mủ tái phát với sỏi ống mật chủ [30]; ung thư đường mật dạng khối và nang nhày đường mật  [31]. Cả B-IPMN và viêm đường mật sinh mủ tái phát với sỏi ống mật chủ đều liên quan đến tắc mật không hoàn toàn và có khối trong lòng đường mật. Phương pháp chụp đường mật ngược dòng hoặc nội soi đường mật cỏ thể phân biệt 2 bệnh này. Với ung thư đường mật dạng khối thường xuất hiện một khối đơn lẻ trong gan với sự giãn đường mật phía trên tổn thương và xâm lấn tiến triển mạnh trên CLVT và cộng hưởng từ.

ĐIỀU TRỊ

1. Phẫu thuật cắt bỏ

Bệnh nhân không có di căn được xem xét thực hiện cắt bỏ . Siêu âm trong đường mật và siêu âm nội soi nên được thực hiện trước phẫu thuật nhằm đánh giá đường mật ngoài gan và xem xét di căn hạch. Nội soi đường mật cần được thực hiện để xác định mức độ tổn thương và đưa ra chiến lược phẫu thuật tối ưu. Trong quá trình phẫu thuật nội soi đường mật được thực hiện hệ thống với sinh thiết tức. Với B-IPMN khu trú đường mật trong gan được điều trị phẫu thuật cắt gan. Bệnh nhân có B-IPMN liên quan đến một trong hai đường mật trong gan thì cần phẫu thuật cắt nửa gan và ống mật chủ. Đối với B-IPMN được khu trú ở ống mật chủ phần ngoại tụy của ống mật chủ cần được cắt bỏ hoàn toàn ống mật chủ từ hợp lưu đến phần nội tụy kết hợp nạo vét hạch rộng rãi. Trong trường hợp tổn thương ở đoạn thấp ống mật chủ cắt đường mật được thực hiện kết hợp có hoặc không cắt bỏ tuyến tụy. Cắt bỏ  một phần gan có thể được thực hiện khi kết quả sinh thiết tức thì phần gần còn dương tính. [24]. Nạo vét hạch rốn gan cần được thực hiện khi khối u ở ống mật chủ. Tiên lượng sống sau phẫu thuật cắt bỏ thuận lợi với tỉ lệ sống sau 5 năm là 80% cao hơn đáng kể so với ung thư đường mật [27].

2. Ghép gan

Việc phẫu thuật cắt bỏ có thể vẫn chưa hoàn toàn do nguy cơ tái phát cao với sự lan rộng của tổn thương hoặc tái phát ở trên bề mặt còn sót lại vì tỉ lệ  đa ổ cao. Cắt bỏ toàn bộ cây đường mật bằng cách ghép gan và cắt bỏ tuyến tụy kết hợp về mặt lí lý thuyết được xem là phương pháp điều trị triệt để duy nhất. Hiện nay các báo cáo cũng chỉ ra rằng các bệnh nhân có di căn hạch hoặc khối u xâm lấn hoặc có kèm theo các bệnh lí nền nặng thì chưa đủ điều kiện ghép gan.

3. Điều trị giảm nhẹ

Trong trường hợp phẫu thuật lớn không được chỉ định các phương pháp điều trị giảm nhẹ được khuyến khích. Đặt dẫn lưu đường mật trong gan hoặc dẫn lưu đường mật qua da có thể giảm bớt vàng da kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Gần đây các phương pháp tiếp cận mới như cắt đốt bằng laser nội soi qua da, đốt điện qua đường mật, liệu pháp Iridium-192 trong đường mật và Plasma argon cũng rất hữu ích cải thiện thời gian sống [32]. N-Acetyl-cysteine là một chất phân giải chất nhầy làm giảm độ nhớt của chất nhầy. Những bệnh nhân không đáp ứng với phẫu thuật được sử dụng trong điều trị. Truyền N-Acetyl-cysteine qua sonde tỏ ra hiệu quả trong điều trị tắc mật ở bệnh nhân B-IPMN từ chối phẫu thuật [33]. Trong trường hợp khác, truyền ngắt quãng 300mg NAC ba lần trong 1 ngày và 10 ngày liên tiếp qua ống dẫn lưu đường mật qua gan đã cải thiện tình trạng đau bụng và vàng da [34].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Chappet V (1894). Cancer epithelial primitif du canal choledoque. Lyon Medical, 76, 145.

2.       Kubota K, Nakanuma Y, Kondo F, Hachiya H, Miyazaki M, Nagino M et al (2014). Clinicopathological features and prognosis of mucin-producing bile duct tumor and mucinous cystic tumor of the liver: a multi-institutional study by the Japan Biliary Association. J Hepatobiliary Pancreat, 21, 176–85.

