Đại cương về UNG THƯ ỐNG HẬU MÔN|| Phần 2

4.8. Ung thư biểu mô dạng mụn cóc [21]

Là một biến thể hiếm gặp và thường được coi là trung gian giữa u nhú (condyloma) và ung thư biểu mô vẩy.

Hình 8 : Ung thư biểu mô dạng mụn cóc. Nguồn : IARC

4.9. U carcinoid :

Thường có kích thước nhỏ và tiên lượng tốt với u dưới 2 cm, khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc và được phẫu thuật lấy u tại chỗ.


Hình 9 : U carcinoid

4.10. Sarcoma cơ vân bẩm sinh

Gặp ở trẻ nhỏ và trẻ nhũ nhi

Vi thể : Tế bào u nhỏ màu xanh không biệt hóa, có thể có các tế bào đa nhân với những dấu hiệu của biệt hóa cơ.

4.11. U mô đệm (GIST – Gastrointestinal Stromal Tumor)

GIST ống hậu môn gặp ở nam nhiều hơn nữ (70%) và ở lứa tuổi trên 40[29].

Hình thái lâm sàng khá đa dạng từ dạng nốt ở giữa cơ thắt không có triệu chứng gì cho tới khối lớn đè đẩy vào tiểu khung gây đau, xuất huyết tiêu hóa hay tắc ruột.

Nguy cơ tái phát muộn và di căn xa tới gan, phổi và xương

Vi thể : giống như các GIST ở vị trí khác với dạng tế bào hình thoi hoặc dạng biểu mô, bộc lộ CD117 (+), CD 34 (+) và SMA (-), Desmin (-)

Hình 10 : GIST hậu môn. Nguồn : World Journal of Surgical Oncology [30]

4.12. Sarcoma cơ trơn [32]

Là loại u trung mô thường gặp nhất của ống hậu môn, chủ yếu ở lứa tuổi trung niên và có thể gặp ở cả hai giới nhưng nữ nhiều hơn nam.

Thường biểu hiện ở dạng khối lồi vào trong lòng ống hậu môn gây xuất huyết tiêu hóa hoặc tắc ruột thấp, đôi khi có thể nhầm lẫn với búi trĩ sa.

Đại thể: kích thước từ 2 – 5 cm, thường là nhiều khối với loét niêm mạc tương ứng

Vi thể: các tế bào u hình thoi, có cấu trúc cơ trơn biệt hóa cao với hệ số nhân chia cao ở tất cả các trường hợp. Hóa mô miễn dịch: actin (+) và CD 117 (-)

4.13. U lympho ống hậu môn

U lympho ống hậu môn chiếm khoảng 3% tổng số lymphoma đường tiêu hóa trong cộng đồng và 26% tương ứng ở nhóm bệnh nhân AIDS [28]. Tỷ lệ này có thể do những chấn thương tại chỗ vùng hậu môn hoặc nhiễm trùng mạn tính.


Hình 11: Một số hình thái lâm sàng của lymphome ống hậu môn
Nguồn: Acta Endoscopia [1]

4.14. U hắc tố Melanoma

Tương đối hiếm với tỷ lệ mắc chỉ bằng 10% ung thư biểu mô tế bào vảy và thường bị nhầm lẫn với búi trĩ sa và dẫn đến chẩn đoán muộn. Tiên lượng dựa vào kích thước u và mức độ xâm lấn (xâm lấn dưới 2 cm có tiên lượng tốt nhất).

Đại thể: u có thể đơn độc hoặc dạng khối, màu loang lổ (80%), thường phát triển từ vị trí gần đường lược.


Hình 12: U hắc tố ở sát đường lược
Nguồn: Human Pathology [22]

Vi thể: tương tự như u hắc tố niêm mạc với các tế bào hình thoi hoặc dạng biểu mô có máu loang lổ tạo thành đám [22].           Hóa mô miễn dịch: dương tính với HMB45, S100, Melan A/Mart 1 và âm tính với keratin.

