Huyết khối tĩnh mạch sâu | Phần 1

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS: Deep Vein Thrombosis-DVT) được hình thành từ một cục máu đông trong các tĩnh mạch sâu của hệ tuần hoàn. Tắc mạch phổi (Pulmonary Emboli-PE) xảy ra khi một phần của huyết khối tĩnh mạch tách ra từ thành tĩnh mạch trôi theo dòng máu và gây tắc ở động mạch phổi.

Thuyên tắc HKTM là một trong nhữngvấn đề y khoa thường gặp, với tử suất, bệnh suất cũng như chi phí y tế rất lớn. Mỗi năm tại Hoa Kỳ có khoảng 900.000 ca bệnh thuyên tắc HKTM, gây ra 60.000 đến 300.000 ca tử vong hàng năm. Tần suất mới mắc hàng năm theo các nghiên cứu dịch tễ, là 80/100.000 dân. Nguy cơ thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân nằm viện mà không được phòng ngừa dao động từ 10-80%. Theo nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam, tỷ lệ thuyên tắc HKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa nằm viện là 22%. Tỷ lệ mắc HKTMS tăng lên ở người già, nằm lâu, ung thư, sau phẫu thuật,….. Tắc mạch phổi là biến chứng nguy hiểm nhất của HKTMS. Tắc mạch phổi chiếm 10% nguyên nhân tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân. HKTMS là một bệnh phổ biến, nguy hiểm mà chưa được quan tâm đúng mức tại Việt Nam, đặc biệt là ở các khoa ung thư, khoa ngoại.

Các yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu

Trong vòng nhiều thập kỷ qua, sinh lý bệnh của huyết khối tĩnh mạch sâu đã được tìm hiểu rõ hơn cũng như các biện pháp chẩn đoán và điều trị. Trong đó việc tìm ra các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch đặc biệt quan trọng vì nhờ đó các bác sĩ lâm sàng có thể chẩn đoán sớm cũng như có chiến lược dự phòng thích hợp đối với căn bệnh này.  

Ba nguyên nhân kinh điển gây huyết khối đã được tác giả Virchow mô tả gồm: tình trạng bất động, tổn thương thành mạch và rối loạn đông máu. Phần lớn các yếu tố gây huyết khối tĩnh mạch thuộc vào nhóm nguyên nhân gây bất động và rối loạn đông máu.

Bên cạnh đó, hiện nay người ta còn phân loại yếu tố nguy cơ theo nguyên nhân mắc phải và di truyền:

Các yếu tố nguy cơ mắc phải bao gồm tình trạng bất động, phẫu thuật, chấn thương, thai kỳ, hậu sản, rối loạn đông máu do lupus, bệnh ác tính và điều trị hormone thay thế.

Các yếu tố nguy cơ bẩm sinh thường liên quan đến sự thiếu hụt protein C, protein S và antithrombin, vốn là những chất ức chế đông máu tự nhiên trong cơ thể. Ngoài ra còn có hiện tượng đề kháng với protein C hoạt hóa do đột biến yếu tố V và yếu tố V, tăng homocystein máu,…

Yếu tố di truyền

Một người bị biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là kết quả của sự kết hợp bởi nhiều yếu tố. Hầu hết bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu vốn đã có từ một rối loạn về di truyền trở lên là yếu tố thúc đẩy để hình thành huyết khối về sau.

Yếu tố V Leiden

Yếu tố V Leiden là dạng bệnh lý tăng đông di truyền phổ biến nhất. Theo thống kê ở dân da trắng, yếu tố V Leiden có tỉ lệ từ 5% đến 20-40% ở những bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Đây là kết quả của sự đột biến gen quy định yếu tố V (G 1691A), trong đó amino acid ở vị trí 506 là arginine bị thay bằng glutamine. Người bị đột biến này sẽ gia tăng nguy cơ bị HKTMS. Bệnh lý này ít phổ biến ở người da màu.

