PHẪU THUẬT APPLEBY KINH ĐIỂN VÀ CẢI TIẾN: Ứng dụng trong điều trị ung thư tụy tiến triển || phần 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tụy là một trong những ung thư đường tiêu hóa có tính chất ác tính nhất. Theo GLOBOCAN 2018, mỗi năm trên thế giới có khoảng gần 460.000 ca mắc mới và hơn 430.000 ca tử vong [1]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các phương tiện chẩn đoán nh­ư chụp CLVT, các chất chỉ điểm khối u, sinh thiết tụy dưới, siêu âm nội soi [2]; nhưng việc chẩn đoán sớm ung thư tụy còn gặp nhiều khó khăn vì các triệu chứng nghèo nàn, không điển hình. Tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ được khối u ở thời điểm chẩn đoán chỉ 10-20% và tiên lượng sau mổ còn hạn chế [3]. Phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất trong ung thư tụy. Lấy bỏ rộng rãi khối u, nạo vét hạch đảm bảo diện cắt âm tính rất quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng khối u tụy.

Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (US Joint Committee on Cancer) phân loại những khối u vùng thân đuôi tụy xâm lấn tới ĐM thân tạng (the celiac axis – CA) và ĐMmạc treo tràng trên (superior mesenteric artery – SMA) ở giai đoạn T4 và không thể đạt được tiêu chuẩn diện cắt âm tính R0 với các phương pháp phẫu thuật tụy tiêu chuẩn [4]. Nghiên cứu cho thấy 30% bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển tại chỗ tại thời điểm chẩn đoán, với ung thư vùng thân và đuôi tụy, hầu hết các trường hợp tiến triển tại chỗ là khối u xâm lấn vào ĐM thân tạng và/hoặc ĐM gan chung [5], [6]. Với những trường hợp này, các kỹ thuật phẫu thuật cắt thân đuôi tụy mở rộng kèm theo cắt mạch cùng lúc (En Bloc Celiac Axis Resection) hứa hẹn sẽ là phương pháp chữa trị triệt căn, góp phần nâng cao tỷ lệ đáp ứng điều trị cũng như lới ích về sống còn cho bệnh nhân. Trong đó, phẫu thuật cắt thân đuôi tụy kèm ĐM thân tạng (distal pancreatectomy (DP) with celiac artery resection (CAR)) hay phẫu thuật Appleby, đã được phát triển và thực hiện thành công ở nhiều trung tâm với những kết quả ngắn hạn và dài hạn rất khả quan.

Bài viết này chúng tôi xin điểm lại phẫu thuật Appleby kinh điển và các hình thức cải tiến, về chỉ định, ứng dụng cũng như kết quả điều trị đối với ung thư tụy tiến triển.

CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT KINH ĐIỂN

Lịch sử hình thành và chỉ định

Về lịch sử hình thành, kỹ thuật này lần đầu tiên được giới thiệu bởi Appleby và cộng sự vào năm 1953, áp dụng với những bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển có di căn hạch và xâm lấn ĐM thân tạng, cho phép nạo vét hạch quanh ĐM thân tạng triệt để hơn so với phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ kinh điển [7]. Sau đó, Nimura và cộng sự đã thực hiện kỹ thuật Appleby cải biên áp dụng cho các khối u tụy ác tính phần thân đuôi tụy [8]. Sau đó, một thời gian dài, các kỹ thuật cắt tụy bán phần kèm theo cắt mạch đã bị bỏ qua do những yếu tố nguy cơ cao như thiếu máu hay các biến chứng chảy máu, làm gia tăng tỷ lệ tử vọng cũng như ảnh hưởng đến kết quả về mặt bệnh học [9]. Tuy nhiên, với sự phát triển của các kỹ thuật phẫu thuật liên quan đến mạch máu, sự ra đời của các vật liệu mạch nhân tạo, cũng như sự bổ sung của các phương pháp hóa trị tân bổ trợ hiện đại, đã làm hồi sinh kỹ thuật này, không những vậy còn giúp mở rộng phạm vị áp dụng của nó, giảm thiểu đáng kể tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ, cũng như cải thiện hiệu quả điều trị về bệnh học, nâng cao tiên lượng sống cho bệnh nhân [10], [11].

Về chỉ định mô bệnh học, kỹ thuật Appleby kinh điển được áp dụng chủ yếu với ung thư biểu mô ống tuyến của tụy (Pancreatic ductal adenocarcinoma – PDAC), tụy nhiên một số tác giả cũng áp dụng kỹ thuật này với một số loại u khác như u nhầy nhú ống tụy (intraductal papillary mucinous neoplasm), u thần kinh nội tiết, cúng như tổn thương tân sinh nhầy dạng nang (mucinous cystic neoplasm) [12], [13].

