UNG THƯ HỌC
Điều trị phẫu thuật
Vài nét về lịch sử phẫu thuật u vùng đầu tụy
Nghiên cứu của Shukla về tổng kết lịch sử phẫu thuật cắt khối tá tụy cho thấy Codivila (1898) lần đầu tiên cắt cả khối tá tràng đầu tụy [23].
Phẫu thuật cắt bỏ khối UT tụy được mô tả lần đầu tiên bởi Walther Kausch ở Berin năm 1909. Từ giữa những năm 1930, phẫu thuật viên người Mỹ là Allen.O. Whipple tiếp tục áp dụng và thay đổi phương pháp, ca PT cắt khối tá tràng đầu tụy đầu tiên được thực hiện thành công vào năm 1935.
Năm 1945, Whipple cho biết đã thực hiện 19 ca cắt khối tá tụy một thì với tỉ lệ tử vong là 31% và 8 trường hợp cắt hai thì với tỉ lệ tử vong là 38%. Lúc này ông khuyến cáo không nên mổ hai thì mà chỉ nên mổ một thì, không những thế ông cũng khuyên nên khâu nối mỏm tụy với hỗng tràng [24]. Từ đó đến nay rất nhiều nhà phẫu thuật đã thực hiện cắt khối tá-đầu tụy, phẫu thuật này đã trở thành kinh điển mang tên ông (phẫu thuật Whipple).
Năm 1948, Fallis và Szilogyi là người đầu tiên cắt tụy toàn bộ thành công trong điều trị ung thư vùng đầu tụy [25].
Việc nối tụy vào hỗng tràng trước đây được nối với hỗng tràng tận-bên hoặc tận-tận sau này Child và Braun đã cải tiến bằng việc nối với dạ dày, miệng nối này có nhiều ưu điểm như dễ thực hiện hơn vì tuỵ nằm sau dạ dày, dịch tuỵ bị bất hoạt bởi môi trường acid của dạ dày, và có ít miệng nối trên cùng một quai ruột tránh thiểu dưỡng, dạ dày được giảm áp bằng đặt sonde. Chính những ưu điểm đó đã làm giảm nguy cơ bị rò tụy [26].
Năm 1993, Gagner và Pomp tiến hành cắt khối tá tràng đầu tụy qua nội soi lần đầu tiên [27].
Tiêu chuẩn phân loại khả năng phẫu thuật
Tiêu chuẩn cho guidelines của NCCN năm 2017 phân loại khả năng phẫu thuật dựa trên sự liên quan khối u với các cấu trúc như TM cửa, ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, TM mạc treo tràng trên, ĐM gan chung mà chia ra thành 3 nhóm [28].
| Khả năng | ĐM | TM |
| Nhóm có thể phẫu thuật được (resectable) | Khối u chưa lan tới ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên hoặc ĐM gan chung | U chưa lan tới TM mạc treo tràng trên hoặc TM cửa hoặc chưa bao quanh nửa chu vi hoặc không có dấu hiệu mạch bao quanh không đều. |
| Nhóm phẫu thuật tiếp cận (borderline resectable) | Với đầu tụy và mỏm móc tuy: khối u gần ĐM gan chung nhưng chưa lan tới chỗ phân chia ĐM gan phải, trái cho phép cắt bỏ toàn bộ và tạo hình ĐM một cách an toàn. Khối u bao quanh ĐM chưa lan tới nửa chu vi Có sự biến đổi ĐM và sự biến đổi này cùng với mức độ lan của u ảnh hưởng đến PT Với u ở thân và đuôi tụy : U bao quanh nửa hoặc giữa chu vi của động mạch thân tạng. U bao quanh ĐM thân tạng hơn nửa chu vi nhưng không xâm lấn vào ĐM chủ bụng và không xâm lấn ĐM vị tá tràng. | Khối u bao quanh TM mạc treo tràng trên, TM cửa hơn nửa chu vi hoặc tới nửa chu vi nhưng bờ mạc không đều hoặc có huyết khối TM nhưng có thể cắt bỏ sau đó phục hồi lưu thông đoạn tĩnh mạch đầu xa và gần một cách an toàn. U tiếp xúc tĩnh mạch chủ dưới |
| Nhóm tiến triển tại chỗ hoặc di căn xa (locally advanced/distal metastasis) | Di căn xa U ở đầu tụy và mỏm móc tụy U xâm lấn ĐM mạc treo tràng trên quá nửa chu vi U xâm lấn ĐM thân tạng quá nửa chu vi U xâm lấn nhánh cho ruột đầu tiên của ĐM mạc treo tràng trên U ở thân và đuôi tụy U xâm lấn ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thân tạng U xâm lấn ĐM thân tạng và ĐM chủ | U ở đầu tụy và mỏm móc tụy Không thể tái tạo tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa do u thâm nhiễm hoặc tắc huyết khối. U tiếp xúc gần hết nhánh tĩnh mạch đầu hỗng tràng đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên. U ở thân và đuôi tụy Không thể tái tạo, phục hồi TM mạc treo tràng trên và TM cửa do u thâm nhiễm hoặc tắc huyết khối. |
- Nhóm có thể phẫu thuật được: nếu khả năng phẫu thuật lấy được u và diện cắt R0, phẫu thuật là lựa chọn ưu tiên trong phác đồ điều trị.
