KỸ THUẬT MỔ|| Phẫu thuật cắt tụy trung tâm và ứng dụng trong điều trị bệnh lý tụy – Phần 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cắt tụy trung tâm (Central pancreatectomy hoặc medial pancreatectomy), là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn (dài khoảng 5 cm), bảo tồn tối đa của tuyến tụy với các cấu trúc xung quanh (lách, tá tràng, cây đương mật và túi mật) [1]. Một số tác giả có định nghĩa về mức độ của phẫu thuật cắt bỏ này: đoạn trung tâm được giới hạn ở bên phải bởi động mạch vị tá tràng, và ở bên trái cần phải để lại ít nhất 5 cm mô tụy để thực hiện tái tạo ống tụy xa [2], [3].

Phẫu thuật được mô tả lần đầu bởi Guillemin và Bessot năm 1957, được chỉ định cho những tổn thương lành tính vùng cổ tụy hoặc đoạn đầu thân tụy, như viêm tụy mạn hay chấn thương [4]. Hiện nay, ứng dụng của phương pháp phẫu thuật này đang ngày càng được mở rộng, với nhiều cải tiến trong quy trình nhằm hạn chế tai biến biến chứng sau phẫu thuật cũng như nâng cao kết quả điều trị.

CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật cắt tụy trung tâm lần đầu tiên được mô tả bởi Guillemin và Bossot năm 1957, được chỉ định chủ yếu với các tổn thương lành tính khu trú vùng cổ hoặc đầu tụy, như viêm tụy mạn, hay chấn thương. Ưu điểm của phương pháp này là gần như duy trì chức năng nội tiết và ngoại tiết của tuyến tụy, đồng thời bảo tồn được lách, một cơ quan có nhiều chức năng đặc biệt ở người trẻ tuổi.

Năm 1988, Fagniez và cộng sự lần đầu tiên mở rộng chỉ định của phương pháp này cho những bệnh nhân có khối u lành tính vùng thân và cổ tụy [5]. Tiếp đến, kỹ thuật này được mở rộng ứng dụng cho cả những khối u ranh giới, nhưng chống chỉ định với các khối u ác tính. Vì thế, số trường hợp được thông báo về phương pháp này còn khá hạn chế: Năm 2000, một nghiên cứu thống kê mới chỉ có 78 trường hợp cắt tụy trung tâm được thông báo trong y văn [6]. Trong số đó, các chỉ định chủ yếu bao gồm u thần kinh nội tiết lành tính, biệt hóa cao hoặc ranh giới, u nang tụy và đặc biệt là u nhú dạng chế nhầy, lỏng và dạng rắn.

Đối với u tăng sinh niêm mạc ống tụy dạng nhầy nhú (intraductal papillary mucinous neoplasm – IPMN), theo một nghiên cứu đa trung tâm tại Pháp, trong số 53 ca cắt tụy trung tâm, phương pháp này chỉ được áp dụng cho những trường hợp IPMN lành tính, khu trí tại ống tụy nhánh vị trí giữa tụy (Type 2), do nguy cơ ác tính của dạng này là thấp nhất [7].

Mục đích chính của kỹ thuật phẫu thuật này là làm giảm cả nguy cơ suy tụy ngoại tiết và nội tiết nhờ bảo tồn tối đa nhu mô tụy bình thường. Đồng thời nó phải đạt tiêu chuẩn duy trì cùng một mức độ triệt căn về mặt ung thư và tỷ lệ biến chứng tương tự như phẫu thuật kéo dài hơn như phẫu thuật cắt khối tá tụy và cắt tụy đoạn xa.

KỸ THUẬT

Hình 1. Phạm vi của phẫu thuật cắt cơ trung tâm: có thể cắt bỏ bên trái (a) hoặc bên phải (b) của thân chung tĩnh mạch cửa-mạc treo. Động mạch vị tá tràng luôn được bảo toàn và, ở bên trái cùng ít nhất 5 cm chiều dài của nhu mô tụy phải

Kỹ thuật cắt tụy trung tâm có nhiều nét tương đồng với kỹ thuật cắt thân đuôi tụy (left pancreatectomy) hơn là phẫu thuật cắt khối tá tụy (pancreaticoduodenectomy) do phẫu thuật này vẫn bảo tồn lưu thông của ống tiêu hóa và đường mật, đồng thời thay đổi tình trạng dẫn lưu dịch của phần thân và đuôi tụy.