Về giai đoạn bệnh, kỹ thuật Appleby kinh điển được áp dụng cho các khối u tụy thỏa mãn các điều kiện sau:

• U nằm ở phần thân và đuôi tụy chưa lan tới đầu tụy về mặt đại thể.
• U xâm lấn ĐM thân tạng, ĐM gan chung, hoặc gốc ĐM lách (giới hạn <10 mm tính từ gốc ĐM lách) mà chưa xâm lấn tới gốc ĐMthân tạng [14], [15].
• U chưa xâm lấn tới ĐM vị tá tràng, ĐM gan riêng hay ĐM mạc treo tràng trên. Điều này là cần thiết nhằm đảm bảo cấp máu cho ĐMgan riêng qua vòng ĐMvị tá tràng.
• Cuối cùng, chưa có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán (ví dụ như di căn phúc mạc, di căn gan,…).

Một số trường hợp có biến đổi về giải phẫu động mạch, như ĐM gan trái xuất phát từ ĐM vị trái, cũng có thể coi là một chống chỉ định của phương pháp này do nguy cơ thiếu máu gan [16]. Khối u tiếp xúc, xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên không phải là một chống chỉ định nếu có khả năng cắt bỏ hoặc phẫu thuật tái tạo mạch [17].

Những ứng viên cho phẫu thuật Appleby thường được điều trị hóa chất tân bổ trợ theo phác đồ FOLFIRINOX hoặc gemcitabine-nab-paclitaxel, có thể kèm theo xạ trị. Hiện chưa có khuyến cáo thống nhất về thời gian điều trị, tuy nhiên hầu hết các trung tâm ủng hộ liệu pháp tân bổ trợ kéo dài (trung bình 6 tháng) [18], [19], [20]. Các nghiên cứu cho thấy liệu pháp tân bổ trợ kéo dài giúp làm giảm kích thước khối u và tình trạng xâm lấn mạch, vì thế giúp tăng cơ hội đạt được tiêu chuẩn diện cắt R0. Bên cạnh đó, đây cũng là cách để lựa chọn các ứng viên phẫu thuật, nhằm tránh thực hiện phẫu thuật không cần thiết với những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp tân bổ trợ, thể hiện bằng tình trạng bệnh tiến triển tại chỗ hoặc xuất hiện di căn xa [19].

Kỹ thuật

Với những bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn nêu trên, phẫu thuật Appleby được thực hiện theo bốn bước [21]:

• Bước 1: Đảm bảo chức năng của mạng lưới mạch còn lại: ĐM mạc treo tràng trên được phẫu tích từ bờ trái, ĐM gan riêng và ĐM vị tá tràng được bộc lộ bằng cách phẫu tích từ cuống gan xuống dưới, sau đó, để đảm bảo vòng mạch vị tá tràng cung cấp đủ máu cho gan, cần kẹp thử ĐM gan chung ngay trước chỗ chia của gốc ĐM vị tá tràng.
• Bước 2: Chuẩn bị cho thì phẫu tích ĐM thân tạng: Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên được phẫu tích từ đoạn dưới eo tụy. Cắt dây chằng lách tụy, qua đó bộc lộ tuyến thượng thận trái, bó mạch thận và góc bên trái của ĐMchủ bụng.
• Bước 3: Phẫu tích ĐM thân tạng: Phẫu tích thực quản đoạn bụng, từ đó bộc lộ mặt trước ĐMchủ bụng giữ các trụ cơ hoành, từ đó tiếp tục đi xuống dưới để tiếp cận bờ trên của gốc ĐM thân tạng. Từ gốc ĐM thân tạng đi ra trước 5mm, kẹp cắt ĐMthân tạng, phần khối u xâm lấn ĐMnày được phẫu tích di động, qua đó cho phép tiếp cận nó từ phía trước.
• Bước 4: Cắt bỏ phần còn lại: Giới hạn dưới của vùng cắt bỏ là bờ trên của ĐM mạc treo tràng dưới. Phần ĐM gan riêng được bảo tồn bắt đầu từ gốc của ĐM vị tá tràng. Hệ thống tĩnh mạch lách – mạc treo tràng dưới và tụy được bảo tổn từ ngang mức eo tụy sang phải. ĐM vị trái được bảo tồn tới sát bờ cong nhỏ dạ dày. Phần còn lại của ĐM thân tạng cũng như 3 nhánh của nó có thể được cắt bỏ.