- Nhóm phẫu thuật tiếp cận: nếu đánh giá diện cắt còn rất nhiều khả năng còn tổn thương trên vi thể R1 thì PT không phải là lựa chọn hàng đầu.
- Nhóm tiến triển tại chỗ, di căn xa: là nhóm không có khả năng PT.
Điều trị phẫu thuật tạm thời
Điều trị bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp không còn khả năng cắt bỏ. Trước đây do có rất ít nghiên cứu chứng minh vai trò quan trọng của phẫu thuật cắt khối tá tụy đến thời gian sống thêm của bệnh nhân. Trong khoảng 30-40 năm trước đây thì phẫu thuật cắt khối tá tràng – đầu tụy là một phẫu thuật nặng nề với tỷ lệ tử vong cao từ 20-40% [29]. Cho nên có nhiều phẫu thuật viên lựa chọn không cắt u vì bệnh nhân sau mổ bảo tồn (nối tắt) sống lâu hơn và có chất lượng cuộc sống dễ chịu hơn là sau mổ cắt u [30, 31]. Một số nghiên cứu còn cho thấy tỷ lệ tai biến và biến chứng cao hơn ở nhóm cắt u và chi phí điều trị của nhóm mổ cắt u cũng cao hơn mổ bảo tồn [32, 33].
Trong những trường hợp khối ung thư xâm lấn rộng xung quanh mà tiên lượng không thể tiến hành phẫu thuật R0, các khối u di căn xa, hoặc trên những bệnh nhân mà tình trạng toàn thân không đảm bảo cho cuộc mổ triệt căn, phẫu thuật tạm thời tạo ra những đường nối tắt nhằm điều trị triệu chứng, cải thiện chức năng tiêu hóa cũng như chất lượng sống cho bệnh nhân.
Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư vùng đầu tụy
Phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch: Ngày nay với những tiến bộ về kỹ thuật mổ và gây mê hồi sức thì tỷ lệ tử vong sau mổ cắt khối tá tụy giảm xuống còn 0-2% [29, 34]; nên phẫu thuật cắt khối tá tụy ngày càng được áp dụng rộng rãi và trở thành phương pháp duy nhất có khả năng điều trị khỏi bệnh. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh thời gian sống thêm toàn bộ của nhóm cắt u cao hơn nhiều so với nhóm bảo tồn.
- Kết quả điều trị phẫu thuật
Năm 2006 Cameron tổng kết 1000 ca phẫu thuật được thực hiện bởi tác giả từ năm 1969 đến 2003 thấy thời gian phẫu thuật trung bình giảm đáng kể theo từng thập niên (8,8 giờ trong năm 1970 đến 5,5 giờ trong những năm 2000). Thời gian nằm viện trung bình cũng giảm từ 17 ngày trong những năm 1980 đến còn 9 ngày trong những năm 2000 [35].
