UNG THƯ HỌC
Xem bài viết kỳ trước: “Gray” Zone from ASTRO: Ca lâm sàng ung thư họng miệng di căn | Kỳ 1
Trong kỳ này, chúng ta đến với bài viết dựa trên quan điểm của BS. David Raben, Trung tâm ung thư của Đại học Colorado (Mỹ).
Sự xuất hiện ngày càng phong phú các dữ liệu bằng chứng cho thấy lợi ích của cả liệu pháp miễn dịch và xạ trị định vị lập thể thân (SBRT) trong bệnh cảnh di căn giới hạn một vài vị trí (Oligometastatic disease) đã dần có ảnh hưởng đến bức tranh tổng thể chiến lược điều trị ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ. Tuy nhiên, cách thức phối hợp các mô thức điều trị (Hóa chất, xạ trị và thuốc miễn dịch) một cách tối ưu vẫn chưa có cơ sở làm sáng tỏ. Những kết quả âm tính từ thử nghiệm Javelin mới đây gợi mở cho các nhà lâm sàng một thông điệp: “Ít hơn” có thể được nhiều hơn (Less may be more).
Thử nghiệm Javelin đánh giá hiệu quả của Avelumab (Thuốc ức chế PD-L1) kết hợp song song và duy trì sau hóa xạ đồng thời so với hóa xạ đồng thời cho các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ giai đoạn tiến triển tại chỗ. Kết quả sớm được báo cáo vào tháng 9 năm 2020 không cho thấy việc phối hợp đồng thời Avelumab cùng hóa xạ trị không mang lại cải thiện về PFS.
https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.08.1025
Tôi (BS. David Raben) sẽ đề xuất một liệu trình điều trị tại chỗ-tại vùng với xạ trị tại khối u a-mi-đan phải cùng với các hạch di căn, bao phủ chọn lọc thêm 1 chặng hạch phía trên và dưới chặng hạch có hạch di căn, kết hợp cisplatin đồng thời.
Thăm dò về đặc điểm sinh học phân tử của khối u sẽ được thực hiện, trả lời mức độ bộc lộ dấu ấn PD-L1. Tôi sẽ ưu tiên lựa chọn liệu pháp kháng PD-L1 đơn trị trong bước duy trì hơn thay vì kết hợp song song cùng hóa xạ đồng thời. Liệu pháp kháng PD-L1 sẽ được tiếp tục cho đến thời điểm bệnh tiến triển hoặc có các độc tính không thể chấp nhận. Xét nghiệm định lượng ctDNA (DNA của tế bào u lưu hành trong máu ngoại vi) với dấu ấn của HPV+16 sẽ được sử dụng như một chỉ điểm để theo dõi trong quá trình điều trị.
Các bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ P16 dương tính (Liên quan HPV) thường có tiên lượng sống thêm dài hơn, vì vậy, một thái độ điều trị “quyết liệt” có thể sẽ đáng để mạo hiểm với những nguy cơ về độc tính. Cho trường hợp này, tổn thương di căn xa đơn độc tại xương cùng sẽ được quản lý đồng thời cùng hóa xạ vùng đầu cổ với kỹ thuật SBRT.
Chi tiết cụ thể về phác đồ điều trị:
– Tại khối u nguyên phát và các hạch di căn: Tổng liều 60 Gy trong 30 phân liều cùng 2 chu kỳ cisplatin liều cao hoặc 40 mg/m2 hàng tuần. Mức liều thấp hơn (40 Gy) sẽ bao phủ các chặng hạch chọn lọc trên và dưới các nhóm hạch di căn.
– Tại tổn thương ụ ngồi: 35 Gy trong 5 phân liều , thực hiện song song cùng liệu trình hóa xạ đồng thời vùng đầu cổ.
Nếu người bệnh được chỉ định hóa trị cho điều trị bước đầu, đa số sẽ lựa chọn cách tiếp cận dựa trên nền tảng Cisplatin và đánh giá đáp ứng sau 2 chu kỳ với PET-CT. Phác đồ kết hợp Cetuximab cùng bộ đôi Taxane – Platinum là một phương án có thể nghĩ và hy vọng một kết quả đáp ứng tốt hơn trên cơ sở phối hợp các tác nhân có nhiều cơ chế tác dụng khác nhau. Một ứng viên triển vọng tiếp theo lộ diện sau kết quả gần đây từ thử nghiệm KEYNOTE-048, một tác nhân miễn dịch khác, Pembrolizumab kết hợp với Cisplatin và 5-fluorouracil. KEYNOTE-048 cũng cho thấy Pembrolizumab khi được sử dụng một mình cũng là một phương án phù hợp với khối u bộc lộ PD-L1.
Nếu kết quả đánh giá cho thấy đáp ứng hoàn toàn đã đạt được, người phóng viên này nên được cân nhắc tiếp tục với xạ trị, nhưng mức liều xuống thang đến 54 Gy kết hợp Cisplatin hàng tuần tại vùng u và hạch di căn ban đầu, 40 Gy tại các chặng hạch cổ chọn lọc cùng bên. Đây là đề xuất dựa trên thử nghiệm ECOG 1308. Tổn thương xương tại ụ ngồi sẽ được điều trị nếu còn tồn tại sau hóa trị bước đầu.
“Tôi còn lại bao nhiêu thời gian, bác sĩ?” Điều này còn dựa trên các bệnh lý kết hợp, tình trạng toàn thân và sút cân, cũng như đáp ứng với điều trị. Những thăm dò nhằm hiểu hơn đặc điểm sinh học phân tử của khối u nên được khuyến khích thực hiện, gợi mở các cơ hội đến với thử nghiệm lâm sàng.
Đón xem Kỳ 3: EXTREME-ly HOT
