Tổng quan về U thần kinh nội tiết trực tràng || Phần 2

Chẩn đoán giai đoạn (Staging) và phân độ (Grading)

Theo phân độ của WHO năm 2010, NENs đường tiêu hóa được chia thành NENs typ G1, G2, NECs hay NETs typ G3 (nhóm tế bào nhỏ và nhóm tế bào lớn) và MANEC [35]. Theo phân loại này, khái niệm NECs và NETs typ G3 là tương đương nhau, mặc dù việc này không được khuyến cáo do bản chất của UTKNT là nhóm tế bào biệt hóa cao. Phân loại của WHO dựa trên chỉ số Ki-67 và chỉ số nhân chia trên mô bệnh. Phân loại mới năm 2017 của WHO có một số thay đổi so với phân loại cũ (Bảng 1). Theo đó, phân loại này định nghĩa lại khái niệm NETs typ G3 và NECs, và nhóm ung thư hỗn hợp TKNT – biểu mô tuyến  được thay thế bởi nhóm u tân sinh thần kinh nội tiết và các thành phần khác [36].   

Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM được đưa ra bởi Hiệp hôi ung thư Hoa Kỳ (American Joint Cancer Commission – AICC) năm 2010 đối với NETs đại trực tràng tương tự với phân loại của Hiệp hội u thần kinh nội tiết châu Âu (European Neuroendocrine Tumor Society – ENETS) như sau:

ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật và can thiệp

Cắt bỏ hoàn toàn khối u là phương pháp duy nhất điều trị khỏi. Tuy nhiên, lợi ích của phẫu thuật triệt để với những trường hợp bệnh tiến triển còn chưa rõ ràng. Kích thước khối u là yếu tố đơn giản nhưng có vai trò quan trọng hàng đầu để lựa chọn phương pháp điều trị [18], [23]. Một yếu tố quan trọng khác giúp tiên lương mức độ ác tính là độ xâm lấn lớp dưới niêm mạc. Ngoài ra hình thái tế bào không điển hình và mực độ phân chia cũng là những chỉ số quan trọng. Phác đồ điều trị phẫu thuật NENs trực tràng được tóm tắt theo sơ đồ sau:

Các khối u < 1 cm có nguy cơ di căn thấp và có thể cắt bỏ hoàn toàn qua nội soi hoặc qua phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn [37]. Cắt polyp tiêu chuẩn là phương pháp hay được áp dụng, tuy nhiên trong một số trường hợp có bằng chứng vi xâm lấn, cần lựa chọn các phương pháp khác triệt để hơn, như nội soi cắt u bằng nọng hút (Band-snare resection), chọc hút cắt khối u (aspiration lumpectomy) [38], [39]. Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn (Transanal resection) áp dụng cho các trường hợp cần cắt u sâu hơn lấy toàn bộ lớp cơ – niêm mạc. Các phẫu thuật xâm lấn như phẫu thuật cắt đường trước mang lại nguy cơ cao hơn lợi ích đối với những khối u nhỏ hơn 10 mm. Tiên lượng của những khối u 10 – 20 mm là chưa rõ ràng, tỷ lệ di căn ước tính từ 10 – 15% [40]. Sinh thiết và siêu âm trực tràng trước mổ đóng vai trò quan trọng. Nhìn chung, khối u nhỏ hơn 20 mm có độ phân chia thấp và chưa xâm lấn lớp cơ có thể cắt bỏ hoàn toàn bằng nội soi [18].

Khối u lớn hơn 20 mm có mức độ di căn cao hơn, ước tính 60 – 80% [40]. Xấm lấn tới lớp cơ hay gặp trong nhóm này. Với những bệnh nhân này, phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng (total mesorectal excision – TME) là yêu cầu nhằm phẫu thuật triệt căn, tuy nhiên lợi ích sống còn còn chưa chắc chắn. Phẫu thuật triệt căn khối u nguyên phát dường như không đem lại lợi ích về sống còn, nhưng sẽ mang lại hiệu quả giảm thiểu triệu chứng [41]. Những khối u nhỏ có kèm theo di căn hạch trên chẩn đoán hình ảnh là yếu tố tiên lượng di căn xa. Điều trị đa mô thức với nhóm chuyên gia cần được đặt ra trong những trường hợp này [18].

Các yếu tố tiên lượng di căn: Kích thước > 20 mm, độ G3, độ biệt hóa thấp trên lâm sàng, xâm lấn lớp cơ và xâm lấn mạch, tân sinh mạch, xâm lấn thần kinh, chỉ số nhân chia và Ki – 67 cao [40], [42].

Điều trị bổ trợ

Liệu pháp sinh học

Đồng phân Somatostatin (Somatostatin Analogues). Hội chứng Carcinoid rất hiếm gặp đối với NENs đại trực tràng. Với NETs ruột non di căn, đồng phân Somatostatin cải thiện rõ rệt triệu chứng lâm sàng với bệnh nhân có hội chứng Carcinoid. Không có nhiều bằng chứng cho thấy hiệu quả kháng u của đồng phân Somatostatin đối NETs đại trực tràng [43].

Hóa trị

Hóa trị ít được áp dụng đối với NETs G1 và G2 [44]. Đối với bệnh tiến triển, phác đồ streptozotocin kết hợp 5-fluorouracil ± doxorubicin hay được sử dụng, với tỷ lệ đáp ứng < 25%. Các nhóm thuốc chống tăng sinh mạch hay kháng mTOR nên được cân nhắc trong nhiều thử nghiệm lâm sàng. Phác đồ temozolomide cần được cân nhắc. Vai trò của hóa trị thể hiện rõ nhất ở nhóm NETs G3 và NECs. Phác đồ Platinum đã được kiểm chứng hiệu quả đối với nhóm u này.

