KỸ THUẬT MỔ|| Phẫu thuật cắt tụy trung tâm và ứng dụng trong điều trị bệnh lý tụy – Phần 2

Kỹ thuật mổ mở [1] (Tiếp)

2. Bước 2:

Việc tiến hành cắt tụy cần tuân thủ một số nguyên tắc sau:

• Khối u hoặc tổn thương tuyến tụy phải nằm ở bên trái của động mạch vị tá tràng, do đó động mạch này luôn được bảo tồn.
• Các đường viền cắt bỏ gần và xa phải cách ít nhất 1 cm từ khối u.
• Phạm vi cắt bỏ bên trái phải cho phép giữ được nhu mô tụy dài ít nhất 5 cm.

Việc cắt bỏ tuyến tụy được thực hiện: đầu tiên là phần gần, sau đó là phần xa. Sinh thiết diện cắt tức thì để đảm bảo lấy được toàn bộ tổ chức u.

3. Bước 3:

Giai đoạn tái tạo liên quan đến việc xử trí các đầu gần và xa của phần tụy bảo tồn. Cái gần nhất thường được đóng bằng Stapler cơ học (GIA hoặc TA, tùy thuộc vào sở thích của bác sĩ phẫu thuật), nhưng cũng có thể bằng phương pháp khâu thủ công, bằng cách xác định và nối ống tụy chính, riêng biệt. Phần tụy xa rất hiếm khi có thể được đóng lại bằng stapler hoặc bằng tay; thông thường nó có thể được nối với một quai hỗng tràng (nối tụy ruột) hoặc với bề mặt sau của dạ dày (nối tụy dạ dày).

Kỹ thuật nối tụy ruột, thường ở quai hỗng tràng Roux-en-Y, có thể được thực hiện với hai kỹ thuật khác nhau: tận – tận hoặc tận – bên. Phẫu thuật nối tụy ruột tận – tận    (Hình 5) phải được thực hiện bằng cách mở hoàn toàn quai hỗng tràng, sau đó được nối với tuyến tụy với một lớp kép của 3/0 chỉ khâu mũi rời tự tiêu, sau và trước. Việc nối thông tận bên được thực hiện bằng cách khâu thanh mạc hỗng tràng với mặt sau tụy; sau đó rạch một đường nhỏ 1 cm chiều dài được trên hỗng tràng và nối với tuyến tụy chính bởi một lớp kép của 5/0 chỉ khâu mũi rời tự tiêu; cuối cùng khâu thanh mạc hỗng tràng với mặt trước tụy.

Như đã đề cập trước đây, miệng nối tụy dạ dày được thực hiện giữa nhu mô tụy và thành sau của thân dạ dày bằng 2 lớp 3/0 chỉ khâu mũi rời tự tiêu. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả được chỉ ra giữa 2 phương pháp (nối tụy ruột so với nối tụy dạ dày). Vì lý do này, cả hai kỹ thuật ngày nay đều được sử dụng, tùy thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.

Kỹ thuật mổ nội soi [1], [8]

• Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa tu thế phụ khoa. Phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân, phụ 1 đứng bên phải và phụ 2 đứng bên trái.
• Đặt trocar: vị trí như hình vẽ: 2 trocar 10 mm và 2 trocar 5 mm. Trocar đầu tiên (10mm) được đặt trên rốn để di chuyển mạc nối lớn và đặt camera. Các vị trí còn lại bao gồm: (1) 01 trocar 5 mm trên đường trắng bên bên phải (Conradi’s line), cách 3 cm trên đường ngang qua rốn (2) 01 trocar 10 mm đặt trên đường bên bên trái, trên 2 cm so với đường ngang qua rốn, để lắp các dụng cụ đốt và cắt điện và (3) 01 trocar 5 mm đặt ngay dưới mũi ức. Một số trung tâm đặt thêm 01 trocar 05mm thắt lưng trái để di động đại tràng [8].
• Kỹ thuật: tương tự so với kỹ thuật mổ mở. Trong phẫu thuật nội soi, phần tụy gần là thường được khâu bằng Stapler endoGIA 60 mm. Phần tụy xa là được cắt bằng cách sử dụng thiết bị đông tụ điện lưỡng cực và sau đó được nối với thành sau của dạ dày. Miệng nối tụy dạ dày về mặt kỹ thuật dễ dàng hơn tụy ruột vì sự gần gũi giải phẫu của dạ dày và tuyến tụy khi nội soi ổ bụng và làm giảm số lượng miệng nối. Bệnh phẩm được lấy qua mở rộng một trong những lỗ trocar 10 mm. Tuy nhiên, một số trung tâm vẫn tiến hành nối tụy ruột trên quai Roux-en-Y bằng cách di động khoảng 2 cm nhu mô tụy phần xa trước đó.