Khối u chính vùng thân – đuôi tụy sẽ được cắt bỏ theo nhiều phương pháp, một trong số đó là kỹ thuật Cắt khối thân đuôi tụy- lách xuôi dòng triệt căn hay RAMPS mà chúng tôi đã có dịp giới thiệu trước đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., et al. (2018). Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 68(6), 394–424.

2.       Aly M.Y.F., Tsutsumi K., Nakamura M., et al. (2010). Comparative study of laparoscopic and open distal pancreatectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 20(5), 435–440.

3.       Yokoyama Y., Nimura Y., and Nagino M. (2009). Advances in the treatment of pancreatic cancer: limitations of surgery and evaluation of new therapeutic strategies. Surg Today, 39(6), 466–475.

4.       Berriochoa C.A., Abdel‐Wahab M., Leyrer C.M., et al. (2017). Neoadjuvant chemoradiation for non-metastatic pancreatic cancer increases margin-negative and node-negative rates at resection. Journal of Digestive Diseases, 18(11), 642–649.

5.       Heestand G.M., Murphy J.D., and Lowy A.M. (2015). Approach to patients with pancreatic cancer without detectable metastases. J Clin Oncol, 33(16), 1770–1778.

6.       Artinyan A., Soriano P.A., Prendergast C., et al. (2008). The anatomic location of pancreatic cancer is a prognostic factor for survival. HPB (Oxford), 10(5), 371–376.

7.       Lh A. (1953). The coeliac axis in the expansion of the operation for gastric carcinoma. Cancer, 6(4), 704–707.

8.       Nimura Y, Hattori T, Miura K, et al. (1976). Resection of advanced pancreatic body-tail carcinoma by Appleby’s operation. Shujutu, 30, 885–889.

9.       Fortner J.G. (1973). Regional resection of cancer of the pancreas: A new surgical approach. Surgery, 73(2), 307–320.

10.     Truty M.J., Kendrick M.L., Nagorney D.M., et al. (2021). Factors Predicting Response, Perioperative Outcomes, and Survival Following Total Neoadjuvant Therapy for Borderline/Locally Advanced Pancreatic Cancer. Ann Surg, 273(2), 341–349.

11.     Tee M.C., Krajewski A.C., Groeschl R.T., et al. (2018). Indications and Perioperative Outcomes for Pancreatectomy with Arterial Resection. Journal of the American College of Surgeons, 227(2), 255–269.

12.     Beane J.D., House M.G., Pitt S.C., et al. (2015). Distal pancreatectomy with celiac axis resection: what are the added risks?. HPB (Oxford), 17(9), 777–784.

13.     Klompmaker S., van Hilst J., Gerritsen S.L., et al. (2018). Outcomes After Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection for Pancreatic Cancer: A Pan-European Retrospective Cohort Study. Ann Surg Oncol, 25(5), 1440–1447.

14.     Sugiura T., Okamura Y., Ito T., et al. (2017). Surgical Indications of Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection for Pancreatic Body/Tail Cancer. World J Surg, 41(1), 258–266.

15.     Okada K., Kawai M., Tani M., et al. (2013). Surgical strategy for patients with pancreatic body/tail carcinoma: who should undergo distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection?. Surgery, 153(3), 365–372.

16.     Vergauwen M.A.T., Perillo M., Garces-Descovich A., et al. (2018). Radiologic evaluation of patients undergoing the modified Appleby procedure for locally advanced pancreatic neoplasms: a case series. Abdom Radiol (NY), 43(2), 467–475.

17.     Tempero M.A., Malafa M.P., Al-Hawary M., et al. (2017). Pancreatic Adenocarcinoma, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw, 15(8), 1028–1061.

18.     Bednar F., Zenati M.S., Steve J., et al. (2017). Analysis of Predictors of Resection and Survival in Locally Advanced Stage III Pancreatic Cancer: Does the Nature of Chemotherapy Regimen Influence Outcomes?. Ann Surg Oncol, 24(5), 1406–1413.

19.     Peters N.A., Javed A.A., Cameron J.L., et al. (2016). Modified Appleby Procedure for Pancreatic Adenocarcinoma: Does Improved Neoadjuvant Therapy Warrant Such an Aggressive Approach?. Ann Surg Oncol, 23(11), 3757–3764.

20.     Baumgartner J.M., Krasinskas A., Daouadi M., et al. (2012). Distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection for locally advanced pancreatic adenocarcinoma following neoadjuvant therapy. J Gastrointest Surg, 16(6), 1152–1159.

21.     Bonnet S., Kohneh-Shahri N., Goere D., et al. (2009). [Indications and surgical technique of Appleby’s operation for tumor invasion of the celiac trunk and its branches]. J Chir (Paris), 146(1), 6–14.