Shapiro năm 2013, nghiên cứu trên 72 BN cắt khối tá- tụy bảo tồn môn vị (nhóm 1) và 38 bệnh nhân có cắt môn vị (nhóm 2); kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm 1 (208,1 phút) ngắn hơn nhiều so với nhóm 2 (322,0) với p = 0,000; lượng máu mất trong mổ và số lượng máu truyền trong mổ ở hai nhóm cũng khác nhau có ý nghĩa thống kê. Và không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và các biến chứng như chảy máu, rò tụy, chậm lưu thông dạ dày, áp xe tồn dư, thời gian nằm viện [36].
Khi đã thống nhất rằng sau phẫu thuật cắt khối tá tụy giúp cải thiện một cách rõ rệt thời gian sống thêm của bệnh nhân thì việc lựa chọn miệng nối tụy ruột hay tụy dạ dày cũng gây ra nhiều tranh cãi. Việc lập lại lưu thông tiêu hóa theo phương pháp nào cho đến nay vẫn còn chưa thống nhất. Có rất nhiều lý do ủng hộ việc nối tụy- dạ dày: do acid trong dịch vị có khả năng ngăn ngừa hoạt hóa các enzym của tụy; do miệng nối sẽ luôn được giảm áp nhờ sonde dạ dày; do về mặt giải phẫu thì thành dạ dày dày, tưới máu tốt, dễ kiểm soát cầm máu diện cắt tụy trong lòng dạ dày; do khi có biến chứng chảy máu hoặc rò miệng nối thì việc can thiệp cầm máu qua nội soi, hay việc hút sonde dạ dày làm cho việc điều trị rò tốt hơn, giảm bớt khả năng mổ lại. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh vấn đề này, như của Fabre năm 1998 [37], của Gerard năm 2006 tổng kết 235 trường hợp nối tụy- dạ dày do chính tay ông thực hiện thấy nối tụy- dạ dày là phương pháp an toàn với tỷ lệ tử vong thấp, biến chứng rò tụy là 13,6% và nên thực hiện nối tụy dạ dày sau cắt khối tá tụy [38]. Nghiên cứu của Que năm 2015 trên 607 BN được nối tụy- dạ dày và 604 BN nối tụy ruột thấy tỷ lệ rò tụy và áp xe tồn dư trong nhóm nối tụy- dạ dày thấp hơn đáng kể so với nhóm nối tụy- ruột. Và không có sự khác biệt về các biến chứng như chậm lưu thông môn vị, rò mật, chảy máu, mổ lại, tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện của 2 nhóm [39].
Nạo vét hạch trong phẫu thuật ung thư tụy
Trong khi các ung thư khác đang có xu hướng giảm đi và tiên lượng ngày càng tốt hơn nhờ sự tiến bộ của y học hiện đại, ung thư tụy vẫn đang có xu hướng tăng lên về tỷ lệ mắc cũng như mức độ nguy hiểm loại ung thư này gây ra. Thật không may, ung thư biểu mô tuyến ống tụy hầu hết được chẩn đoán khi khối u đã xâm lấn rộng tại chỗ hoặc di căn xa. Việc đánh giá tình trạng di căn hạch bạch huyết đã được chứng minh là một yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng như điều trị hỗ trợ sau mổ cho bệnh nhân [40].
Về mặt kĩ thuật, nạo vét hạch trong ung thư vùng đầu tụy thì hiện nay đang tồn tại đồng thời 2 kỹ thuật là kĩ thuật nạo vét hạch tiêu chuẩn và kĩ thuật nạo vét hạch mở rộng. Nạo vét hạch tiêu chuẩn (còn gọi là nạo vét hạch D1 +α) bao gồm các nhóm hạch được đánh số theo Hội tụy Nhật Bản: Nạo vét hạch nhóm 8 (quanh động mạch gan chung), nhóm 12 cả khối cùng bệnh phẩm và phần xa ống mật chủ (2 phía dây chằng gan tá tràng, bao gồm cả hạch sau tĩnh mạch cửa), hạch nhóm 6 (dưới môn vị) và nhóm 5 (trên môn vị) lấy bỏ cùng bệnh phẩm hoặc nạo vét riêng nếu bảo tồn môn vị, tĩnh mạch vị mạc nối được thắt tận gốc, hạch nhóm 17 (mặt trước đầu tụy) và nhóm 13 (mặt sau đầu tụy) lấy bỏ cùng bệnh phẩm, nạo vét hạch nhóm 14 (nửa phải động mạch mạc treo tràng trên) [41]. Ở phương pháp nạo vét hạch mở rộng, ngoài những nhóm hạch kể trên, các phẫu thuật viên nạo vét thêm các hạch khác. Tuy nhiên hiện tại vẫn chưa có sự thống nhất về phương pháp này trong các thử nghiệm lâm sàng. Tác giả Yeo vét thêm hạch chặng 5, 9, 16a2, 16b1 (1998), trong khi đó tác giả Farnell (2005) lại thực hiện vét hạch ở các nhóm 8p, 9, 12a, 12p, 14c, 14d, 14p, 16a2, 16p1, thân tạng và mạc treo tràng trên. Một thử nghiệm lâm sàng khác đang được tiến hành của Hongyu Chen (NCT02928081), tác giả định nghĩa là sự cắt bỏ thần kinh quanh ĐM gan chung và mạc treo tràng trên mà các bạch huyết xung quanh ĐM thân tạng và quanh mạc treo tràng trên (nhóm 16a2, 16b1) [34, 42, 43].