• 

• 

Hình 7. Cắt phần tụy gần bằng endoGIA Stapler và phần tụy xa bằng dao siêu âm

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Về chỉ định của phương pháp cắt tụy trung tâm nội soi

Về cơ bản, chỉ định của cắt tụy trung tâm bằng phương pháp nội soi tương tự như phẫu thuật mở, dành cho các khối u lành tính hoặc độ ác tính thấp vùng cổ tụy, như u thần kinh nội tiết hoặc u nhầy nhú ống tụy dạng nhánh (typ 2) [11]. Bên cạnh đó, những trường hợp di căn tụy đơn độc, đặc biệt từ ung thư biểu mô thận có thể thực hiện cắt tụy trung tâm nội soi do không cần thiết phải nạo vét hạch [12].

So sánh các thông số trong và sau mổ:

Machado và cộng sự đã báo cáo tốt về 51 trường hợp cắt tụy trung tâm nội soi (LCP). Trong nghiên cứu, hai bệnh nhân yêu cầu chuyển đổi sang OCP; một vì mất mẫu vật và một vì không thể định vị được ống tụy chính [9]. Tái tạo tuyến tụy còn sót lại, miệng nối tụy dạ dày và tụy ruột được thực hiện lần lượt trong 35,3% và 62,7% trường hợp. Thời gian phẫu thuật trung bình là 356,0 phút, và Lượng máu mất trong mổ thay đổi từ 50 mL đến 600 mL [9].

Mặt khác, một so sánh nghiên cứu về LCP và OCP, được thực hiện bởi Song và cộng sự. Họ so sánh 26 trường hợp LCP và 14 trường hợp OCP với tổn thương ở cổ và phần gần của thân tụy; các thời gian phẫu thuật trung bình cho LCP và OCP là 350,2 phút và 270,3 phút, tương ứng (p = 0,001), và mất máu trong phẫu thuật là 477,1 mL và 555,5 mL cho LCP và OCP, tương ứng (p = 0,516) [13].

Mặc dù tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là con số không được báo cáo trước đây, tỷ lệ biến chứng khá cao, chủ yếu là do dò tụy sau mổ (POPF) (46%) [9]. Trong một nghiên cứu so sánh hồi cứu, có không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa LCP và OCP trong tỷ lệ POPF (19,2% so với 35,7%, p = 0,251) [13].

Thời gian nằm viện trung bình được báo cáo là 13,8 ngày, dao động từ 3 ngày đến 41 ngày [9]. Song và cộng sự cũng báo cáo rằng thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật ở những bệnh nhân trải qua OCP dài hơn đáng kể so với những bệnh nhân đã trải qua LCP (13,8 ngày so với 22,4 ngày, p = 0,008) [13].

LCP có thể là một kỹ thuật khả thi và hữu ích và có thể dẫn để phục hồi sau phẫu thuật sớm hơn OCP. Tuy nhiên, bằng chứng mạnh mẽ về tính ưu việt của LCP trong các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên vẫn là còn thiếu; do đó, các thử nghiệm lâm sàng tương lai so sánh LCP và OCP được cần được tiếp tục thực hiện.

So sánh kết quả về bệnh học và chức năng nội/ngoại tiết

Tất cả 51 bệnh nhân đã trải qua LCP với các chỉ định được mô tả trước đây: 15 bệnh nhân u nang huyết thanh (serous cystadenomas), 13 bệnh nhân u thần kinh nội tiết, 7 bệnh nhân u dạng nhầy (mucinous neoplasms), 6 cho khối u đặc giả nhú  (solid pseudopapillary tumors), 4 cho IPMN, và những bệnh nhân còn lại không có chẩn đoán ung thư [9]. Thời gian theo dõi trung bình là 19,6 tháng, và không có bệnh nhân nào cho thấy sự thiếu hụt về chức năng tụy ngoại tiết và nội tiết.