Xạ trị đích theo receptor bề mặt (Peptide-receptor radiotargeted radiotherapy – PRRT)

Xạ trị đích theo receptor bề mặt được cân nhắc với những trường hợp di căn không còn khả năng phẫu thuật, và dương tính đối với chụp nhấp nháy đồ Octreotide gắn indium-111. Liệu pháp sử dụng yttrium-90 hoặc lutetium-177 gắn Octreotide hoặc Octreotate có thể được xem xét [44]. Nghiên cứu trên nhóm NETs đại trực tràng còn nhiều hạn chế, tuy nhiên kết quả rất hứa hẹn đối với nhóm NETs tại các vị trí khác cùng cấu trúc mô bệnh học [18].

Theo dõi sau mổ hoặc can thiệp nội soi

• (G1, G2) < 1 cm: không di căn hạch/ xâm lấn cơ: Không có khuyến cáo theo dõi.
• G3 < 1 cm và G1–3 NET 1–2 cm: theo dõi hàng năm theo phác đò theo dõi của polyp tuyến.
• NENs > 2 cm: (G1, G2): nội soi/ CT hoặc MRI/định lượng các Marker trong máu trong 1 năm đầu, (G3): với mỗi 4-6 tháng trong năm đầu, sau đó 12 tháng một lần.

TIÊN LƯỢNG

Theo dữ liệu của trung tâm dữ liệu SEER, NENs trực tràng là một trong những vị trí có thời gian sống thêm toàn bộ tốt nhất (chỉ sau ruột thừa), trung bình 24.6 năm [45]. Nguyên nhân có thể do đa số các khối u phát hiện có độ biệt hóa cao, thường được phát hiện tình cờ hoặc qua nội soi sàng lọc. Tỷ lệ sống sau 5 năm đối với NETs trực tràng giảm từ 91% đối với nhóm G1 xuống còn 32% đối với nhóm G3 [10].

Một nghiên cứu mô tả tiên cứu trên 347 bệnh nhân NENs trực tràng cho thấy các yếu tố nguy cơ của di căn bao gồm kích thước khối u, mức độ phân chia, di căn hạch và có tình trạng hoại tử hoặc loét quan sát được trên đại thể. Không có khối u < 10 mm nào phát hiện di căn [20]. Nguy cơ di căn theo kích thước khối u lần lượt là: <1 cm: 2%; 1-2 cm: 10-15% và > 2 cm: 60-80% [46].

KẾT LUẬN

U thần kinh nội tiết là một nhóm bệnh lý hiếm gặp, vì vậy hiểu biết của chúng ta về nó còn nhiều khoảng trống. Chẩn đoán xác định dựa trên kết quả hóa mô miến dịch, lựa chọn phương pháp can thiệp hay phẫu thuật phụ thuộc vào kích thước khối u, mức độ xâm lấn và độ biệt hóa. Tiên lượng nhìn chung tốt, cần có phác đồ theo dõi sau mổ đặc biệt với những khối u có nguy cơ tái phát cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

35.     FT B., F C., RH H., et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive System,

36.     Choe J., Kim K.W., Kim H.J., et al. (2019). What Is New in the 2017 World Health Organization Classification and 8th American Joint Committee on Cancer Staging System for Pancreatic Neuroendocrine Neoplasms?. Korean J Radiol, 20(1), 5–17.

37.     Onozato Y., Kakizaki S., Iizuka H., et al. (2010). Endoscopic treatment of rectal carcinoid tumors. Dis Colon Rectum, 53(2), 169–176.

38.     Berkelhammer C., Jasper I., Kirvaitis E., et al. (1999).“Band-snare” resection of small rectal carcinoid tumors. Gastrointest Endosc, 50(4), 582–585.

39.     Imada-Shirakata Y., Sakai M., Kajiyama T., et al. (1997). Endoscopic resection of rectal carcinoid tumors using aspiration lumpectomy. Endoscopy, 29(1), 34–38.

40.     Shields C.J., Tiret E., Winter D.C., et al. (2010). Carcinoid tumors of the rectum: a multi-institutional international collaboration. Ann Surg, 252(5), 750–755.

41.     Pavel M., Baudin E., Couvelard A., et al. (2012). ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with liver and other distant metastases from neuroendocrine neoplasms of foregut, midgut, hindgut, and unknown primary. Neuroendocrinology, 95(2), 157–176.

42.     Maeda K., Maruta M., Utsumi T., et al. (2002). Minimally invasive surgery for carcinoid tumors in the rectum. Biomed Pharmacother  Biomedecine Pharmacother, 56 Suppl 1, 222s–226s.

43.     Rinke A., Müller H.-H., Schade-Brittinger C., et al. (2009). Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study Group. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 27(28), 4656–4663.

44.     van Essen M., Krenning E.P., Kam B.L.R., et al. (2009). Peptide-receptor radionuclide therapy for endocrine tumors. Nat Rev Endocrinol, 5(7), 382–393.

45.     Dasari A., Shen C., Halperin D., et al. (2017). Trends in the Incidence, Prevalence, and Survival Outcomes in Patients With Neuroendocrine Tumors in the United States. JAMA Oncol, 3(10), 1335–1342.

46.     Mani S., Modlin I.M., Ballantyne G., et al. (1994). Carcinoids of the rectum. J Am Coll Surg, 179(2), 231–248.