NC thử nghiệm LS ngẫu nhiên của Farnell năm 2005, trên 132 bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy thì có 40 BN được phẫu thuật cắt khối tá tụy chuẩn (nhóm 1) và 39 BN được phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo vét hạch mở rộng (nhóm 2). Kết quả thu được như sau: Tử vong trong mổ (0% và 3%); tỷ lệ chết chu phẫu (5% và 8%), rò tụy (8% và 13%), chậm lưu thông môn vị (28% và 36%), chảy máu (8% và 5%), rò mật (3% và 13%), áp xe tồn dư (5% và 10%), thời gian sống trung bình đều là 11 tháng. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ở nhóm 1 tốt hơn nhiều so với nhóm 2. Cụ thể tại thời điểm 4 tháng 8% BN ở nhóm 1 có triệu chứng ỉa chảy, trong khi đó ở nhóm 2 là 42%; có ý nghĩa thống kê với p=0,01. Tại thời điểm 8 và 14 tháng tỷ lệ tiêu chảy ở nhóm 1 là 11% và 0%; ở nhóm 2 là 11% và 15%. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tiêu chảy của 2 nhóm ở thời điểm 8 và 14 tháng [34]. Một nghiên cứu khác của Jun Gong 2012 cũng cho thấy không có sự khác biệt về thời gian sống thêm, thời gian nằm viện, tỷ lệ rò tụy, chảy máu, rò mật của nhóm nạo vét hạch tiêu chuẩn với nhóm nạo vét hạch mở rộng. Tuy nhiên ở nhóm nạo vét hạch mở rộng có thời gian mổ kéo dài hơn và lượng máu mất nhiều hơn ở nhóm còn lại [44].
Theo nhóm nghiên cứu của Lorenzo A. Orci và cộng sự năm 2015: sự xuất hiện các di căn hạch bạch huyết là yếu tố tiên lượng chính trong ung thư vùng đầu tụy. Vì vậy, việc mở rộng phạm vi nạo vét hạch liệu có hiệu quả hơn hẳn trong việc điều trị triệt căn ung thư vùng đầu tụy? Các tác giả đã phân tích 5 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, tiến hành trên 724 bệnh nhân, nhằm so sánh hai nhóm được nạo vét hạch tiêu chuẩn và nạo vét hạch mở rộng. Kết quả cho thấy, ở nhóm bênh nhân nạo vét hạch mở rộng, thời gian mổ kéo dài hơn (chênh lệch trung bình 63 phút, khoảng tin cậy 95%), nhu cầu truyền máu cao hơn (chênh lệch trung bình 0,2 lít, khoảng tin cậy 95%), tỷ lệ tử vong sau mổ cao hơn (OR 1,5, R 95%), tỷ lệ tiêu chảy kéo dài sau mổ cũng cao hơn (OR 12,2) so với nhóm được nạo vét hạch tiêu chuẩn. Nhóm nghiên cứu này cũng kết luận, so với nạo vét hạch tiêu chuẩn, nạo vét hạch mở rộng gây ra nhiều ảnh hưởng không tốt cho bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy.