3.       Bosman F.T., Carneiro F., Hruban R.H. và cộng sự. (2010). WHO classification of tumours of the digestive system. WHO classification of tumours of the digestive system, (Ed. 4).

4.       Xing Wang và cộng sự Biliary tract intraductal papillary mucinous neoplasm: Report of 19 cases. World J Gastroenterol, 21(14), 4261–4267.

5.       Yaohong Tan và cộng sự (2015). Intraductal papillary neoplasm of the bile ducts: A case report and literature review. World J Gastroenterol, 21(43), 12498–12504.

6.       Yeh TS, Tseng JH, Chen TC, Liu NJ, Chiu CT, Jan YY, Chen MF. Characterization of intrahepatic cholangiocarcinoma of the intraductal growth-type and its precursor lesions. [PMID: 16116640 DOI: 101002/ hep20837] [PMID: 16116640 DOI: 101002/ hep20837], 42, 657–664.

7.       Rocha FG, Lee H, Katabi N, DeMatteo RP, Fong Y, D’Angelica MI, Allen PJ, Klimstra DS, Jarnagin WR (2012). Intraductal papillary neoplasm of the bile duct: a biliary equivalent to intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas?. [PMID: 22504729 DOI: 101002/hep25786], 56, 1352–1360.

8.       Jung G, Park KM, Lee SS, Yu E, Hong SM, Kim J. (2012). Long-term clinical outcome of the surgically resected intraductal papillary neoplasm of the bile duct. [PMID: 22634127 DOI: 101016/j.jhep201205008], 57, 787–793.

9.       Lee SS, Kim MH, Lee SK,et al (2004). Clinicopathologic review of 58 patientswith biliary papillomatosis. Cancer, 100, 783–93.

10.     Zen Y, Fujii T, Itatsu K, Nakamura K, Minato H, Kasashima S, Kurumaya H, Katayanagi K, Kawashima A, Masuda S, Niwa H, Mitsui T, Asada Y, Miura S, Ohta T, Nakanuma Y. (2006). Biliary papillary tumors share pathological features with intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. [PMID: 17058219 DOI: 101002/hep21387], 44, 1333–1343.

11.     (2012). Frequency of subtypes of biliary intraductal papillary mucinous neoplasm and their MUC1, MUC2, and DPC4 expression patterns differ from pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasm. [PMID: 22112419 DOI: 101016/j.jamcollsurg201109025], 214, 27–32.

12.     Klöppel G, Kosmahl M. (2006). Is the intraductal papillary mucinous neoplasia of the biliary tract a counterpart of pancreatic papillary mucinous neoplasm?. [PMID: 16360969 DOI: 101016/j.jhep200511035], 44, 249–250.

13.     4 Amaya S, Sasaki M, Watanabe Y, Tsui WM, Tsuneyama K, Harada K, Nakanuma Y (2001). Expression of MUC1 and MUC2 and carbohydrate antigen Tn change during malignant transformation of biliary papillomatosis. [PMID: 11422499 DOI: 101046/ j1365-2559200101103.x], 38, 550–560.

14.     Sasaki M, Matsubara T, Yoneda N, Nomoto K, Tsuneyama và K, Sato Y, Nakanuma Y (2013). Overexpression of enhancer of zeste homolog 2 and MUC1 may be related to malignant behaviour in intraductal papillary neoplasm of the bile duct. [PMID: 23163606 DOI: 101111/his12016], 62, 446–457.

15.     Nakanuma Y, Sato Y (2012). Cystic and papillary neoplasm involving peribiliary glands: a biliary counterpart of branch-type intraductal papillary mucinous [corrected] neoplasm?. [PMID: 22262399 DOI: 101002/ hep25590], 55.

16.     Cardinale V, Wang Y, Carpino G, Reid LM, Gaudio E, Alvaro D. (2012). Mucin-producing cholangiocarcinoma might derive from biliary tree stem/progenitor cells located in peribiliary glands. [PMID: 22262236 DOI: 101002/hep25587, 55, 2041–2042.

17.     Kim KM, Lee JK, Shin JU, Lee KH, Lee KT, Sung JY, Jang KT, Heo JS, Choi SH, Choi DW, Lim JH (2012). Clinicopathologic features of intraductal papillary neoplasm of the bile duct according to histologic subtype. [PMID: 21946282 DOI: 101038/ajg2011316], (107), 118–125.