Hình 13: U hắc tố ác tính của ông hậu môn

V – Giai đoạn bệnh

 Phân giai đoạn bệnh dựa vào hệ thống TNM (UICC 1997) [18]

  • Tis : Ung thư tại chỗ (Carcinome in situ)
  • T1 : kích thước < 2 cm
  • T2 : kích thước >= 2 cm và < 5 cm
  • T3 : kích thước > = 5 cm
  • T4 : xâm lấn các tạng lân cận (âm đạo, niệu đạo, bàng quang)
  • N0 : Chưa có di căn hạch
  • Nx : Không đánh giá được hạch pNx : Dưới 12 hạch với trường hợp nạo vét quanh trực tràng và tiểu khung hoặc dưới 6 hạch trong trường hợp nạo vét hạch bẹn
  • N1 : Di căn hạch quanh trực tràng
  • N2 : Di căn hạch chậu trong hoặc hạch bẹn một bên
  • N3 : N1 + N2 hoặc di căn hạch cả hai bên
  • M0 : Không thấy di căn xa
  • M1: Di căn xa

Giai đoạn bệnh dựa vào phân loại TNM:

  • Giai đoạn 0:           Tis     N0     M0
  • Giai đoạn I:           T1      N0     M0
  • Giai đoạn II:          T2-3  N0     M0
  • Giai đoạn IIIA :     T1-3  N1     M0 T4      N0     M0
  • Giai đoạn IIIB :     T4      N1     M0 T1-4  N2-3  M0
  • Giai đoạn IV          T1-4  N0-3  M1

Phân giai đoạn bệnh dựa vào siêu âm nội soi [2]

  • usT1 : Tổn thương xâm lấn lớp niêm mạc và dưới niêm mạc nhưng chưa xâm lấn cơ thắt trong
  • usT2 : Tổn thương xâm lấn cơ thắt trong nhưng chưa tới cơ thắt ngoài
  • usT3 : Tổn thương xâm lấn cơ thắt ngoài
  • usT4 : Tổn thương xâm lấn các tạng trong tiểu khung lân cận
  • usN0 : Không thấy hạch nghi ngờ quanh trực tràng
  • usN+ : Hạch quanh trực tràng tròn, kích thước từ 5 – 10mm, có viền giảm âm hoặc các hạch trên 10 mm

VI – Điều trị ung thư ống hậu môn

Ung thư biểu mô vảy của ống hậu môn có thể được điều trị triệt để bằng xạ trị hoặc hóa xạ trị phối hợp. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn chỉ được chỉ định nếu điều trị nội khoa thất bại.

Hóa trị:

Chỉ định với các trường hợp ung thư giai đoạn T1-2 N1-3 M0, T3-4 N bất kỳ M0. Mục tiêu chính cần đạt được là bảo tồn được cơ thắt hậu môn.

Nguyên tắc điều trị hóa trị :

  • Đối với tổn thương khu trú : 5FU + Mitomycine C + xạ trị [23]: 5FU 1000mg/m2/ngày truyền tĩnh mạch ngày 1 – 4 và 29 – 32; Mitomycin 10mg/m2/ngày vào ngày 1 và 29.
  • Đối với tổn thương di căn xa: 5Fu + Cisplatin [33]: 5FU 1000mg/m2/ngày truyền tĩnh mạch ngày 1 – 5; Cisplatin 100mg/m2/ngày vào ngày 2; Chu kỳ 4 tuần

Hóa xạ đồng thời sử dụng 5–FU hoặc Mytomicine C đã được nghiên cứu tại Hoa Kỳ trên 291 bệnh nhân cho kết quả tốt hơn với Mytomicine C với tỷ lệ sống thêm cao hơn có ý nghĩa so với 5 FU [4]. Một thử nghiệm lâm sàng khác tại châu Âu so sánh giữa hóa xạ đồng thời và xạ trị đơn độc trên 108 trường hợp ung thư đã xâm lấn tại chỗ cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm không cần làm hậu môn nhân tạo và không tái phát tại chỗ ở nhóm điều trị phối hợp cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm xạ trị đơn độc (72% so với 40%) [24]. Một nghiên cứu khác tại Anh trên 585 trường hợp ung thư biểu mô vảy ống hậu môn ở tất cả các giai đoạn cũng cho thấy hiệu quả điều trị cao hơn ở nhóm hóa xạ phối hợp (72% so với 61%) [15].