Một nghiên cứu khác về di căn hạch trong ung thư vùng đầu tụy của Gregory Sergeant cho thấy nhóm hạch hay di căn nhất là nhóm 13 (51%), nhóm 14 (37%) và hạch bờ dưới đầu tụy (33%). Hạch nhóm 16 chỉ gặp di căn 16%.
Biến chứng sau mổ cắt khối tá tụy
Biến chứng sau CKTTĐT vẫn còn cao (từ 25% đến 50%) tùy thuộc các nghiên cứu. Biến chứng sau phẫu thuật được chia làm 5 độ theo Dindo và De Oliveira [45, 46]. Khi có biến chứng thì thường rất nặng nề, đặc biệt các biến chứng như chảy máu trong ổ bụng, xuất huyết tiêu hóa, rò tụy,… có thể dẫn đến hoặc làm nặng thêm các biến chứng khác. Mổ lại, tử vong sau mổ là những thông số quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật.
- Chảy máu
Chảy máu sau phẫu thuật là một biến chứng thường gặp, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ làm cho tình trạng toàn thân nặng lên. Đây là biến chứng gây tử vong nhiều nhất. Chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy (CKTTĐT) có thể biểu hiện trong bệnh cảnh xuất huyết đường tiêu hóa hoặc chảy máu trong ổ bụng hoặc phối hợp cả hai. Nguyên nhân chảy máu xảy ra trong 24h sau phẫu thuật thường từ động mạch vị tá tràng, diện cắt tụy và thường do lỗi kỹ thuật. Chảy máu muộn xảy ra sau 24h sau phẫu thuật, nguyên nhân có thể do viêm loét, hoại tử mạch do rò tụy, vỡ phình mạch hoặc rò miệng nối. Theo Sapna Puppala (2011), tỷ lệ biến chứng chảy máu sau cắt khối tá tràng đầu tụy dưới 10%, tuy nhiên đây lại là nguyên nhân gây tử vong trong 38% trường hợp [47]. Chẩn đoán dựa trên thăm dò CLVT, chụp mạch để xác định nguyên nhân, vị trí chảy máu.
Chẩn đoán chảy máu sau phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy không khó. Tuy nhiên, xác định nguyên nhân, vị trí chảy máu còn gặp nhiều khó khăn. Thái độ xử trí giữa điều trị bảo tồn (nội khoa, can thiệp bằng thủ thuật qua nội soi dạ dày, chụp mạch) hay phẫu thuật cầm máu còn chưa thống nhất. Đối với xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân nối tụy- dạ dày thì rửa sonde dạ dày, cầm máu qua nội soi thường mang lại kết quả tốt.
- Rò tụy
Năm 2005, Bassi và cộng sự đã đưa ra định nghĩa rò tụy được nhiều tác giả áp dụng [48]. Theo đó rò tụy về mặt sinh hoá là khi lấy dịch dẫn lưu qua dẫn lưu đặt sau phẫu thuật hoặc dẫn lưu qua da vào hoặc sau ngày hậu phẫu thứ 3, thấy nồng độ amylase lớn hơn 3 lần giá trị nồng độ ngưỡng tối đa của amylase huyết thanh bình thường.
Rò tụy là một biến chứng hay gặp sau PT, có thể rò từ miệng nối tụy, từ nhu mô tụy, từ diện tụy còn lại ở bờ phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Rò tụy cũng là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong sau PT.Rò miệng nối tụy được coi là “Gót chân Achille của phẫu thuật Whipple” trong suốt những thập niên 60 và 70. Nhiều nghiên cứu khẳng định rằng rò tụy tăng cao ở BN có các yếu tố nguy cơ như: tuổi trên 65, ống tụy không giãn, tụy mềm, mủn, lượng máu mất trong mổ và kinh nghiệm phẫu thuật viên.
Các tác giả chia rò tụy về mặt lâm sàng làm 3 mức độ (A, B, C). Rò tụy mức độ A là phổ biến nhất còn được gọi là “rò tụy thoáng qua”, không làm thay đổi các dấu hiệu lâm sàng hoặc chỉ thay đổi lâm sàng rất nhỏ. Rò tụy mức độ A không liên quan đến sự chậm trễ trong xuất viện và được xử trí bằng cách rút dẫn lưu ổ bụng muộn.