Đột biến gen Prothrombin

Đột biến gen prothrombin làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lên 2 đến 3 lần. Bệnh lý này cũng phổ biến hơn ở người da trắng (1-6%), ít phổ biến hơn ở người da đen (0,2%) và rất hiếm ở các chủng tộc khác. Kết quả của sự đột biến này là tăng nồng độ prothrombin. Do loại đột biến này chỉ gây ra nguy cơ nhẹ, do đó huyết khối thường chỉ xảy ra khi có kèm các yếu tố nguy cơ mắc phải hoặc di truyền khác.

Khiếm khuyết antithrombin III

Đây là yếu tố nguy cơ di truyền của huyết khối tĩnh mạch được mô tả đầu tiên. Có hai dạng bất thường antithrombin III, bất thường về lượng (týp 1) và bất thường về chất (týp 2). Týp 1 gây nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao hơn, theo các nghiên cứu đoàn hệ thì khả năng bị huyết khối tĩnh mạch khi bước vào tuổi 50 lên đến 85%. Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên dân số chung không đồng ý với con số này. Bất thường antithrombin III là yếu tố nguy cơ nổi trội của HKTMS. Đã có báo cáo về huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở những vị trí bất thường như tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Khiếm khuyết protein S và protein C

Protein S đóng vai trò tương trợ protein C hoạt hóa trong việc bất hoạt hai yếu tố đông máu quan trọng là yếu tố V và yếu tố VIII hoạt hóa. Nguy cơ bị HKTMS ở những cá thể bị khiếm khuyết này lên đến 10 lần. Người ta thấy yếu tố V Leiden có thể làm tăng nguy cơ huyết khối thêm ở những người bị khiếm khuyết protein S và protein C. Vì yếu tố V Leiden quá phổ biến, ít nhất là ở người da trắng, cho nên sự phối hợp tương tác giữa các yếu tố này có thể xảy ra và tác động gấp đôi lên con đường đông máu.

Tăng hemocystein máu

Nhiều nghiên cứu nhỏ đã ghi nhận tăng homocystein máu làm tăng nguy cơ huyết khối ở những bệnh nhân đã có những yếu tố nguy cơ khác.

Yếu tố nguy cơ mắc phải và yếu tố nền

Tuổi

Yếu tố nguy cơ huyết khối gia tăng rõ theo tuổi, từ 1/10000/ năm ở độ tuổi trẻ dưới 40 đến 1/100/năm ở độ tuổi trên 75, và là yếu tố nguy cơ độc lập cho thuyên tắc – huyết khối tĩnh mạch (TT-HKTM). Có nhiều lý do giải thích tại sao nguy cơ huyết khối lại phụ thuộc vào tuổi. Có ý kiến cho rằng đó là do tình trạng đa bệnh lý phối hợp ở người cao tuổi, kèm theo sự giảm trương lực cơ, tình trạng kém vận động và những thay đổi thoái hóa ở hệ mạch. Trong một nghiên cứu đoàn hệ kiểm tra các yếu tố tiên đoán tử vong độc lập trong 7 ngày sau khi bị TT-HKTM và 25 năm sau đó ở 2218 bệnh nhân, tử vong ở bệnh nhân trên 75 tuổi cao gấp 1,3 lần so với bệnh nhân 60 tuổi.. Nghiên cứu MEDENOX, bệnh nhân trên 75 tuổi nhận được lợi ích rõ rệt từ việc dự phòng huyết khối bằng 40mg enoxaparin (giảm nguy cơ tương đối 78%). Theo nghiên cứu MEDENOX, tuổi được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch. Huyết khối tĩnh mạch sâu ít gặp phải  ở trẻ em và thanh niên, nguy cơ mắc huyết khối gia tăng theo tuổi, tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch càng cao.

Béo phì

Mối liên quan giữa béo phì và huyết khối tĩnh mạch vẫn còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu HERS, trên 2763 phụ nữ mãn kinh không có tiền sử TT-HKTM, không có mối liên quan giữa béo phì và TT-HKTM có triệu chứng. Nghiên cứu MEDENOX cũng ghi nhận béo phì không làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.

