Xạ trị ung thư phần mềm ở người lớn – ASTRO 2021

1. Chỉ định của xạ trị đối với ung thư phần mềm (UTPM) chi và bề mặt thân mình ở người lớn

Với những bệnh nhân UTPM khu trú, hội chẩn đa chuyên khoa trước điều trị được khuyến cáo thực hiện thường quy, dựa trên khảo sát cẩn trọng dữ kiện thông tin giải phẫu bệnh, hình ảnh chẩn đoán với bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu về UTPM.

Các trường hợp UTPM với khối u nguyên phát khu trú ở các chi và thân mình được dự kiến phẫu thuật triệt căn, xạ trị được khuyến cáo cho các trường hợp có nguy cơ cao tái phát tại chỗ sau mổ:

– Đánh giá nguy cơ tái phát tại chỗ sau mổ thường không đơn giản, dựa trên tương quan nhiều yếu tố bao gồm lâm sàng, giải phẫu bệnh, các dữ kiện về can thiệp phẫu thuật:

Đặc điểm khối u: Vị trí giải phẫu, kích thước, mức độ xâm lấn, phân loại mô bệnh học, độ mô học. Khối u kích thước lớn (≥ 5cm), nằm sâu (So với mạc nông), gần các cơ quan, cấu trúc quan trọng (Mạch máu, thần kinh lớn, xương…), xâm lấn phá vỡ cân-mạc, dạng thâm nhiễm, có tổn thương u không liên tục với khối u nguyên phát là những yếu tố tăng nguy cơ tái phát tại chỗ sau mổ.

Tính chất phẫu thuật: Phẫu thuật triệt căn về mặt ung thư học, được dự kiến với kết quả mô bệnh học đã có trước mổ hay UTPM được chẩn đoán ngoài dự kiến sau phẫu thuật lấy u.

Dữ kiện cuộc mổ: Mô tả mức độ xâm lấn khối u trong mổ, các bước tiến hành phẫu thuật và mức độ đảm bảo các nguyên tắc ung thư học của phẫu thuật UTPM, nguy cơ tổn dư tế bào ung thư trên vi thể hoặc đại thể có thể không được phản ánh trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.

Tình trạng diện cắt là yếu tố quan trọng nhất dự báo khả năng tái phát tại chỗ sau mổ. Diện cắt dương tính (R1) phản ảnh nguy cơ tái phát tại chỗ cao sau mổ.

– Những dự liệu về tình huống khi xuất hiện tái phát tại chỗ sau mổ: Khả năng của phẫu thuật vớt vát, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, chức năng cho người bệnh và nguy  cơ gia tăng biến chứng của phẫu thuật vớt vát về sau cũng là một yếu tố cần lưu ý khi cân nhắc chỉ định xạ trị.

Các trường hợp UTPM với khối u nguyên phát khu trú ở các chi và thân mình được dự kiến phẫu thuật triệt căn, nếu có cơ sở để dự báo trước nguy cơ diện cắt dương tính (R1-2) hoặc tiệm cận, khuyến cáo chỉ định xạ trị. Lúc này, liệu trình xạ trị được ưu tiên diễn ra trước mổ.

Xạ trị trước mổ tăng nguy cơ biến chứng tại vết mổ trên cả dữ liệu hồi cứu và các thử nghiệm ngẫu nhiên. Một số yếu tố tăng nguy cơ biến chứng tại vết mổ sau xạ trị trước mổ: Khối u kích thước lớn > 10cm, lan rộng sát bề mặt da, khối u chi dưới, trên người bệnh sử dụng thuốc lá, có bệnh tiểu đường, bệnh mạch máu ngoại vi hay béo phì.

ASTRO 2021

Các trường hợp UTPM với khối u nguyên phát khu trú ở các chi và thân mình được chẩn đoán ngoài dự kiến sau phẫu thuật lấy u:

– Phẫu thuật lại triệt để theo các nguyên tắc ung thư học được khuyến cáo thực hiện nếu khả thi. Nếu chỉ định xạ trị được đặt ra trong trường hợp này, ưu tiên xạ trị trước phẫu thuật lần hai.

– Nếu phẫu thuật lại không khả thi, chỉ định xạ trị bổ trợ.

