U NHẦY NHÚ NỘI ỐNG ĐƯỜNG MẬT|| Phần 1

TỔNG QUAN

U nhú nhầy nội ống đường mật (biliary tract intraductal papillary mucinous neoplasm: B-IPMN) được nhận thấy ngày càng nhiều như một loại u đặc trưng của đường mật, trùng hợp với sự chấp nhận rộng rãi thuật ngữ u nhầy nội ống tụy (pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasm: P-IPMN).

B-IPMN được định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh là một loại u có tính chất dạng nhú và tiết nhầy, với nguồn gốc rõ ràng từ biểu mô đường mật, phát triển lan tỏa hoặc khu trú trong ống mật. Đây là một loại u hiếm gặp liên quan đến đường mật trong và ngoài gan đặc trưng bởi sự tăng tiết chất nhầy kèm theo có hay không tổn thương dạng nang .

B-IPMN được mô tả lần đầu tiên năm 1894 bởi Chappet và cộng sự  được gọi tên Papillomatose biliaire [1]. Năm 2001 khái niệm B-IPMN được đề xuất bởi Chen và Nakanuma , họ ghi nhận rằng khối u nhú nội ống tăng sản của gan với các tế bào hình cốc và chuyền sản giống ruột và có liên quan đến việc sản xuất quá mức chất nhầy và muconilia [2] .  Cuối năm 2010 B-IPMN được phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization (WHO) là một thực thể bệnh lí riêng biệt [3] .B-IPMN được coi như một dấu hiệu báo trước của sự có mặt tế bào ung thư (ung thư biểu mô tuyến ống hoặc ung thư chế nhầy) và 40%-80% bệnh phẩm cắt bỏ của B-IPMN có chứa tế bào ung thư  [4].Vì vậy B-IPMN có tiên lượng tốt hơn so với ung thư đường mật .Năm 2015, Yahong Tan và cộng sự đã tập hợp được 22 bài báo từ dữ liệu của Pubmed viết về B-IPMN thấy có tất cả 354 bệnh nhân được thông báo: hầu hết bệnh nhân đến từ Nhật Bản (52,8%), 19,5% đến từ Trung Quốc, Hàn Quốc và Đài Loan, 27,7% đến từ các nước phương tây [5]. Ở Việt Nam, Trịnh Hồng Sơn đã thông báo lâm sàng 1 trường hợp u nhầy nhú nội ống năm 2016. Đây là một bệnh hiếm gặp và được xem như tổn thương tiền ác tính nên vấn đề chẩn đoán và điều trị sớm cho bệnh nhân rất quan trọng đến tiên lượng sống đối với bệnh nhân.

SINH LÝ BỆNH

Mặc dù căn nguyên và sinh bệnh học chưa rõ ràng nhưng B-IPMN được biết là có 2 yếu tố nguy cơ chính: Sỏi trong gan và kí sinh trùng Clonorchiasis.