Tuy nhiên, theo kết quả của 3 nghiên cứu khác: nghiên cứu SIRIUS của Samama, nghiên cứu của White và Howell, nghiên cứu tiến cứu trên sức khỏe điều dưỡng của Goldhaber và một nghiên cứu đoàn hệ xuôi thời gian của Thụy Điển thì béo phì làm gia tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.

Giãn tĩnh mạch

Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch và TT-HKTM vẫn còn nhiều bàn cãi. Theo nghiên cứu MEDENOX, giãn tĩnh mạch không phải là yếu tố nguy cơ độc lập cho TT-HKTM. Tuy nhiên theo một vài nghiên cứu khác , giãn tĩnh mạch có thể có liên quan với huyết khối tĩnh mạch dù có sự khác biệt theo tuổi. Giãn tĩnh mạch làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch gấp 4 lần ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, gấp 2 lần ở bệnh nhân 45-60 tuổi và ở bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên thì không có sự khác biệt.

Thai kì và hậu sản

Huyết khối xảy ra trong thai kỳ với tỉ lệ khoảng 1/2000 thai phụ. Thai kỳ làm tăng nguy cơ huyết khối lên gấp 10 lần. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cũng cao trong thời kỳ hậu sản, thậm chí còn cao hơn so với thời kỳ mang thai

Thuốc tránh thai và điều trị hormone thay thế

Hầu hết thuốc viên ngừa thai đều chứa estrogen (như ethinylestradiol, mestranol) và progestogen (như norethindrone, levonorgestrel, desogestrel, gestodene, norgestimate). Ở những phụ nữ mãn kinh bình thường không có tiền sử cắt tử cung, hormone thay thế hay được dùng dưới dạng thuốc viên phối hợp estrogen và medroxyprogesterone. Các thuốc này là tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu lên 2 đến 4 lần.

Tình trạng bất động

Tình trạng nằm lâu bất động tại giường làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.

Theo tác giả Gibbs, chỉ có 15% bệnh nhân nằm lâu tại giường dưới 7 ngày tử thiết có huyết khối tĩnh mạch, tỉ lệ này tăng lên 80% đối với những bệnh nhân nằm kéo dài hơn. Nghiên cứu phân tích trên 862 bệnh nhân  ở Singapore cho thấy bất  động làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch 2,61 lần và bất động là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch. Tình trạng bất động kèm với các yếu tố nguy cơ khác cũng làm gia tăng khả năng mắc bệnh.

Nhiều nghiên cứu gần đây trên những bệnh nhân đi máy bay có thời gian bay kéo dài thì nguy cơ mắc huyết khối tăng lên rất cao. Một vài nghiên cứu cho thấy rằng những người đi máy bay trên 8 giờ liên tục thì nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch tăng 2,3 lần.

Ung thư

Huyết khối tĩnh mạch sâu là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư. Thử nghiệm MEDENOX cho thấy tiền sử ung thư hoặc đang bị ung thư liên quan có ý nghĩa thống kê với huyết khối tĩnh mạch. Tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch đặc biệt cao ở nhóm bệnh nhân ung thư vú, phổi, não và ung thư đường tiêu hóa. Bệnh nhân ung thư gia tăng nguy cơ bị HKTMS do nhiều nguyên nhân. Khối u có thể chèn ép gây tắc tĩnh mạch hoặc xâm lấn trực tiếp vô thành mạch. Bên cạnh đó, nhiều tiền chất cần thiết cho quá trình đông máu sẽ gia tăng trong tiến trình của bệnh như tăng fibrinogen máu, tăng yếu tố VIII. Ngoài ra, các biện pháp can thiệp như đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hóa trị, xạ trị và phẫu thuật cũng làm tăng nguy cơ huyết khối. Hóa trị làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch lên gấp ba lần, nguyên nhân có thể do sự giảm hoạt tính antithrombin trong huyết tương, huyết khối tĩnh mạch giảm khi ngưng hóa trị hoặc được điều trị dự phòng .