18.     Zen Y, Jang KT, Ahn S,et al (2014). Intraductal papillary neoplasms andmucinous cystic neoplasms of the hepatobiliary system: Demographicdifference between Asian and Western populations and comparisonwith pancreatic counterparts. Histopathology, Accepted article.

19.     Ritchie D.J., Okamoto K., và White S.L. (2019). Intraductal papillary mucinous neoplasm of the biliary tract: A precursor lesion to cholangiocarcinoma. Radiol Case Rep, 14(4), 495–500.

20.     Vassilioou I, Kairi-Vassilatou E, Marinis A,et al. (2006). Malignant potential ofintrahepatic biliary papillomatosis: a case report and review of the literature. World J Surg Oncol, 4, 71.

21.     Yeh TS,et al. (2006). Cholangiographic spectrum of intraductal papillary mucinousneoplasm of the bile ducts. Ann Surg, 244, 248–53.

22.     Rocha FG, Lee H, Katabi N,et al (2012). Intraductal papillary neoplasm of thebile duct: A biliary equivalent to intraductal papillary mucinousneoplasm of the pancreas?. Hepatology, 56, 1352–60.

23.     Yeh CN, Jan YY, Yeh TS, Hwang TL, Chen MF (2004). Hepatic resection of the intraductal papillary type of peripheral cholangiocarcinoma. [PMID: 15172934 DOI: 101245/ASO200404028], 11, 606–611.

24.     Wan X.-S., Xu Y.-Y., Qian J.-Y. và cộng sự. (2013). Intraductal papillary neoplasm of the bile duct. World Journal of Gastroenterology, 19(46), 8595–8604.

25.     Takanami K, Yamada T, Tsuda M, Takase K, Ishida K, Nakamura Y, Kanno A, Shimosegawa T, Unno M, Takahashi S (2011). Intraductal papillary mucininous neoplasm of the bile ducts: multimodality assessment with pathologic correlation. [PMID: 20959978 DOI: 101007/s00261-010-9649-x], (36), 447–456.

26.     Tsuyuguchi T, Sakai Y, Sugiyama H, Miyakawa K, Ishihara T, Ohtsuka M, Miyazaki M, Yokosuka O. (2010). Endoscopic diagnosis of intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct. [PMID: 19669677 DOI: 101007/s00534-009-0153-z, (17), 230–235.

27.     Lee SS, Kim MH, Lee SK, Jang SJ, Song MH, Kim KP, Kim HJ, Seo DW, Song DE, Yu E, Lee SG, Min YI (2004). Clinicopathologic review of 58 patients with biliary papillomatosis. [PMID: 14770435 DOI: 101002/ cncr20031, (100), 783–793.

28.     Takanami K, Hiraide T, Kaneta T, Hayashi H, Unno M, Fujishima F, Fukuda H, Yamada S, Takahashi S. (2010). FDG PET/CT findings in malignant intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile ducts. [PMID: 20090451 DOI: 101097/RLU0b013e3181c7bff0, (35), 83–85.

29.     (2013). Impact of macroscopic morphology, multifocality, and mucin secretion on survival outcome of intraductal papillary neoplasm of the bile duct. [PMID: 23371308 DOI: 101007/s11605-013-2151-3], 17, 931–938.

30.     Inoue H, Isaji S, Takei Y. (2009). Intraductal papillary neoplasm of bile duct detected on fluorodeoxyglucose-positron emission tomography performed for cancer scanning. [PMID: 19559815 DOI: 101016/ j.cgh200906005], (7), 71.

31.     Kim JE, Lee JM, Kim SH, Baek JH, Moon SK, Yu IS, Kim SH, Lee JY, Han JK, Choi BI (2010). Differentiation of intraductal growing-type cholangiocarcinomas from nodular-type cholangiocarcinomas at biliary MR imaging with MR cholangiography. [PMID: 20829532 DOI: 101148/radiol10092105], (257), 364–372.

32.     Brauer BC, Fukami N, Chen YK (2008). Direct cholangioscopy with narrow-band imaging, chromoendoscopy, and argon plasma coagulation of intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct (with videos). [PMID: 18207145 DOI: 101016/j.gie200707031], 67, 574–576.

33.     Hu LH, Liu MH, Liao Z, Zou WB, Ye B, Wang L et al. (2012). Continuous infusion of N-acetylcysteine by nasobiliary for advanced intraductal papillary mucinous neoplasm of bile ducts (with video). Am J Gastroenterol, (107), 1929–30.

34.     Hong MY, Yu DW, Hong SG. (2014). Intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct with gastric and duodenal fistulas. World J Gastrointest Endosc, 6, 328–33.