Ưu điểm của kỹ thuật này liên quan đến việc cắt bỏ cẩn thận hơn nhu mô tuyến tụy, bảo tồn chức năng ngoại tiết và nội tiết của tuyến tụy. Kết quả dài hạn cho thấy chức năng ngoại tiết và nội tiết được bảo quản tốt với tỷ lệ 3% mắc bệnh suy ngoại tiết (phạm vi 0–8%) và tỷ lệ mắc bệnh suy nội tiết là 3,6% (khoảng 0–10%) [14].

KẾT LUẬN

Phẫu thuật cắt tụy trung tâm là một phương pháp được áp dụng cho những khối u lành tính hoặc độ ác tính thấp khu trú vùng cổ và đầu gần thân tụy, với ưu điểm bảo tồn tối đa nhu mô tụy, từ đó duy trì chức năng tụy nội tiết và ngoại tiết, là một phẫu thuật an toàn với tỷ lệ tử vong thấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Casadei R., Ricci C., Antonacci N., et al. (2009). Indications and Technique of Central Pancreatectomy. Surgical Treatment of Pancreatic Diseases. Springer Milan, Milano, 329–336.

2.       Iacono C., Bortolasi L., and Serio G. (2005). Indications and technique of central pancreatectomy-early and late results. Langenbecks Arch Surg, 390(3), 266–271.

3.       Efron D.T., Lillemoe K.D., Cameron J.L., et al. (2004). Central pancreatectomy with pancreaticogastrostomy for benign pancreatic pathology. J Gastrointest Surg Off J Soc Surg Aliment Tract, 8(5), 532–538.

4.       Guillemin P. and Bessot M. (1957). [Chronic calcifying pancreatitis in renal tuberculosis: pancreatojejunostomy using an original technic]. Memoires Acad Chir Fr, 83(27–28), 869–871.

5.       Fagniez P.L., Kracht M., and Rotman N. (1988). Limited conservative pancreatectomy for benign tumours: a new technical approach. Br J Surg, 75(7), 719.

6.       Johnson M.A., Rajendran S., Balachandar T.G., et al. (2006). Central pancreatectomy for benign pancreatic pathology/trauma: is it a reasonable pancreas-preserving conservative surgical strategy alternative to standard major pancreatic resection?. ANZ J Surg, 76(11), 987–995.

7.       Sauvanet A., Partensky C., Sastre B., et al. (2002). Medial pancreatectomy: a multi-institutional retrospective study of 53 patients by the French Pancreas Club. Surgery, 132(5), 836–843.

8.       Senthilnathan P., Gul S.I., Gurumurthy S.S., et al. (2015). Laparoscopic central pancreatectomy: Our technique and long-term results in 14 patients. J Minimal Access Surg, 11(3), 167–171.

9.       Machado M.A.C., Surjan R.C., Epstein M.G., et al. (2013). Laparoscopic Central Pancreatectomy: A Review of 51 Cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 23(6), 486–490.

10.     Umemura A., Nitta H., Takahara T., et al. (2018). Current status of laparoscopic pancreaticoduodenectomy and pancreatectomy. Asian J Surg, 41(2), 106–114.

11.     Kuroki T. and Eguchi S. (2014). Laparoscopic parenchyma-sparing pancreatectomy. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci, 21(5), 323–327.

12.     Isla A., Arbuckle J.D., Kekis P.B., et al. (2009). Laparoscopic management of insulinomas. BJS Br J Surg, 96(2), 185–190.

13.     Song K.B., Kim S.C., Park K.-M., et al. (2015). Laparoscopic central pancreatectomy for benign or low-grade malignant lesions in the pancreatic neck and proximal body. Surg Endosc, 29(4), 937–946.

14.     Roggin K.K., Rudloff U., Blumgart L.H., et al. (2006). Central pancreatectomy revisited. J Gastrointest Surg, 10(6), 804–812.