Suy tim

Trong nghiên cứu về dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa (MEDENOX) tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch của những bệnh nhân suy tim với phân độ NYHA III, NYHA IV không được dự phòng là 15%. Qua nghiên cứu bệnh chứng trên 603 bệnh nhân, Howell và cộng sự đã nhận thấy có tương quan giữa nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch và phân suất tống máu của tim: những bệnh nhân có phân suất tống máu từ 20%-40% nguy cơ mắc bệnh tăng lên 2,8 lần và phân suất tống máu dưới 20% nguy cơ này tăng lên đến 38,3 lần.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính( COPD)

Trong những thập niên gần đây, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là loại bệnh khá phổ biến và ngày càng được quan tâm nhiều hơn do tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và tỉ lệ tử vong cao. Theo phỏng tính của Hội hô hấp Châu Á – Thái Bình Dương, tần suất của COPD ở Việt Nam khoảng 6,7%. Đợt cấp COPD là một trong các nguyên nhân hay gặp nhất buộc người bệnh phải đi cấp cứu. Sự trầm trọng của đợt cấp có thể biểu hiện ở nhiều mức độ từ nhẹ đến các trường hợp nặng, suy hô hấp đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân đòi hỏi phải thông khí hỗ trợ nhân tạo trong các khoa cấp cứu hoặc đơn vị điều trị tích cực. Trong phân tích gộp các nghiên cứu đăng tải trên Medline từ năm 1960-2003 Ambrosetti M và cộng sự đưa ra tỉ lệ là 10% bệnh nhân suy hô hấp do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu.

Đột quỵ

HKTMS là một biến chứng rất thường gặp và nghiêm trọng trong thời gian hồi phục sau cơn đột quỵ cấp. Huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân đột quỵ cấp lại thường không có triệu chứng và thuyên tắc phổi có thể xảy ra mà không có dấu hiệu lâm sàng. Do đó việc tìm hiểu mối liên quan giữa đột quỵ cấp và huyết khối tĩnh mạch là vô cùng quan trọng.  Tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên những bệnh nhân đột quỵ không được dự phòng huyết khối là  20%-50%. Đặc biệt đối với những trường hợp liệt nửa người,  Warlow và cộng sự nhận thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch không triệu chứng là 60% ở chi liệt so với 7% ở chi bình thường. Bất động là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và bệnh nhân đột quỵ cấp thường bị bất động trong một thời gian khá dài.

Nhiễm trùng

Nhiễm trùng cấp là yếu tố nguy cơ độc lập đối với huyết khối tĩnh mạch sâu. Theo ba yếu tố do Virchow mô tả, nhiễm trùng làm ảnh hưởng đến tình trạng lưu thông máu tĩnh mạch hoặc làm tăng tính đông máu. Bên cạnh đó, có thể nhiễm trùng làm thay đổi chức năng nội mạc hoặc do những cơ chế khác như kích hoạt tế bào bạch cầu, mất nước. Ngoài ra, nhiễm trùng luôn đi kèm hiện tượng viêm, vốn làm tăng CRP, nhiều nghiên cứu trước đó cho thấy những bệnh lý viêm không nhiễm trùng như viêm đại tràng, viêm khớp dạng thấp cũng làm tăng nguy cơ HKTMS.

Chẩn đoán

Triệu chứng cơ năng và thực thể

Các dấu hiệu phụ thuộc vào vị trí huyết khối.