2. Khuyến cáo về phác đồ xạ trị đối với ung thư phần mềm (UTPM) chi và bề mặt thân mình ở người lớn

– Phác đồ liều-phân liều và cách thức xây dựng thể tích xạ trị khác nhau giữa xạ trị trước mổ và sau mổ.

3. Chỉ định của xạ trị đối với ung thư phần mềm sau phúc mạc

– Với những bệnh nhân UTPM sau phúc mạc khu trú, hội chẩn đa chuyên khoa trước điều trị được khuyến cáo thực hiện thường quy, dựa trên khảo sát cẩn trọng dữ kiện thông tin giải phẫu bệnh, hình ảnh chẩn đoán với bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu về UTPM.

– Xạ trị bổ trợ sau mổ không phải là chỉ định thường quy đối với UTPM sau phúc mạc. Xạ trị sau mổ chỉ chọn lọc cho những bệnh nhân được đánh giá có nguy cơ tái phát tại chỗ cao dựa trên các yếu tố tương tự UTPM chi thể và thân mình, đặc biệt nếu phẫu thuật vớt vát khi bệnh tái phát tại chỗ được dự kiến không khả thi và đòi hỏi có cơ sở vững vàng để xác định thể tích bia và đảm bảo tính an toàn của liệu trình xạ trị.

– Nếu xạ trị kết hợp phẫu thuật được dự kiến, xạ trị trước mổ được ưu tiên so với xạ trị sau mổ.

Với UTPM ở chi và thân mình, sống thêm toàn bộ ảnh hưởng chính bởi tình trạng có hoặc không di căn xa theo đường máu. Ngược lại, với UTPM sau phúc mạc, vấn đề tái phát tại chỗ trong ổ bụng có thể dẫn đến những biến chứng nặng, thậm chí tình trạng lan tràn phúc mạc (Sarcomatosis) dẫn đến rối loạn lưu thông tiêu hóa, tắc ruột và tử vong. Do đó, đạt được kiểm soát tại chỗ tối ưu là yếu tố quan trọng cải thiện OS của bệnh nhân UTPM sau phúc mạc.

ASTRO 2021

4. Khuyến cáo về phác đồ xạ trị đối với ung thư phần mềm sau phúc mạc

Xạ trị trước mổ:

– Mức liều 50 Gy/25 phân liều, 1 phân liều/ngày hoặc 50,4 Gy/28 phân liều, 1 phân liều/ngày.

– Cắt lớp vi tính 4D được khuyến cáo sử dụng cho mô phỏng lập kế hoạch xạ trị với các khối UTPM sau phúc mạc ngang mức trên cánh chậu. Khi đó, thể tích iGTV với các vị trí khác nhau của GTV theo di lệch sinh lý nội tại được xác định.

– Trước khi lập kế hoạch xạ trị, nhà xạ trị cần trao đổi cùng phẫu thuật viên về khả năng cắt thận cùng bên và/hoặc cắt một phần gan, những thông tin này sẽ ảnh hưởng đến quyết định giới hạn liều lên các cơ quan nguy cấp.

– IMRT/VMAT được khuyến cáo lựa chọn nhằm giảm thiểu liều xạ đến các cơ quan nguy cấp. Kỹ thuật 3D-CRT nên được lựa chọn trong trường hợp đạt được hiệu quả kiểm soát liều trên thể tích bia và mô lành tương đương IMRT/VMAT.

 – Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) được khuyến cáo thực hiện hàng ngày, với tối thiểu CBCT 1 lần/tuần.

Mức liều cao hơn được kỳ vọng sẽ đi kèm với tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cao hơn. Chiến lược leo thang liều (54 – 57 Gy) trong UTPM sau phúc mạc, khu trú tại các vị trí có nguy cơ diện cắt tiệm cân hay dương tính (Thảo luận cùng phẫu thuật viên) được thử nghiệm với phương pháp xạ trị áp sát, xạ trị electron trong mổ hoặc xạ trị điều biến liều hay liệu pháp proton.

ASTRO 2011

Dịch và biên soạn: BSNT. Trần Trung Bách

Tải Bản toàn văn tiếng Việt

Tải Bản toàn văn tiếng Anh