Do mytomicine C có độc tính cao nên hiện nay có một số nghiên cứu pha II cho thấy Cisplatine cho hiệu quả tương đương trong khi độc tính thấp hơn [3],[5].

Đối với những trường hợp u xâm lấn tại chỗ, hóa trị bổ trợ phối hợp 5FU và Cisplatine 2 chu kỳ trước khi hóa xạ phối hợp có thể làm giảm kích thước khối u và giảm giai đoạn bệnh [12].

Trong trường hợp ung thư xâm lấn hạch bẹn, phẫu thuật tại chỗ lấy hạch bẹn có thể được tiến hành đồng thời với hóa xạ phối hợp. Tỷ lệ kiểm soát tổn thương vùng lên tới 90% các trường hợp và 50% các trường hợp sống trên 5 năm [11].

Xạ trị:

Xạ trị đơn thuần được chỉ định với trường hợp ung thư giai đoạn T1 / T2N0M0 và kích thước u dưới 4 cm [23].

Liều xạ trị ngoài thường là 45 – 50Gy trong vòng 5 tuần ở vùng quanh hậu môn, trực tràng và các hạch quanh trực tràng và trước xương cùng cụt. Trong trường hợp có xâm lấn hạch vùng thì trường chiếu có thể mở rộng tới các hạch chậu và hạch bẹn.

Các nghiên cứu ban đầu cho thấy tỷ lệ tái phát dao động khoảng 12 đến 20% và tỷ lệ sống thêm 5 năm vào khoảng 60 đến 74%. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 100%, 85% và 76% tương ứng với các u ở giai đoạn T1, T2 và T3 – 4 [10],[11],[19].

Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật ngay từ đầu rất ít gặp và thường là làm hậu môn nhân tạo nếu cần trước khi bắt đầu hóa xạ trị (10%) hoặc cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn trong trường hợp chống chỉ định xạ trị vùng tiểu khung (ví dụ đã xạ trị do ung thư cổ tử cung). Chỉ định phẫu thuật chủ yếu khi điều trị nội khoa thất bại. Cụ thể :

  • Bệnh tiến triển trong thời gian hóa xạ trị
  • Còn tổn thương u sau khi điều trị nội khoa gặp ở 15 đến 30% các trường hợp, đặc biệt là các trường hợp khối u có kích thước lớn. Tụy nhiên, AJCC khuyến cáo nên đánh giá đáp ứng điều trị sau 26 tuần để liệu pháp hóa xạ trị phát huy được toàn bộ hiệu quả của nó. [2]
  • Biến chứng của điều trị nội : khá hiếm gặp. Chủ yếu được ghi nhận là triệu chứng đau tại chỗ, không đáp ứng với điều trị giảm đau cấp cao kết hợp hẹp hậu môn hoặc rối loạn trương lực cơ thắt gây ỉa không tự chủ.

Tái phát tại chỗ : Phần lớn các trường hợp tái phát tại chỗ được phát hiện trong 2 năm sau khi điều trị, tuy nhiên, thường bị chẩn đoán muộn do đó tỷ lệ sống thêm 3 năm từ khi tái phát chỉ khoảng 29% [14].

VII – KẾT LUẬN

Chỉ là một vùng giải phẫu nhỏ bé nhưng ống hậu môn có cấu trúc giải phẫu và tính chất mô học phức tạp, do vậy, ung thư ống hậu môn, mặc dù rất hiếm gặp, nhưng có thể bao gồm nhiều loại tế bào với biểu hiện lâm sàng phong phú. Chính vì vậy, việc hiểu biết về cấu trúc giải phẫu bệnh của các loại ung thư ống hậu môn cho phép các thầy thuốc lâm sàng có thái độ chẩn đoán và xử trí bệnh phù hợp hơn khi đứng trước người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.            P. Vuong N. Lemarchand, J. Denis (1996), “Ano-rectal malignant non hodgkinian lymphoma : about 7 cases”, Acta Endoscopia, 26(1): p. 35 – 45.