• Huyết khối tĩnh mạch sâu chi: Thườngởmột bên chân: đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân (dấu hiệu Homans), tăng nhiệt độ tại chỗ, nổi ban đỏ,tăng trương lực, giảm độ ve vẩy, giãn các tĩnh mạch nông, tăng chu vi của bắp chân, đùi (trên 3 cm), phù mắt cá chân,…
• Huyết khối tĩnh mạch mạc treo: không triệu chứng, hoặc có khi đến với tình trạng nặng nề như sốc nhiễm trùng nhiễm độc do hoại tử ruột: đau bụng, sốt, mạch nhanh, huyết áp tụt, bụng chướng,…
• Huyết khối tĩnh mạch cửa, mạch lách: thường không có triệu chứng đặc trưng.
• Huyết khối tĩnh mạch sâu gây thuyên tắc phổi: đau ngực, khó thở, ho ra máu, nhịp nhanh, thở nhanh, SpO2 tụt, mất ý thức,…

Triệu chứng cận lâm sàng

• Siêu âm Doppler mạch máu
• Chụp tĩnh mạch
• Chụp căt lớp vi tính/ Cộng hưởng từ
• Xét nghiệm D-dimer

Chẩn đoán xác định

HKTMS dựa vào triệuchứng lâm sàng, khai thác yếu tố nguy cơ thúc đẩy, đánh giá nguy cơ bị HKTMS trên lâm sàng, từ đó lựa chọn thăm dò cận lâm sàng là xét nghiệm D-dimer (với BN có xác suất lâm sàng thấp, để loại trừ HKTMSCD) hoặc siêu âm Doppler tĩnh mạch (với BN có xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao, để chẩn đoán xác định).

Chẩn đoán phân biệt( HKTMS chi dưới)

• Viêm mô tế bào: hay gặp ở BN bị suy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch bạch huyết, đái tháo đường
• HKTM nông chi dưới: thường gặp sau tiêm truyền, hoặc ở người bị suy tĩnh mạch chi dưới.
• Vỡ kén Baker: sưng, đau đột ngột bắp chân
• Tụ máu trong cơ: thường gặp sau chấn thương, hoặc ở người có rối loạn đông máu (xơ gan, quá liều thuốc chống đông…)
• Tắc mạch bạch huyết
• Phù do thuốc

Còn tiếp…

Tài liệu tham khảo:

1. Hội tim mạch Việt Nam, Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, 2016.

2.White R. The epidemiology of venous thromboembolism.. Circulation. 2003; 107:14- 18.

3. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126(3): 338- 400.

4. Coleridge-Smith PD, Hasty JH, Scurr JH. Venous stasis and vein lumen changes during surgery. Br J Surg 1990; 77: 1055- 9.

5. A. Muleledhu, M. Galukande, et alDeep venous thrombosis after major abdominal surgery in a Ugandan hospital: a prospective study. International Journal of Emergency Medicine. 2013; 6: 43

6. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A population-based case-control study. Arch Intern Med. 2000; 160: 809- 815.

7. Prandoni P. Cancer and thromboembolic disease: How important is the risk of thrombosis? Cancer Treat Rev. 2002; 133- 136.

 8. Samama MM. An epidemiologic study of risk factors for deep veinthrombosis in   medical outpatients: The Sirius study. Arch Intern. Med. 2000; 160: 3415- 3420.

 9. Gibbs NM. Venous thrombosis of the lower limbs with particular reference to bedrest. Br J Surg. 1957; 45: 209- 236.

10.  Geno J. Merli, Deepak L. Bhatt, Joseph A. Caprini.Update on Risk Factors for Venous Thromboembolism. The American Journal of Medicine. 2005; 1-15.

11. M. Mandala, A. Falanga and F. Roila. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology. 2011; 22(6).

12. Alikhan R, et al., Risk Factors for Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Acute Medical Illness. Arch Intern Med, 2004. 164: p. 963-968.

13. Dilley A, Austin H, and Hooper WC, Prevalence of the prothrombin 20210 G-to-A variant in blacks: Infants, patients with venous thrombosis, patients with myocardial infarction, and control subjects. J Lab Clin Med, 1998. 132: p. 452.

14. Crowther MA and Kelton JG, Congenital thrombophilic states associated with venous thrombosis: A qualitative overview and proposed classification system. Ann Intern Med, 2003. 138: p. 128.

15. Frederick A, Risk Factors for Venous Thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. 9-10.