Rò tụy mức độ B đòi hỏi có sự thay đổi trong thái độ xử trí hoặc thay đổi chăm sóc về mặt lâm sàng. Thông thường BN được nhịn ăn đường miệng và được hỗ trợ nuôi dưỡng một phần hoặc hoàn toàn qua đường ruột. Các ống dẫn lưu quanh tụy thường được lưu lại, trong trường hợp dẫn lưu không đảm bảo dẫn lưu được hết dịch rò tụy thì cần chụp CLVT có thể phát hiện ra các ổ áp xe tồn dư, từ đó chỉ định đặt lại dẫn lưu.
Rò tụy mức độ C cần phải chăm sóc hồi sức tích cực. Chụp CLVT thường được sử dụng để phát hiện các ổ áp xe tồn dư để dẫn lưu qua da. Khi rò tụy mức độ C mà diễn biến lâm sàng xấu đi như nhiễm trùng huyết, suy tạng thì có thể yêu cầu phẫu thuật bằng một trong ba cách: (1) xử lý chỗ rò tụy và đặt thêm các dẫn lưu, (2) làm lại hoặc thay đổi miệng nối tụy (ví dụ chuyển từ nối tụy ruột sang nối tụy dạ dày), (3) cắt bỏ tụy (cắt toàn bộ tụy). Các BN rò tụy mức độ C thường có thời gian nằm viện kéo dài hơn, tăng các biến chứng khác và dễ tử vong.
| Mức độ | A | B | C |
| Điều kiện lâm sàng | Tốt | Bình thường | Xấu |
| Điều trị đặc hiệu | Không | Có hoặc không | Có |
| Siêu âm / CLVT (nếu có) | Âm tính | Âm tính hoặc dương tính | Dương tính |
| Để dẫn lưu (quá 3 tuần) | Không | Thường xuyên có | Có |
| Mổ lại | Không | Không | Có |
| Tử vong liên quan đến rò tụy | Không | Không | Có thể có |
| Các dấu hiệu của nhiễm trùng | Không | Không | Có |
| Nhiễm trùng huyết | Không | Không | Có |
| Nhập viện trở lại | Không | Có hoặc không | Có hoặc không |
Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tính chất của nhu mô tụy (viêm tụy mạn, xơ tụy) là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng rò tụy. Để đánh giá mức độ viêm tụy mạn có thể dựa vào phân loại hình thái học viêm tụy mạn Marseille (1984), tổ chức viêm tụy mạn Nhật Bản (1997).
- Chậm lưu thông dạ dày
Hội chứng chậm lưu thông dạ dày là tình trạng cần phải để sonde dạ dày quá ngày thứ 10 sau mổ hoặc phải đặt lại sonde dạ dày. Theo kinh điển, một số tác giả cắt cao phần dạ dày nhằm mục đích đảm bảo bóc tách được các hạch di căn. Tuy nhiên Traverso và Longmire lại đề xuất nên bảo tồn môn vị, vì theo họ việc cắt bỏ môn vị để lại rất nhiều hậu quả sau mổ như hội chứng Dumping, loạn dưỡng, thiếu máu, suy kiệt. Mặt khác, BN để lại môn vị có tiên lượng xa tương đương như BN cắt bỏ môn vị, nhất là trong TH khối u khu trú ở vùng đầu tụy. Tuy nhiên việc bảo tồn môn vị làm tăng biến chứng chậm lưu thông dạ dày.
- Hội chứng Dumping
Hội chứng Dumping là một nhóm các triệu chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt dạ dày do các phần chưa được tiêu hóa trong dạ dày được “đổ” vào ruột non quá nhanh. Các TC ngay sau khi ăn hoặc sau 1 đến 3 giờ với biểu hiện như đau bụng, buồn nôn, ỉa chảy, chóng mặt, ợ hơi, mệt mỏi, đánh trống ngực, vã mồ hôi, căng thẳng, lo âu…
Điều trị hội chứng Dumping có thể bằng ăn uống như chia nhỏ bữa ăn thành nhiều lần trong ngày, dùng các nước uống ít tăng lực, nghỉ ngơi 30 phút trước và ngay sau ăn; sử dụng các thuốc như octreotide, men tụy ngoại tiết. Nếu điều trị nội không hiệu quả, BN bị sụt cân nhiều cần phải phẫu thuật bằng cách chuyển miệng nối dạ dày ruột sang phương pháp Roux–en–Y,…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
23. Shukla, P.J., G. Barreto, and S.V. Shrikhande, The evolution of pancreatoduodenectomy. Hepatogastroenterology, 2011. 58(109): p. 1409-12.