Phẫu thuật cắt tụy trung tâm thường được thực hiện với kỹ thuật mở, tuy nhiên với kỉ nguyên của phẫu thuật nội soi, Phương pháp nội soi cắt tụy trung tâm đang ngày càng được áp dụng rộng rãi. Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt tụy trung tâm được báo cáo trong y văn và cho thấy nhiều lợi ích so với phẫu thuật mổ mở truyền thống [8], [9], [10].

Bài viết này chúng tôi xin trình bày cả hai kỹ thuật cắt tụy trung tâm bằng phương pháp mổ mở và nội soi, sau đó sẽ so sánh kết quả cũng như bàn luận về chỉ định của hai phương pháp này.

Kỹ thuật mổ mở [1]

Về phương pháp mổ mở kinh điển, đường mở bụng kinh điển vẫn là đường trắng giữa trên rốn, có thể mở rộng qua đường dưới sườn 2 bên, Phẫu thuật được chia làm 3 bước cơ bản:

• Thăm dò bụng và di động tụy
• Cắt bỏ phần nhu mô tụy chứa u
• Lập lại lưu thông tiêu hóa

1. Bước 1:

Thăm dò phẫu thuật được thực hiện bằng cách kiểm tra cẩn thận toàn bộ khoang bụng. Gan được kiểm tra bằng cách sờ nắn bằng tay để phát hiện tổn thương di căn ung thư, cũng như ống mật chủ, túi mật, dây chằng gan tá tràng, dạ dày, tá tràng và lách. Toàn bộ bề mặt phúc mạc được nghiên cứu sự hiện diện của nốt di căn. Gốc mạc treo ruột được bộc lộ bằng cách nâng đại tràng ngang lên để xác định sự hiện diện của bất kỳ thâm nhiễm tân sinh rò rỉ hoặc di căn hạch. Cuối cùng, cần đánh giá tình trạng giãn tĩnh mạch bên trong dây chằng dạ dày và gan tá tràng, để xác định tăng áp tĩnh mạch ở vùng mạc treo có thể do thâm nhiễm tĩnh mạch cửa, đây sẽ là một chống chỉ định của phẫu thuật cắt bỏ. Tại đây thời gian bề mặt trước của đầu tụy đã có thể được sờ thấy giữa ngón cái và ngón trỏ trái qua khe Winslow hoặc qua dạ dày hoặc tá tràng.

Sau đó, bộc lộ tụy qua các thao tác:

• Cắt dây chằng vị-đại tràng: là thao tác đầu tiên được thực hiện, cho phép tiếp cận bề mặt trước của tuyến tụy. Dạ dày được đẩy lên trên và tuyến tụy được bộc lộ.

• Động tác Cattell: bắt đầu với đường rạch của lớp phúc mạc vô mạch bên cạnh phần gần của đại tràng lên và tiếp tục lên đến đại tràng góc phải. Phúc mạc ngăn cách với phần xuống của tá tràng bị cắt, cho phép tách các lớp phúc mạc giữa đại tràng và tá tràng, làm cho tách phần uốn cong đại tràng phải khỏi thành trước của đoạn thứ hai và ba của tá tràng và từ bề mặt trước của phần đầu của tuyến tụy. Sau đó, đại tràng có thể được kéo xuống dưới và vào giữa để lộ hoàn toàn đường cong tá tràng, cho phép tiếp cận với mạc Fredet – nằm giữa phần sau dây chằng đại tràng phải và mặt trước khối tá tụy . Thủ thuật này thường được thực hiện cho các tổn thương đầu tụy; việc sử dụng nó hạn chế hơn cho tổn thương thân-đuôi tụy.

• Động tác Kocher: cho phép tiếp cận mặt sau khối tá tụy. Thủ thuật bắt đầu với việc rạch lớp phúc mạc vô mạch (được gọi là mạc Toldt) ở khoảng cách 2–3 cm từ rìa tá tràng, bên cạnh rìa phần xuống tá tràng, và tiếp tục lên đến khe Winslow và đến tận cùng của rễ mạc treo. Quá trình tiếp tục đến tận cân Gerota và cho phép tiếp vào vùng cân mạc sau khối tá tụy gần góc Treitz, nơi bề mặt trước bên của tĩnh mạch chủ dưới trở nên rõ ràng cùng với đường động mạch chủ giữa gốc của động mạch mạc treo tràng và bờ trên tĩnh mạch thận trái. Ngay bên dưới tĩnh mạch thận phải, có thể xác định được tĩnh mạch thừng tinh / buồng trứng phải

• Mở mạc nối nhỏ: cho phép bộc lộ hệ thống bạch huyết và cấu trúc mạch máu của phần bên phải của tuyến tụy. Gan được đẩy lên và dạ dày bị kéo xuống. Theo cách này, bề mặt trước của phần trên của đầu tụy được bộ lộ cùng với động mạch thân tạng, gan chung, và vị tá tràng.