Yeh và cộng sự đã báo cáo rằng 87% bệnh nhân B-IPMN có sỏi trong gan ở Đài Loan [6]. Một Nghiên cứu khác ở Hàn Quốc cho thấy có 31% bệnh nhân có nhiễm trùng đường mật và 18% có nhiễm kí sinh trùng Clonorchiasis, nhưng không thấy liên quan này ở các nước phương Tây [7]. Khoảng thời gian trung bình của sự phát triển sỏi trong gan và  B-IPMN là 6-8 năm và ung thư biểu mổ nội ống tại chỗ cần 1-2 năm phát triển thành tổn thương xâm lấn. Khoảng 40-80% B-IPMN chứa thành phần ung thư biểu mô xâm lấn hoặc ung thư biểu mô tuyến ống cho thấy đây là một bệnh có khả năng ác tính cao  [6], [7], [8], [9].Nghiên cứu trên các mẫu bệnh phẫu sau phẫu thuật cắt bỏ cho thấy hầu hết B-IPMN đều biểu hiện CK7, CK20 và mucin (MUC) 5AC, là các dấu ấn của biểu mô mật, ruột, dạ dày tương ứng. Biểu hiện này chỉ ra rằng các khối u B-IPMN giữ lại kiểu miễn dịch đường ruột và dạ dày trong quá trình sinh hung thư.  Biểu hiện của MUC1 thường liên quan đến sự phát triển của tổn thương xâm lấn [6], [7], [10], [11], [12], [13] đặc  biệt là ung thư biểu mô tuyến ống. Trong khi ung thư biểu mô niêm mạc thường có biểu hiện âm tính với MUC1 nhưng dương tính với MUC2. Sasaki và cộng sự nhận thấy rằng sự tăng cường hợp tử tương đồng 2 có thể liên quan đến hoạt động ác tính trong B-IPMN, song song với biểu hiện của MUC1 tăng lên và biểu hiện của MUC6 thấp đi  [14]. Nakanuma và cộng sự đã chứng minh rằng các tuyến đường mật có chứa các tế bào có nguồn gốc của B-IPMN  [15]. Còn Cardinale và cộng sự cho rằng B-IPMN có thể phát sinh từ các tế bào gốc tiền thân của cây đường mật nằm trong các tuyến đường mật [16]. Đáp ứng với các yếu tố nguy cơ như viêm nhiễm  biểu mô đường mật có trải qua một loạt các quá trình thay đổi từ loạn sản đến ung thư biểu mô xâm lấn. Viêm đường mật mạn tính là yếu tố thuận lợi cho loạn sản biểu mô đường mật qua 4 giai đoạn: Loạn sản mức độ thấp, mức độ cao, ung thư tại chỗ và ung thư biểu mô xâm nhập.  Trong nhiều nghiên cứu đã chỉ ra có đến 75%  B-IPMN được chẩn đoán ở giai đoạn ung thư tại chổ hoặc xâm nhập.

MÔ HỌC

Đại thể phát hiện phổ biến nhất của B-IPMN là các khối polypoid đơn lẻ hoặc đôi khi nhiều nhô cao vào lòng đường mật bị giãn và hoặc có niêm mạc dạng hạt hoặc nhú nhỏ có thể nhìn thấy trên lâm sàng. Các khối polypoid đôi khi kéo dài theo chiều dọc và lấp đầy lòng mật có biểu hiện giống như đúc khuôn. Đa khôi, hiếm khi là một khối có chứa dịch nhày. Bề mặt bên trong của khối thường nhẵn hoặc có dạng hạt mịn, thường thấy các nốt sần sùi như mào gà.

B-IPMN thường xuất hiện dưới dạng các khối đơn lẻ hoặc khối u nhú màu nâu xấm đến vàng, mềm ở bất kì vị trí nào trên cây đường mật và các tổn thương nhỏ đôi khi có thể nằm xa các tổn thương chính. Về mặt mô học B-IPMN được xác định bởi các khối u cho thấy sự tăng sinh nhú của tế bào biểu mô đường mật tân sinh với các cuống mạch nhỏ trong ống cùng với sự tồn tại vi thể hoặc đại thể của mucin cùng với sự giản các ống mật gần hoặc xa. Nhuộm Hematoxylin và eosin và lập hồ sơ hóa mô miễn dịch của protein lõi mucin được sử dụng để phân loại IPNB thành bốn loại  [17]:


MUC: Mucin core proteins; CK: Cytokeratin.

Microscopic findings of intraductal papillary neoplasm of the bile duct. Prominent papillary proliferation with delicate fibrovascular cores is a characteristic feature. Epithelial subtypes are classified as pancreatobiliary (a), intestinal (b), gastric (c), and oncocytic (d).

