ĐIỀU TRỊ RCC

Điều trị RCC khu trú

• Phẫu thuật : Cắt thận một phần (PN : Partial nephrectomy ) và cắt thận triệt căn ( RN : Radical nephrectomy )
  • Các nghiên cứu về PN và RN chủ yếu là nghiên cứu hồi cứu, tuy nhiên có 1 nghiên cứu RCT ở các bệnh nhân RCC có kích thước u được giới hạn ( pT1 ) cho thấy CSS tương đương giữa PN và RN. Ngoài ra, PN cho thấy được sự bảo tồn chức năng thận tốt hơn sau phẫu thuật, hạn chế được những biến cố tim mạch hơn so RN. [6]
  • Một vài nghiên cứu hồi cứu với dữ liệu cho thấy rằng PN giảm tỷ lệ mắc các biến chứng tim mạch cũng như cải thiện tỷ lệ sống so với RN. Tuy nhiên những nghiên cứu này chỉ đúng với những bệnh nhân trẻ tuổi và / hoặc các bệnh nhân không có bệnh kèm theo tại thời điểm can thiệp phẫu thuật.
  • Bệnh nhân có chức năng thận bình thường trước phẫu thuật  và giảm GFR do phẫu thuật ( RN hoặc PN ) sẽ có mức độ ổn định về chức năng thận trong thời gian dài. Bệnh nhân có GFR giảm từ trước khi phẫu thuật sẽ không suy giảm thêm chức năng thận sau khi phẫu thuật mà là do các bệnh đi kèm do bệnh thận mạn gây ra từ trước đó. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có CKD trước đó, phẫu thuật PN là lựa chọn tối ưu để hạn chế nguy cơ tiến triển ESRD phải chạy thận nhân tạo.
  • Chất lượng cuộc sống (QoL) khi so sánh giữa 2 phương pháp phẫu thuật thì ưu thế nghiêng về PN, tuy nhiên nhìn chung tình trạng sức khỏe bệnh nhân đều giảm với hai phương pháp phẫu thuật.
  • Không có sự khác biệt về thời gian nằm viện, lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật giữ PN và RN
  • Một nghiên cứu so sánh PN và RN đối với RCC kích thước ³ 7cm với thời gian theo dõi dài (trung bình 102 tháng), nhóm PN có OS trung bình và CSS trung bình dài hơn.  Một tổng hợp hệ thống và phân tích tổng hợp đối với RCC cT1b và T2 thì PN có tỷ lệ tái phát, tỷ lệ tử vong do ung thư, và tất cả nguyên nhân tử vong thấp hơn so với RN. Đối với bướu T2 thì lượng máu mất cũng như biến chứng do PN cao hơn. Tỷ lệ tái phát và tử vong do ung thư của RN thì thấp hơn PN.
  • PN không còn hiệu quả đối với một số bệnh nhân RCC khu trú vì:
    • Thận mắc RCC có lượng nhu mô còn lại không còn đủ để thực hiện chức năng.
    • Có chồi u trong tĩnh mạch thận

Trong những trường hợp này RN là lựa chọn hợp lý nhất.

• Nạo hạch đối với cN0
  • Vẫn còn sự tranh cãi đối với nạo hạch trong PN và RN.
  • Đánh giá hạch dựa trên những dấu hiệu hình ảnh học CT scan / MRI hoặc sờ thấy được hạch trong lúc phẫu thuật.
  • Khoảng dưới 20% các hạch nghi ngờ di căn ( cN+) trùng khớp với kết quả mô bệnh học ( pN+ ). [6]
• Thuyên tắc mạch:
  • Đối với những trường hợp bệnh nhân không còn khả năng phẫu thuật thì việc sử dụng thuyên tắc mạch sẽ làm giảm được các triệu chứng RCC như tiểu máu, đau vùng hông lưng. [6]

Điều trị RCC tiến triển tại chỗ

• Điều trị trường hợp di căn hạch  ( cN+ ):
  • Nếu trên lâm sàng ghi nhận được hạch di căn thì phẫu thuật viên luôn xử trí nạo hạch, tuy nhiên việc nạo hạch hay không vẫn còn là vấn đề tranh cãi.
  • Một vài nghiên cứu ở bệnh nhân có nguy cơ cao di căn hạch kể cả cN1 thì việc nạo hạch không liên quan đến việc sống còn của bệnh nhân. [6]
  • Việc nạo hạch có thể cung cấp thêm về giai đoạn RCC của bệnh nhân, tuy nhiên một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng nạo hạch không cải thiện tình trạng tiến triển bệnh nhân ung thư ở những bệnh nhân có hạch trên CT với cN1
• RCC tiến triển không thể phẫu thuật:
  • Thuyên tắc mạch là lựa chọn cho việc làm giảm các triệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân. [6]
• RCC với chồi u vào tĩnh mạch:

Là một trong những yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân, nguyên tắc là cắt thận triệt căn kèm theo cắt chồi u vào tĩnh mạch

Bờ bệnh phẩm trong cắt u

• Bờ phẫu thuật dương trong khoảng 2-8% đối với cắt thận một phần. Các nghiên cứu được thực hiên trên các kỹ thuật phẫu thuật như mổ mở, nội soi, robot đều không có ý nghĩa khác nhau.
• Bờ phẫu thuật dương xảy ra thường xuyên hơn ở một số trường hợp bắt buộc phải phẫu thuật (thận độc nhất 27%, u thận 2 bên 23%), và ở bệnh nhân có tình trạng bệnh nặng (pT2a, pT3a, độ III-IV).
• Các phân tích hồi cứu chỉ ra răng bờ phẫu thuật dương không đồng nghĩa với nguy cơ di căn cao hơn và CSS giảm.
• Tỷ lệ tái phát ung thư tại chỗ tìm thấy ở 16% bệnh nhân có bờ phẫu thuật dương so với 3% có bờ phẫu thuật âm. Vì vậy, RN hay cắt lại bờ phẫu thuật có thể dẫn tới việc điều trị quá mức ở nhiều trường hợp. Bệnh nhân với bờ phẫu thuật dương nên được theo dõi tích cực (bằng hình ảnh học). Mặt khác, bờ phẫu thuật âm không đảm bảo việc sẽ không tái phát.

RCC tái phát

• Ung thư tái phát tại chỗ có thể xảy ra sau cắt thận, cắt thận một phần hoặc sau RFA.
• Bằng chứng về việc phẫu thuật ung thư tái phát tại chỗ còn hạn chế vì đa số những ung thư tái phát có thể xuất hiện sớm từ 10 – 20 tháng, thay vào đó là việc ưu tiên cho điều trị giảm nhẹ bao gồm xạ trị, điều trị triệu chứng và ngăn ngừa các biến chứng tại chỗ.

Theo dõi sau PN hoặc RN [2]

TIÊN LƯỢNG

Các yếu tố tiên lượng rất quan trọng đối với bệnh nhân RCC chưa di căn bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, các yếu tố liên quan đến khối u và các phát hiện khác trên cận lâm sàng hoặc giải phẫu bệnh ( Lane và Kattan, 2008; Meskawi và cộng sự, 2012; Sun và cộng sự, 2017). Các yếu tố liên quan như giai đoạn phân loại khối u, kích thước khối u, độ biệt hóa và các phân loại mô học có khả năng tiên lượng chính xác hơn.

Các yếu tố tiên lượng bất lợi cho ung thư biểu mô tế bào thận [2]

Lâm sàng	Giải phẫu	Mô học
Tổng trạng  kém Các triệu chứng toàn thân Thiếu máu Tăng calci huyết Tăng LDH máu Tăng tốc độ lắng hồng cầu Tăng CRP Tăng tiểu cầu Phosphatase kiềm tăng cao	Kích thước Chồi u trong tĩnh mạch Xâm lấn đến các cơ quan tiếp giáp, bao gồm cả tuyến thượng thận Di căn hạch Di căn xa	Độ biệt hóa cao Loại RCC Sarcomatoid Sự hiện diện của hoại tử trong u Xâm lấn mạch máu Xâm lấn mỡ quanh thận hoặc xoang thận Xâm lấn hệ thống đài bể thận Biên phẫu thuật dương tính

Giai đoạn bệnh đã được chứng minh là tiên lượng quan trọng nhất trong RCC (Kanao và cộng sự, 2009; Lane và Kattan, 2008; Leibovich và cộng sự, 2005; Sun và cộng sự, 2017).

Chồi u trong tĩnh mạch là một trong những tiên lượng rất xấu, tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy tình trạng này có thể điều trị bằng các phương pháp phẫu thuật tích cực. Các nghiên cứu này ghi nhận cho thấy tỷ lệ sống sau 5 năm từ 45 – 69% đối với bệnh nhân có chồi u trong tĩnh mạch nhưng RCC còn khu trú.

Giai đoạn T4, khối u đã ra ngoài khỏi cân Gerota xâm lấn đến các cơ quan kế cận có tiên lượng giảm đáng kể cũng như đối với các bệnh nhân đã di căn hạch bạch huyết (Amin và cộng sự, 2017; Margulis và cộng sự, 2007a; Thompson và cộng sự , 2005b). ). Di căn hạch bạch huyết có liên quan đến tỷ lệ sống sót sau 5 và 10 năm lần lượt là 5% đến 30% và 0 đến 5% (Crispen và cộng sự, 2011; Gershman và cộng sự, 2017a; Haddad và Rini, 2012; Lohse et cộng sự, 2015; Phillips và Taneja, 2004; Rijnders và cộng sự, 2017; Zibelman và Plimack, 2017). [2]

Ngoài ra, kích thước khối u cũng được coi như là một yếu tố tiên lượng độc lập.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1]	Nguyễn Bửu Triều và Lê Ngọc Từ, Bệnh học tiết niệu. Ung thư tế bào thận NXB Y học 360 – 373, 2007.
[2]	2. Steven C. Campbell, Brian R. Lane (2020). “Malignant Renal Tumors”, Wein A.: Campbell-Walsh Urology, 12th edition, Saunders Elsevier, vol. 2..
[3]	J. M. M. S. S. C. e. a. Brian I. Rini, AJCC Cancer Staging Manual 8th Edition, 747 – 756, 2018.
[4]	A. A. B. M. A. F. M. e. a. (. Mitchell Tublin MD, Dìagnostic Imaging Genitourinary 3th Edition, 202-232.
[5]	M. a. I. P. (. 2. ). Alberto Diaz de Leon, Imaging and Screening of Kidney Cancer, Radiol Clin North Am. 2017 Nov; 55(6): 1235–1250.: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5669050/.
[6]	L. A. K. B. B. B. Ljungberg, Renal Cell Carcinoma, EAU Guideline , 2019.