• Xác định hệ tĩnh mạch cửa – mạc treo: bắt đầu với việc tìm kiếm tĩnh mạch mạc treo tràng trên bằng cách men dọc đường viền dưới của tuyến tụy và rạch phúc mạc thành bao phủ tĩnh mạch, hoặc theo tĩnh mạch dạ dày bên phải hoặc tĩnh mạch đại tràng giữa mà kết thúc bằng thân tĩnh mạch của Henle, ở lề phải hoặc bề mặt trước của nó. Sau khi xác định thân cửa – mạc treo, bề mặt trước vô mạch được tách ra khỏi bề mặt sau của cổ tụy, đi từ dưới lên trên đến tận bờ trên của tụy.

Để hoàn thành việc di động phần thân đuôi tụy, phúc mạc được rạch gần với bờ dưới và trên của tuyến tụy, bắt đầu từ thân, ở bên trái của tĩnh mạch mạc treo tràng trên, đến đuôi tụy tận rốn lách (Hình 4a). Tuyến tụy và mạch lách sau đó được nâng lên để lộ hoàn toàn bề mặt sau của tuyến tụy (Hình 4b). Tại thời điểm này, các mạch lách tách khỏi nhu mô tụy để có thể tiến hành phẫu thuật cắt tụy trung tâm

Hình 4. Di động thân đuôi tụy

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Casadei R., Ricci C., Antonacci N., et al. (2009). Indications and Technique of Central Pancreatectomy. Surgical Treatment of Pancreatic Diseases. Springer Milan, Milano, 329–336.

2.       Iacono C., Bortolasi L., and Serio G. (2005). Indications and technique of central pancreatectomy-early and late results. Langenbecks Arch Surg, 390(3), 266–271.

3.       Efron D.T., Lillemoe K.D., Cameron J.L., et al. (2004). Central pancreatectomy with pancreaticogastrostomy for benign pancreatic pathology. J Gastrointest Surg Off J Soc Surg Aliment Tract, 8(5), 532–538.

4.       Guillemin P. and Bessot M. (1957). [Chronic calcifying pancreatitis in renal tuberculosis: pancreatojejunostomy using an original technic]. Memoires Acad Chir Fr, 83(27–28), 869–871.

5.       Fagniez P.L., Kracht M., and Rotman N. (1988). Limited conservative pancreatectomy for benign tumours: a new technical approach. Br J Surg, 75(7), 719.

6.       Johnson M.A., Rajendran S., Balachandar T.G., et al. (2006). Central pancreatectomy for benign pancreatic pathology/trauma: is it a reasonable pancreas-preserving conservative surgical strategy alternative to standard major pancreatic resection?. ANZ J Surg, 76(11), 987–995.

7.       Sauvanet A., Partensky C., Sastre B., et al. (2002). Medial pancreatectomy: a multi-institutional retrospective study of 53 patients by the French Pancreas Club. Surgery, 132(5), 836–843.

8.       Senthilnathan P., Gul S.I., Gurumurthy S.S., et al. (2015). Laparoscopic central pancreatectomy: Our technique and long-term results in 14 patients. J Minimal Access Surg, 11(3), 167–171.

9.       Machado M.A.C., Surjan R.C., Epstein M.G., et al. (2013). Laparoscopic Central Pancreatectomy: A Review of 51 Cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 23(6), 486–490.

10.     Umemura A., Nitta H., Takahara T., et al. (2018). Current status of laparoscopic pancreaticoduodenectomy and pancreatectomy. Asian J Surg, 41(2), 106–114.

11.     Kuroki T. and Eguchi S. (2014). Laparoscopic parenchyma-sparing pancreatectomy. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci, 21(5), 323–327.

12.     Isla A., Arbuckle J.D., Kekis P.B., et al. (2009). Laparoscopic management of insulinomas. BJS Br J Surg, 96(2), 185–190.

13.     Song K.B., Kim S.C., Park K.-M., et al. (2015). Laparoscopic central pancreatectomy for benign or low-grade malignant lesions in the pancreatic neck and proximal body. Surg Endosc, 29(4), 937–946.

14.     Roggin K.K., Rudloff U., Blumgart L.H., et al. (2006). Central pancreatectomy revisited. J Gastrointest Surg, 10(6), 804–812.