B-IPMN typ dạ dày bao gồm các tế bào trụ giống như tuyến dạ dày và biểu hiện MUC5AC nhưng âm tính với MUC1 và MUC2. Typ ruột tương tự cấu trúc như các khối u nhung lông mao của ruột với loạn sản từ trung bình đến nặng, các tế bào ung thư biểu hiện một cách đồng nhất MUC2 và MUC5AC nhưng không có  MUC1. Typ mật tụy bao gồm các tế bào trụ với tế bào chất giống bạch cầu ái toán và nhân tròn đều giống như một ung thư biểu mô đường mật thường được đặc trưng bởi sự hình thành các nhú mỏng, phân nhanh phức tạp. Typ này dương tính với MUC1 và âm tính với MUC2. Typ Oncocytic bao gồm các tế bào có tế bào chất bạch cầu ái toan mạnh và MUC5AC được thể hiện nhất quán với biểu hiện focal của MUC1 và hoặc MUC2. Tỉ lệ các nhóm typ mô học tùy thuộc từng nghiên cứu. Nghiên cứu của Kwang và cộng sự qua 97 trường hợp được chẩn đoán B-IPMN các typ dạ dày 15%; typ mật tụy 34%; typ ruột non 47%; typ Oncocytic là 4%. Có nghiên cứu chỉ ra rằng B-IPMN  typ ruột phát triển hầu hết hướng ung thư nhầy trong khi các phenotyp khác phát triển hướng đến ung thư đường mật thể nhú cổ điển [18].

CHẨN ĐOÁN

Ung thư đường mật là một bệnh ác tính với tiên lượng rất xấu khi được chẩn đoán muộn. Ung thư đường mật thường phát sinh tự phát và khó xác định được tổn thương tiền căn của ung thư. Người ta cho rằng có hai tổn thương tiền ác tính của ung thư đường mật là neoplasm trong biểu mô đường mật và B-IPMN. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện tại không thể phát hiện được neoplasm trong biểu mô đường mật vì nó là sự phát triển không điển hình của biểu mô đường mật được xác định về mặt vi thể của mô học. Còn B-IPMN có các đặc điểm hình ảnh trên chẩn đoán hình ảnh riêng biệt có thể chẩn đoán được sớm và bằng nhiều phương pháp. Vì vậy điều quan trọng là các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phát hiện sớm các đặc điểm hình ảnh của bệnh này để chẩn đoán sớm phẫu thuật cắt bỏ trước khi chuyển sang dạng ung thư đường mật xâm lấn. [19]

 B-IPMN thường gặp hơn ở đàn ông, tỉ lệ nam/ nữ (2/1) và tuổi trung bình là 60 [20]. Nó chiếm 7-38% của khối u đường mật và có thể gặp ở tất cả hoặc 1 phần trên cây đường mật liên tục hoặc cách quãng. Vị trí rốn gan gặp trong 9-59% trường hợp, đường mật ngoài gan từ 22-31%, đường mật trong gan 10-69%. B-IPMN có nguy cao chuyển thành ác tính với tỉ lệ 37-57% trong các nghiên cứu ở châu á và 60-64% các nghiên cứu ở châu âu.Có nghiên cứu cho thấy bệnh  thường gặp trên các bệnh nhân có các bệnh như sỏi trong gan (20-30%), bệnh do kí sinh trùng Clonorchiasis sinensis (5-22%)  [21], [22].

Những bệnh nhân bị B-IPMN có biểu hiện đau bụng dưới sườn phải (39%). Có hoặc không vàng da 36%. Hoặc biểu hiện viêm đường mật tái đi tái lại  5%. Trong 5%  những trường hợp  này có thể phát hiện ra B-IPMN là ngẫu nhiên. Những xét nghiệm chức năng gan thường bị rối loạn và thường gặp nhất là dạng ứ mật.Có nhiều nghiên cưa chó thấy biểu hiện phổ biến nhất của bệnh là tắc nghẽn ống mật  tăng nhanh alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), tổng số bilirubin, bilirubin trực tiếp, gamma-glutamyl transpeptidas, phosphatase kiềm,… Yeh và cộng sự còn cho thấy ALT tăng >36U/L là yếu tố độc lập duy nhất có thê phân biệt B-IPMN và ung thư đường mật  [23]. Tuy nhiên mối quan hệ này chưa được chứng minh và ủng hộ từ các nghiên cứu khác. Lee và cộng sự quan sát thấy sự gia tăng CA19-9 ở 20 trong số 50 bệnh nhân B-IPMN và thường tăng cao hơn ở nhóm tăng tiết mucin. [9]. Nhưng sự tăng cao của CA19-9 cũng có thể so ứ mật thông thường hoặc viêm đường mật do sự sản xuất quá mức mucin. Ngoài ra,CEA tăng cao cũng gặp ở 25% bệnh nhân B-IPMN ác tính .

Còn tiếp…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Chappet V (1894). Cancer epithelial primitif du canal choledoque. Lyon Medical, 76, 145.

2.       Kubota K, Nakanuma Y, Kondo F, Hachiya H, Miyazaki M, Nagino M et al (2014). Clinicopathological features and prognosis of mucin-producing bile duct tumor and mucinous cystic tumor of the liver: a multi-institutional study by the Japan Biliary Association. J Hepatobiliary Pancreat, 21, 176–85.

3.       Bosman F.T., Carneiro F., Hruban R.H. và cộng sự. (2010). WHO classification of tumours of the digestive system. WHO classification of tumours of the digestive system, (Ed. 4).

4.       Xing Wang và cộng sự Biliary tract intraductal papillary mucinous neoplasm: Report of 19 cases. World J Gastroenterol, 21(14), 4261–4267.

5.       Yaohong Tan và cộng sự (2015). Intraductal papillary neoplasm of the bile ducts: A case report and literature review. World J Gastroenterol, 21(43), 12498–12504.

6.       Yeh TS, Tseng JH, Chen TC, Liu NJ, Chiu CT, Jan YY, Chen MF. Characterization of intrahepatic cholangiocarcinoma of the intraductal growth-type and its precursor lesions. [PMID: 16116640 DOI: 101002/ hep20837] [PMID: 16116640 DOI: 101002/ hep20837], 42, 657–664.

7.       Rocha FG, Lee H, Katabi N, DeMatteo RP, Fong Y, D’Angelica MI, Allen PJ, Klimstra DS, Jarnagin WR (2012). Intraductal papillary neoplasm of the bile duct: a biliary equivalent to intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas?. [PMID: 22504729 DOI: 101002/hep25786], 56, 1352–1360.

8.       Jung G, Park KM, Lee SS, Yu E, Hong SM, Kim J. (2012). Long-term clinical outcome of the surgically resected intraductal papillary neoplasm of the bile duct. [PMID: 22634127 DOI: 101016/j.jhep201205008], 57, 787–793.

9.       Lee SS, Kim MH, Lee SK,et al (2004). Clinicopathologic review of 58 patientswith biliary papillomatosis. Cancer, 100, 783–93.

10.     Zen Y, Fujii T, Itatsu K, Nakamura K, Minato H, Kasashima S, Kurumaya H, Katayanagi K, Kawashima A, Masuda S, Niwa H, Mitsui T, Asada Y, Miura S, Ohta T, Nakanuma Y. (2006). Biliary papillary tumors share pathological features with intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. [PMID: 17058219 DOI: 101002/hep21387], 44, 1333–1343.

11.     (2012). Frequency of subtypes of biliary intraductal papillary mucinous neoplasm and their MUC1, MUC2, and DPC4 expression patterns differ from pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasm. [PMID: 22112419 DOI: 101016/j.jamcollsurg201109025], 214, 27–32.

12.     Klöppel G, Kosmahl M. (2006). Is the intraductal papillary mucinous neoplasia of the biliary tract a counterpart of pancreatic papillary mucinous neoplasm?. [PMID: 16360969 DOI: 101016/j.jhep200511035], 44, 249–250.

13.     4 Amaya S, Sasaki M, Watanabe Y, Tsui WM, Tsuneyama K, Harada K, Nakanuma Y (2001). Expression of MUC1 and MUC2 and carbohydrate antigen Tn change during malignant transformation of biliary papillomatosis. [PMID: 11422499 DOI: 101046/ j1365-2559200101103.x], 38, 550–560.

14.     Sasaki M, Matsubara T, Yoneda N, Nomoto K, Tsuneyama và K, Sato Y, Nakanuma Y (2013). Overexpression of enhancer of zeste homolog 2 and MUC1 may be related to malignant behaviour in intraductal papillary neoplasm of the bile duct. [PMID: 23163606 DOI: 101111/his12016], 62, 446–457.

15.     Nakanuma Y, Sato Y (2012). Cystic and papillary neoplasm involving peribiliary glands: a biliary counterpart of branch-type intraductal papillary mucinous [corrected] neoplasm?. [PMID: 22262399 DOI: 101002/ hep25590], 55.

16.     Cardinale V, Wang Y, Carpino G, Reid LM, Gaudio E, Alvaro D. (2012). Mucin-producing cholangiocarcinoma might derive from biliary tree stem/progenitor cells located in peribiliary glands. [PMID: 22262236 DOI: 101002/hep25587, 55, 2041–2042.

17.     Kim KM, Lee JK, Shin JU, Lee KH, Lee KT, Sung JY, Jang KT, Heo JS, Choi SH, Choi DW, Lim JH (2012). Clinicopathologic features of intraductal papillary neoplasm of the bile duct according to histologic subtype. [PMID: 21946282 DOI: 101038/ajg2011316], (107), 118–125.

18.     Zen Y, Jang KT, Ahn S,et al (2014). Intraductal papillary neoplasms andmucinous cystic neoplasms of the hepatobiliary system: Demographicdifference between Asian and Western populations and comparisonwith pancreatic counterparts. Histopathology, Accepted article.

19.     Ritchie D.J., Okamoto K., và White S.L. (2019). Intraductal papillary mucinous neoplasm of the biliary tract: A precursor lesion to cholangiocarcinoma. Radiol Case Rep, 14(4), 495–500.

20.     Vassilioou I, Kairi-Vassilatou E, Marinis A,et al. (2006). Malignant potential ofintrahepatic biliary papillomatosis: a case report and review of the literature. World J Surg Oncol, 4, 71.

21.     Yeh TS,et al. (2006). Cholangiographic spectrum of intraductal papillary mucinousneoplasm of the bile ducts. Ann Surg, 244, 248–53.

22.     Rocha FG, Lee H, Katabi N,et al (2012). Intraductal papillary neoplasm of thebile duct: A biliary equivalent to intraductal papillary mucinousneoplasm of the pancreas?. Hepatology, 56, 1352–60.

23.     Yeh CN, Jan YY, Yeh TS, Hwang TL, Chen MF (2004). Hepatic resection of the intraductal papillary type of peripheral cholangiocarcinoma. [PMID: 15172934 DOI: 101245/ASO200404028], 11, 606–611.

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

QUÁ TRÌNH DI CĂN CỦA UNG THƯ

Mặc dù di căn là chìa khóa gây ra sự thất bại của các phương pháp điều trị ung thư và gây tử vong, nhưng những hiểu biết về di căn vẫn còn hạn chế. Di căn là nguyên nhân gây ra cái chết cho trên 90% bệnh nhân ung thư. Cho đến nay, di căn được gắn liền với giai đoạn cuối của ung thư. Tuy nhiên, tại thời điểm chẩn đoán, các tế bào ung thư có thể đã lưu hành trong hệ thống tuần hoàn hoặc đã cư trú ở cơ quan xa. Do đó, điều trị nhắm vào các bước của quá trình di căn là chiến lược điều trị hợp lý nhất, phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng phổ biến của ung thư.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *