UNG THƯ HỌC
Tổng quan
Khối u Desmoid (còn gọi là u tăng sinh xơ tiến triển – aggressive fibromatosis) là u trung mô diễn tiến xơ hóa, và không có khả năng di căn xa [1], [2]. Đây là mô học lành tính, nhưng có một xu hướng xâm lấm tại chỗ và tái phát sau khi cắt bỏ [3], [4]. Tỷ lệ mắc các khối u desmoid trong dân số nói chung là 2-4 bệnh nhân /triệu mỗi năm, với tỉ lệ nữ mắc bệnh cao trong những thập kỷ thứ ba và thứ tư [5]. Sự kết hợp của các khối u xơ với bệnh đa polyp gia đình (FAP) cũng được biết đến [6]. Chấn thương, phẫu thuật trước, mang thai và estrogen là yếu tố nguy cơ khác [7]. U Desmoid có thể phát triển ở bất kỳ nơi nào của cơ thể, nhưng thường gặp nhất là thành bụng và trong ổ bụng. Desmoids trong ổ bụng chiếm ưu thế ở những bệnh nhân có FAP, đặc biệt là sau khi phẫu thuật bụng và chấn thương [7]. Bài viết xin điểm lại chiến lược điều trị với nhóm U Desmoid thành bụng và ngoài phúc mạc.
Chiến lược ban đầu
U Desmoids thường khó tiên lượng , theo dõi sát là chiến lược điều trị đối với những khối u desmoids ổn định, không triệu chứng kể cả tiên phát hay tái phát, đặc biệt khi tiên lượng việc lấy khối u có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm [8]. Một nghiên cứu trên 142 bệnh nhân có khối u tiên phát (n=74) và tái phát (n=68), 83 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp theo dõi, 59 bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng liệu pháp hormone hoặc hóa chất [9]. Tỷ lệ sống không bệnh tiến triển sau 5 năm (The five-year progression-free survival rate) lần lượt là 50% và 41% đối với nhóm quan sát và nhóm can thiệp.
Trong một nghiên cứu khác trên 106 bệnh nhân u desmoids thành bụng tiên phát được điều trị ban đầu không bằng phương pháp phẫu thuật (4 bệnh nhân dùng thuốc và 102 bệnh nhân chỉ theo dõi), tỷ lệ sau 1 và 3 năm phải phẫu thuật lần lượt là 14% và 16% [10]. Trong số 102 bệnh nhân theo dõi, 29 trường hợp khối u tự thoái lui với thời gian trung vị là 32 tháng. Chỉ có 1 trường hợp khối u lớn trên 7 cm với nguy cơ cao cần thay đổi chiến lược điều trị. Tất cả các trường hợp cắt bỏ khối u đều đạt tiêu chuẩn lấy hết u về mặt đại thể, và 82% đạt tiêu chuẩn về vi thể (R0).
Thử nghiệm pha III với sorafenib cho kết quả: 20% bệnh nhân trong nhóm placebo đạt đáp ứng (toàn bộ là đáp ứng một phần), cho thấy tầm quan trong của chiến lược theo dõi trên những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng [11].
Guidelines của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (the National Comprehensive Cancer Network – NCCN) [12] khuyến cáo theo dõi là phương pháp điều trị ban đầu với những bệnh nhân có khả năng cắt bỏ nhưng không có triệu chứng, không gây nguy hiểm và trong cả những trường hợp không thể cắt bỏ hoặc tiên lượng biến chứng cao.
Điều trị thực thụ được đặt ra với những khối u có triệu chứng, khối u tăng kích thước với triệu chứng lâm sàng tăng lên, nguy cơ đè đẩy cơ quan lân cận hoặc ảnh hưởng tới thẩm mỹ.
Phẫu thuật
Khi điều kiện cho phép, u Desmoids có thể điều trị bằng phẫu thuật với diện cắt âm tính [13]. Cắt bỏ hoàn toàn khối u với diện cắt âm tính là tiêu chuẩn dựa trẻn đặc điểm hình thái giải phẫu và tiên triển mô học tự nhiên của loại khối u này.
Cũng dựa trên đặc điểm hình thái đại thể và cấu trúc mô học của loại u này, một số trường hợp u ngoài ổ bụng cần ghép da và tạo hình tổ chức. Các trường hợp khối u thành bụng cần tạo hình thành bụng nhằm hạn chế hiện tượng thoát vị sau mổ. Những khối u trong ổ bụng thường xâm lấn mạc treo, vì thế cần phẫu thuật cắt đoạn ruột tương ứng. Trogn quá trình phẫu thuật, cần chú ý tránh làm tổn thương động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
U Desmoid có tỷ lệ tái phát cao mặc dù dã lấy được hết khối u. Hơn nữa, do bản chất lành tính, việc cắt bỏ được hết khối u hay không không ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng sống. Vì vậy, chiến lược phẫu thuật là cố gắng lấy bỏ toàn bộ khối u sử dụng cách tiếp cận theo hướng bảo tồn tối đa chức năng cũng như thẩm mỹ, hạn chế tối đa biến chứng.
Tái phát tại chỗ và tầm quan trong của diện cắt âm tính: Mối liên hệ giữa tình trạng diện cắt với tỷ lệ tái phát tại chỗ là chưa rõ ràng, thể hiện ở những điểm sau đây:
- Ngay cả với những bênh nhân được phẫu thuật triệt để với diện cắt âm tính, tỷ lệ tái phát vẫn từ 16 đến 39% [14], [15].
- Trong khí một số nghiên cứu [14], [16] cho thấy tỷ lệ tái phát cao hơn ở nhóm diện cắt dương tính hoặc quá gần u, một số nghiên cứu khác lại cho thấy nguy cơ tái phát là độc lập so với tình trạng diện cắt [15], [17]. Trong một nghiên cứu lớn trên 426 bệnh nhân mới được chẩn đoán u desmoids, 370 bệnh nhân được tiến hành cắt u tại chỗ, 252 bênh nhân được tiến hành sinh thiết diện cắt [18]. Tỷ lệ sống không bệnh tiến triển sau 2 và 5 năm với 110 bệnh nhân có diện cắt âm tính (R0) (77% và 63%) khác biệt không có ý nghĩa thống kê với 107 bệnh nhân có diện cắt dương tính vi thể (R1) (74% và 61%), nhưng cao hơn đáng kể so với nhóm 37 bệnh nhân có diện cắt dương tính đại thể (R2) (43% và 22%).
- Phân tích tổng qua meta-analysis trên 16 nghiên cứu thuần tập hồi cứu (1295 bệnh nhân với khối u desmoids thành bụng và ngoài ổ bụng) kết luận bệnh nhân có diện cắt dương tính vi thể có tỷ lệ tái phát cao hơn có ý nghĩa (risk ratio [RR] 1.78, 95% CI 1.40-2.26) [19]. Mặc dù vậy, khoảng cách diện cắt u đến khối u không được đề cập đến trong tất cả các nghiên cưu. Bên cạnh đó, nhóm có diện cắt âm tính cũng là những trường hợp dễ cắt bỏ hơn, vì thế tỷ lệ tái phát cũng thấp hơn.
Những dữ liệu trên, cùng với thống kê tái phát chỉ xuống hiện trong dưới 50% trường hợp có diện cắt âm tính [20], đưa đến kết luận rằng phẫu thuật triệt để để đạt diện cắt âm tính là không được khuyến cáo trong trường hợp nó có thể gây ra những biến chứng nặng nề [21]. Đồng thời, việc chưa chắc chắn về tầm quan trọng của diện cắt dương tính đã dẫn tới những tranh cãi trong việc lựa chọn xạ trị hậu phẫu cho những bệnh nhân này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. PDQ Pediatric Treatment Editorial Board (2002). Childhood Soft Tissue Sarcoma Treatment (PDQ®): Health Professional Version. PDQ Cancer Information Summaries. National Cancer Institute (US), Bethesda (MD).
2. Master S.R., Mangla A., and Shah C. (2020), Desmoid Tumor, StatPearls Publishing.
3. Wang Z., Wu J., Lv A., et al. (2018). En bloc resection for intra-abdominal/retroperitoneal desmoid-type fibromatosis with adjacent organ involvement: A case series and literature review. Biosci Trends, 12(6), 620–626.
4. Cassidy M.R., Lefkowitz R.A., Long N., et al. (2020). Association of MRI T2 Signal Intensity With Desmoid Tumor Progression During Active Observation: A Retrospective Cohort Study. Ann Surg, 271(4), 748–755.
5. Desmoid Tumor. NORD (National Organization for Rare Disorders), <https://rarediseases.org/rare-diseases/desmoid-tumor/>, accessed: 12/12/2020.
6. Koskenvuo L., Peltomäki P., Renkonen-Sinisalo L., et al. (2016). Desmoid tumor patients carry an elevated risk of familial adenomatous polyposis. J Surg Oncol, 113(2), 209–212.
7. Nieuwenhuis M.H., Lefevre J.H., Bülow S., et al. (2011). Family history, surgery, and APC mutation are risk factors for desmoid tumors in familial adenomatous polyposis: an international cohort study. Dis Colon Rectum, 54(10), 1229–1234.
8. Wilkinson M.J., Chan K.E., Hayes A.J., et al. (2014). Surgical outcomes following resection for sporadic abdominal wall fibromatosis. Ann Surg Oncol, 21(7), 2144–2149.
9. Fiore M., Rimareix F., Mariani L., et al. (2009). Desmoid-type fibromatosis: a front-line conservative approach to select patients for surgical treatment. Ann Surg Oncol, 16(9), 2587–2593.
10. Bonvalot S., Ternès N., Fiore M., et al. (2013). Spontaneous regression of primary abdominal wall desmoid tumors: more common than previously thought. Ann Surg Oncol, 20(13), 4096–4102.
11. Gounder M.M., Mahoney M.R., Van Tine B.A., et al. (2018). Sorafenib for Advanced and Refractory Desmoid Tumors. N Engl J Med, 379(25), 2417–2428.
12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. <https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx>, accessed: 03/27/2020.
13. Ballo M.T., Zagars G.K., Pollack A., et al. (1999). Desmoid tumor: prognostic factors and outcome after surgery, radiation therapy, or combined surgery and radiation therapy. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 17(1), 158–167.
14. Huang K., Fu H., Shi Y.-Q., et al. (2009). Prognostic factors for extra-abdominal and abdominal wall desmoids: a 20-year experience at a single institution. J Surg Oncol, 100(7), 563–569.
15. Lev D., Kotilingam D., Wei C., et al. (2007). Optimizing treatment of desmoid tumors. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 25(13), 1785–1791.
16. Meazza C., Bisogno G., Gronchi A., et al. (2010). Aggressive fibromatosis in children and adolescents: the Italian experience. Cancer, 116(1), 233–240.
17. Crago A.M., Denton B., Salas S., et al. (2013). A prognostic nomogram for prediction of recurrence in desmoid fibromatosis. Ann Surg, 258(2), 347–353.
18. Salas S., Dufresne A., Bui B., et al. (2011). Prognostic factors influencing progression-free survival determined from a series of sporadic desmoid tumors: a wait-and-see policy according to tumor presentation. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 29(26), 3553–3558.
19. Janssen M.L., van Broekhoven D.L.M., Cates J.M.M., et al. (2017). Meta-analysis of the influence of surgical margin and adjuvant radiotherapy on local recurrence after resection of sporadic desmoid-type fibromatosis. Br J Surg, 104(4), 347–357.
20. Mullen J.T., Delaney T.F., Kobayashi W.K., et al. (2012). Desmoid tumor: analysis of prognostic factors and outcomes in a surgical series. Ann Surg Oncol, 19(13), 4028–4035.
21. Hansmann A., Adolph C., Vogel T., et al. (2004). High-dose tamoxifen and sulindac as first-line treatment for desmoid tumors. Cancer, 100(3), 612–620.