24. Whipple, A.O., Pancreaticoduodenectomy for Islet Carcinoma : A Five-Year Follow-Up. Ann Surg, 1945. 121(6): p. 847-52.
25. Fallis, L.S. and D.E. Szilagyi, Observations on some metabolic changes after total pancreatoduodenectomy. Ann Surg, 1948. 128(4): p. 639-67.
26. Child, C.G., Pancreaticojejunostomy and Other Problems Associated With the Surgical Management of Carcinoma Involving the Head of the Pancreas: Report of Five Additional Cases of Radical Pancreaticoduodenectomy. Ann Surg, 1944. 119(6): p. 845-55.
27. Gagner, M., et al., Laparoscopic pancreatectomy: a series of 22 patients. Ann Chir, 2004. 129(1): p. 2-7.
28. Tempero, M.A., et al., Pancreatic Adenocarcinoma, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw, 2017. 15(8): p. 1028-1061.
29. Crist, D.W., J.V. Sitzmann, and J.L. Cameron, Improved hospital morbidity, mortality, and survival after the Whipple procedure. Ann Surg, 1987. 206(3): p. 358-65.
30. Shapiro, T.M., Adenocarcinoma of the pancreas: a statistical analysis of biliary bypass vs Whipple resection in good risk patients. Ann Surg, 1975. 182(6): p. 715-21.
31. Gudjonsson, B., Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer, 1987. 60(9): p. 2284-303.
32. Gudjonsson, B., Carcinoma of the pancreas: critical analysis of costs, results of resections, and the need for standardized reporting. J Am Coll Surg, 1995. 181(6): p. 483-503.
33. Lea, M.S. and L.H. Stahlgren, Is resection appropriate for adenocarcinoma of the pancreas? A cost-benefit analysis. Am J Surg, 1987. 154(6): p. 651-4.
34. Farnell, M.B., et al., A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery, 2005. 138(4): p. 618-28.
35. Cameron, J.L., et al., One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg, 2006. 244(1): p. 10-5.
36. Shah, O.J., et al., Pancreaticoduodenectomy: a comparison of superior approach with classical Whipple’s technique. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2013. 12(2): p. 196-203.
37. Fabre, J.M., et al., Results of pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy in 160 consecutive patients. Br J Surg, 1998. 85(6): p. 751-4.
38. Aranha, G.V., J.M. Aaron, and M. Shoup, Critical analysis of a large series of pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy. Arch Surg, 2006. 141(6): p. 574-9.
39. Que, W., et al., Pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Surg, 2015. 209(6): p. 1074-82.
40. Fink, D.M., M.M. Steele, and M.A. Hollingsworth, The lymphatic system and pancreatic cancer. Cancer Lett, 2016. 381(1): p. 217-36.
41. Gouma, D.J., J. A., and M.G.T.e. al., Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery, 2014. Article in press.
42. Tol, J.A., et al., Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery, 2014. 156(3): p. 591-600.
43. Yeo, C.J., et al., Pancreaticoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma: comparison of morbidity and mortality and short-term outcome. Ann Surg, 1999. 229(5): p. 613-22; discussion 622-4.
44. Gong, J., et al., Standard versus extended pancreaticoduodenectomy in treating adenocarcinoma of the head of the pancreas. Chin Med Sci J, 2013. 28(2): p. 107-12.
45. Dindo, D., N. Demartines, and P.-A. Clavien, Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of surgery, 2004. 240(2): p. 205-213.
46. Clavien, P.A., et al., The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg, 2009. 250(2): p. 187-96.
47. Puppala, S., et al., Hemorrhagic complications after Whipple surgery: imaging and radiologic intervention. AJR Am J Roentgenol, 2011. 196(1): p. 192-7.
48. Bassi, C., et al., Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery, 2005. 138(1): p. 8-13.