2.            American Joint Committee On Cancer, Anal Canal, in AJCC Cancer Staging Manual. 1997, Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia. tr. 91 – 95.

3.            Zucali R Doci R, La Monica G, Meroni E, Kenda R, Eboli M Et Al. (1996), “Primary chemoradiation therapy with fluorouracil and cisplatin for cancer of the anus: results in 35 consecutive patients”, J Clin Oncol, 14(12): p. 3121 – 3125.

4.            John M Flam M, Pajak Tf, Petrelli N, Myerson R, Doggett S Et Al. (1996), “Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study”, J Clin Oncol, 14(9): p. 2527 – 2539.

5.            Ayzac L Gerard Jp, Hun D, Romestaing P, Coquard R, Ardiet Jm Et Al. (1998), “Treatment of anal canal carcinoma with high dose radiation therapy and concomitant fluorouracilcisplatinum. Long-term results in 95 patients.”, Radiother Oncol, 46(3): p. 249 – 256.

6.            Arie Perry Gustavo Alvarez, Benjamin R Tan and Hanlin L Wang (2006), “Expression of epidermal growth factor receptor in squamous cell carcinomas of the anal canal is independent of gene amplification”, Modern Pathology, 19: p. 942 – 949.

7.            Chanda Jj. (1985), “Extramammary Paget’s disease: prognosis and relationship to internal malignancy”, J Am Acad Dermatol, 13(6): p. 1009 – 1014.

8.            Rothenberger Da Klas Jv, Wong Wd, Madoff Rd (1999), “Malignant tumors of the anal canal: the spectrum of disease, treatment, and outcomes”, Cancer, 85(8): p. 1686 – 1693.

9.            Montag Ag Kuan Sf, Hart J, Krausz T, Recant W (2001), “Differential expression of mucin genes in mammary and extramammary Paget’s disease”, Am J Surg Pathol, 25(12): p. 1469 – 1977.

10.         Montbarbon Jf Papillon J (1987), “Epidermoid carcinoma of the anal canal. A series of 276 cases”, Dis Colon Rectum, 30(5): p. 324  – 333.

11.         Bey P Peiffert D, Pernot M, Guillemin F, Luporsi E, Hoffstetter S Et Al. (1997), “Conservative treatment by irradiation of epidermoid cancers of the anal canal: prognostic factors of tumoral control and complications”, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 37(2): p. 313 – 324.

12.         Seitz Jf Peiffert D, Rougier P, Francois E, Cvitkovic F, Mirabel X Et Al. (1997), “Preliminary results of a phase II study of high-dose radiation therapy and neoadjuvant plus concomitant 5-fluorouracil with CDDP chemotherapy for patients with anal canal cancer: a French cooperative study”, Ann Oncol, 8(6): p. 575 – 581.

13.         Watson Ph (1990), “Clear-cell carcinoma of the anal canal: a variant of anal transitional zone carcinoma.”, Hum Pathol, 21(3): p. 350 – 352.

14.         Tiret E Pocard M, Nugent K, Dehni N, Parc R. (1998), “Results of salvage abdominoperineal resection for anal cancer after radiotherapy”, Dis Colon Rectum, 41(12): p. 1488 – 1493.

15.         Ukcccr Anal Cancer Trial Working Party. Uk Co-Ordinating Committee on Cancer Research (1996), “Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin”, Lancet, 348(9034): p. 1049 – 1054.

16.         Compton Cc Ryan Dp, Mayer Rj (2000), “Carcinoma of the anal canal”, N Engl J Med 342(11): p. 792 – 800.

17.         Vuagnat A Sobhani I, Walker F, Vissuzaine C, Mirin B, Hervatin F (2001), “Prevalence of high-grade dysplasia and cancer in the anal canal in human papillomavirus infected individuals”, Gastroenterology, 120(4): p. 857 – 866.

18.         Wittekind C Sobin Lh, Anal Canal, in TNM: Classification of Malignant Tumours. 1997, Wiley-Liss, Inc.: New York. tr. 70 – 73.

19.         Schlienger M Touboul E, Buffat L, Lefkopoulos D, Pene F, Parc R Et Al. (1994), “Epidermoid carcinoma of the anal canal. Results of curative-intent radiation therapy in a series of 270 patients”, Cancer, 73(6): p. 1569 – 1579.

20.         De La Rochefordière A Vincent-Salomon A, Salmon R, Validire P, Zafrani B, Sastre-Garau X. (1996), “Frequent association of human papillomavirus 16 and 18 DNA with anal squamous cell and basaloid carcinoma”, Mod Pathol, 9(6): p. 614 – 620.

21.         Mobiglia A Mistrangelo M, Cassoni P, Castellano I, Maass J, Martina Mc, Bellò M, Mussa A (2005), “Verrucous carcinoma of the anus or Buschke-Lowenstein tumor of the anus: staging and treatment. Report of 3 cases”, Suppl Tumori, 4(3): p. 29 – 30.

22.         D.M. Ackermann, H.C. Jr. Polk & G.R. Schrodt (1985), “Desmoplastic melanoma of the anus”, Hum Pathol, 16(12): p. 1277 – 1279.

23.         J. A. Ajani, K. A. Winter, L. L. Gunderson, J. Pedersen, và cs (2008), “Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial”, JAMA, 299(16): p. 1914-21.

24.         H. Bartelink, F. Roelofsen, F. Eschwege, P. Rougier, và cs (1997), “Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups”, J Clin Oncol, 15(5): p. 2040 – 2049.

25.         N. J. Bhuva, R. Glynne-Jones, L. Sonoda, W. L. Wong, và cs (2012), “To PET or not to PET? That is the question. Staging in anal cancer”, Ann Oncol, 23(8): p. 2078-82.

26.         S. Doddi, T. Singhal, C. De Silva, F. Smedley, và cs (2009), “Small cell carcinoma of the anus: a case report”, Cases J, 2: p. 9396.

27.         R. Glynne-Jones, J. M. Northover & A. Cervantes (2010), “Anal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up”, Ann Oncol, 21 Suppl 5: p. v87-92.

28.         H. L. Ioachim, C. Antonescu, F. Giancotti, B. Dorsett, và cs (1997), “EBV-associated anorectal lymphomas in patients with acquired immune deficiency syndrome”, Am J Surg Pathol, 21(9): p. 997-1006.

29.         M. Miettinen, M. Furlong, M. Sarlomo-Rikala, A. Burke, và cs (2001), “Gastrointestinal stromal tumors, intramural leiomyomas, and leiomyosarcomas in the rectum and anus: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 144 cases”, Am J Surg Pathol, 25(9): p. 1121-33.

30.         G. R. Nigri, M. Dente, S. Valabrega, P. Aurello, và cs (2007), “Gastrointestinal stromal tumor of the anal canal: an unusual presentation”, World J Surg Oncol, 5: p. 20.

31.         D. P. Ryan, C. C. Compton & R. J. Mayer (2000), “Carcinoma of the anal canal”, N Engl J Med, 342(11): p. 792-800.

32.         L. Thalheimer, B. Richmond & J. Lohan (2008), “Leiomyosarcoma of the anal canal: case report and review of the literature”, Am Surg, 74(1): p. 76-8.

33.         C. Faivre, P. Rougier, M. Ducreux, E. Mitry, và cs (1999), “[5-fluorouracile and cisplatinum combination chemotherapy for metastatic squamous-cell anal cancer]”, Bull Cancer, 86(10): p. 861-5.

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú khóa 44 chuyên ngành Ngoại khoa- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ BIỂU MÔ THẬN ( RCC )- PHẦN 1

Ung thư biểu mô thận hay ung thư tế bào thận (renal cell carcinoma: RCC) chiếm khoảng 3% của toàn bộ các loại ung thư của người lớn và đại diện trên 90% các u ác tính ở thận. Bệnh này thường xuất hiện ở người lớn trên 50 tuổi với tỷ lệ nam giới nhiều gấp hai lần so với nữ giới.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *