U Desmoid ngoài phúc mạc – Chiến lược điều trị || Phần 2

Xạ trị (Radiation therapy – RT) 

RT là phương pháp điều trị đầu tiên cần được tiến hành trên những bệnh nhân chưa có khả năng phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật. Thời gian u thoái lui sau xạ trị thường tương đối dài, có thể đến vài năm cho đến khi thoái lui hoàn toàn [22].

Trong một số nghiên cứu, xạ trị đơn thuần (50 đến 60 Gy) hoặc kết hợp với phẫu thuật trên bênh nhân không lấy được hoàn toàn khối u đạt tỷ lệ kiểm soát tại chỗ từ 70 đến 80% [22]. Thể tích khối u không ảnh hưởng đến tiên lượng kiểm soát tại chỗ.

Vai trò của xạ trị ban đầu đối với u desmoids thể hiện qua kết quả của một số nghiên cứu sau:

• Một nghiên cứu trên 107 bệnh nhân chia làm 3 nhóm: nhóm phẫu thuật đơn thuần (n=51), nhóm xạ trị đơn thuần (n=15) và nhóm phẫu thuật sau xạ trị (n=41) [23]. Tỷ lệ kiểm soát bệnh trong 5 năm lần lượt là 69, 93 và 72 %. Tỷ lệ kiểm soát bệnh trong 5 năm ở nhóm phẫu thuật đơn thuần với diện cắt R2, R1 và R0 lần lượt là 50, 56 và 77%. Ngược lại, tình trạng kiểm soát tại chỗ đạt được ở cả 5 bệnh nhân xạ trị với khối u tiên phát và 9 trên 10 bệnh nhân xạ trị với khối u tái phát.
• Kết luận tương tự trên một nghiên cứu so sánh về kinh nghiêm điều trị u desmoids [24]. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ sau phẫu thuật đơn thuần (n=381) là 61%, trong đó 72 và 41% lần lượt trên các nhóm điện cắt âm tính và dương tính. Với những bệnh nhân xạ trị kết hợp phẫu thuật (n=297), tỷ lệ kiểm soát tại chỗ là 75%, trong đó 94 và 75% lần lượt với các nhóm điện cắt âm tính và dương tính. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ của phương pháp xạ trị đơn thuần (n=102) là 78%, trong đó 83% và 73% lần lượt với nhóm u tiên phát hoặc tái phát.
• Kết quả kiểm soát tại chỗ đáng kinh ngạc (81% trong 3 năm) thu được trong một thử nghiêm lâm sàng pilot pha II với liều xạ trị ttrung bình (56 Gy) trên 44 bệnh nhân với không thể phẫu thuật tiên phát hoặc tái phát, cũng như các khối u không thể lấy được hoàn toàn [22].

Như vậy, có thể kết luận rằng, mặc dù không có tính chất di căn, u desmoid là nhóm u nhạy cảm với xạ trị. Mặc dù đây là phương pháp điều trị tối ưu dành cho những khối u không còn khả năng cắt bỏ, cần cân nhắc những biến chứng muộn của xạ trị đặc biệt trên bệnh nhân trẻ tuổi: ung thư, xơ hóa do xạ trị,… Liều xạ trị khuyến cáo là từ 50 đến 56 Gy trong 5 đến 7 tuần với 1.8 đến 2 Gy mỗi đợt. Việc tăng liều xạ không cho thấy cải thiện tác dụng kiểm soát khối u tại chỗ [25].

Xạ trị sau mổ

Không có bằng chứng cho thấy lợi ích của việc sử dụng xạ trị sau mổ đối với những trường hợp đã phẫu thuật toàn bộ khối u [26].

Bên cạnh đó, lợi ích của xạ trị bổ trợ đối với những trường hợp diện cắt dương tính là còn nhiều tranh cãi, thể hiện qua những nghiên cứu sau:

• Trong khi nghiên cứu tại trung tâm M.D.Anderson cho thấy lợi ích làm tăng thời gian sống thêm không bệnh của xạ trị hậu phẫu với diện cắt dương tính  [13], trong khi đó một nghiên cứu lớn khác tại bệnh viện đa khoa Massachusetts [23], và một nghiên cứu so sánh về kinh nghiệm điều trị u desmoids [24], ít nhất 2 nghiên cứu lớn (trong đó có một nghiên cứu thuân tập tiến hành trên bệnh nhân tại M.D.Anderson) đều không khẳng định được vai trò của xạ trị trong trường hợp này [15], [27]. Một phân tích tổng quan meta-analysis trên 16 nghiên cứu (1295 bệnh nhân, tất cả đều là nghiên cứu mô tả hồi cứu) kết luận rằng xạ trị hậu phẫu làm tăng tỷ lệ tái phát trong những trường hợp sau mổ không lấy hết được khối u (với khối u tiên phát ngoài ổ bụng và thành bụng (RR 1.54, 95% CI 1.05-2.27) cũng như những trường hợp tái phát (RR 1.60, 95% CI 1.12 to 2.28) [19]. Mặc dù vậy, tính không ngẫu nhiên cũng như thiếu thông tin về kích thước khối u hay vị trí giải phẫu đã làm giảm giá trị của kết quả nghiên cứu.

Với những dữ liệu nêu trên, nhiều nhà lâm sàng khuyến cáo xạ trị hậu phẫu trì hoãn có thể là phương pháp lựa chọn cho tới khi bệnh tiến triển tại chỗ. Một số khác lại khuyến cáo xạ trị hẫu phẫu cần được tiến hành cho những bệnh nhân còn tổn thương về đại thể sau lần phẫu thuật đầu tiên với những khối u tiên phát, hoặc diện cắt dương tính trên vi thể với khối u tái phát [28].

Xạ trị tiền phẫu

Một cách tiếp cận giúp tăng tỷ lệ cắt bỏ cũng như giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ là tiến hành xạ trị hậu phẫu. Kinh nghiệm sử dụng phương pháp này còn hạn chế:

• Trong một nghiên cứu lớn nhất, 58 bệnh nhân được xạ trị trước mổ và theo dõi với thời gian trung vị là 69 tháng [29]. Có 11 trường hợp u tái phát tại chỗ (19%), 2 bệnh nhân có biến chứng vết mổ nặng (3.4%). Tỷ lệ này thấp hơn ở nhóm u sarcome phần mềm xạ trị tân bổ trợ với liều tương tự, dẫn đến suy đoán rằng tình trạng xơ hóa làm tăng khả năng liền vết thương so với u sarcome phần mềm.
• Trong hai nghiên cứu nhỏ khác tại cùng một trung tâm, có tất cả 43 bệnh nhân u Desmoids có khả năng cắt bỏ được điều trị bằng doxorubicin 30 mg truyền liên tục hằng ngày trong 3 ngày cùng với xạ trị (10 x 3 Gy fractions); phẫu thuật cắt bỏ được tiến hành sau đó 8 tuần [30]. Trong một nghiên cứu mới hơn, 16 trên 30 bệnh nhân được tiến hành điều trị tiền phẫu bằng tamoxifen liều cao và thuốc kháng viêm không steroids (NSAID) [31]. Với thời gian theo dõi trung vị lần lượt là 71 và 45 tuần, chỉ có 5 trường hợp phát hiện tái phát tại chỗ (11%).

Với những kết quả hứa hẹn như trên, cần tiến hành những nghiên cứu lớn, tiến cứu, ngẫu nhiên để cách tiếp cận này được chuẩn hóa.

Điều trị toàn thân tân bổ trợ (Neoadjuvant systemic therapy)

Ý tưởng điều trị toàn thân cùng hoặc không cùng với xạ trị làm giảm kích thước khối u trước mổ còn khá mới, và mới có ít dữ liệu cho thấy lợi ích của cách tiếp cận này. Mặc dù vậy, việc tiếp cận đa mô thức làm tránh biến chứng do phương pháp điều trị tại chỗ gây ra đang trở nên phổ biến hơn [31], đặc biệt khi một số phác đồ điều trị đã cho thấy hiệu quả đối với những khối u giai đoạn muộn hoặc không thể cắt bỏ.

Dữ liệu ủng hộ cho việc sử dụng các phương pháp điều trị đích như sorafenib và pazopanib, đối với những khối u không có khả năng cắt bỏ, nhưng lại có một khoảng trống trong việc đánh giá tác động của chúng lên phẫu thuật sau đó. Dựa trên tác dụng ngăn tăng sinh mạch của những chất này, tác động của chúng lên quá trình liền vết thương có thể sẽ gặp.

Ít nhất một nghiên cứu cho thấy việc kết hợp điều trị đa mô thức (tân bổ trợ và bổ trợ) đều làm tăng kết quá điều trị [15]. Mặc dù vậy, chưa có nguồn dữ liệu tiến cứu nào được công bố. Các nghiên cứu mới hơn cần được tiến hành nhằm tạo nên tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân điều trị tân bổ trợ, cũng như cách tốt nhất để kếp hợp phẫu thuật, điều trị toàn thân và xạ trị.

Kết luận

U desmoids là một nhóm bệnh lý hiếm gặp, có cơ chế bệnh sinh và đặc điểm bệnh lý còn nhiều điểm chưa rõ ràng. Các phương pháp điều trị là kết hợp đa mô thức, tuy nhiên tỷ lại tái phát còn cao ảnh hưởng không nhỏ đến tiên lượng sống lâu dài của bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       PDQ Pediatric Treatment Editorial Board (2002). Childhood Soft Tissue Sarcoma Treatment (PDQ®): Health Professional Version. PDQ Cancer Information Summaries. National Cancer Institute (US), Bethesda (MD).

2.       Master S.R., Mangla A., and Shah C. (2020), Desmoid Tumor, StatPearls Publishing.

3.       Wang Z., Wu J., Lv A., et al. (2018). En bloc resection for intra-abdominal/retroperitoneal desmoid-type fibromatosis with adjacent organ involvement: A case series and literature review. Biosci Trends, 12(6), 620–626.

4.       Cassidy M.R., Lefkowitz R.A., Long N., et al. (2020). Association of MRI T2 Signal Intensity With Desmoid Tumor Progression During Active Observation: A Retrospective Cohort Study. Ann Surg, 271(4), 748–755.

5.       Desmoid Tumor. NORD (National Organization for Rare Disorders), <https://rarediseases.org/rare-diseases/desmoid-tumor/>, accessed: 12/12/2020.

6.       Koskenvuo L., Peltomäki P., Renkonen-Sinisalo L., et al. (2016). Desmoid tumor patients carry an elevated risk of familial adenomatous polyposis. J Surg Oncol, 113(2), 209–212.

7.       Nieuwenhuis M.H., Lefevre J.H., Bülow S., et al. (2011). Family history, surgery, and APC mutation are risk factors for desmoid tumors in familial adenomatous polyposis: an international cohort study. Dis Colon Rectum, 54(10), 1229–1234.

8.       Wilkinson M.J., Chan K.E., Hayes A.J., et al. (2014). Surgical outcomes following resection for sporadic abdominal wall fibromatosis. Ann Surg Oncol, 21(7), 2144–2149.

9.       Fiore M., Rimareix F., Mariani L., et al. (2009). Desmoid-type fibromatosis: a front-line conservative approach to select patients for surgical treatment. Ann Surg Oncol, 16(9), 2587–2593.

10.     Bonvalot S., Ternès N., Fiore M., et al. (2013). Spontaneous regression of primary abdominal wall desmoid tumors: more common than previously thought. Ann Surg Oncol, 20(13), 4096–4102.

11.     Gounder M.M., Mahoney M.R., Van Tine B.A., et al. (2018). Sorafenib for Advanced and Refractory Desmoid Tumors. N Engl J Med, 379(25), 2417–2428.

12.     NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. <https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx>, accessed: 03/27/2020.

13.     Ballo M.T., Zagars G.K., Pollack A., et al. (1999). Desmoid tumor: prognostic factors and outcome after surgery, radiation therapy, or combined surgery and radiation therapy. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 17(1), 158–167.

14.     Huang K., Fu H., Shi Y.-Q., et al. (2009). Prognostic factors for extra-abdominal and abdominal wall desmoids: a 20-year experience at a single institution. J Surg Oncol, 100(7), 563–569.

15.     Lev D., Kotilingam D., Wei C., et al. (2007). Optimizing treatment of desmoid tumors. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 25(13), 1785–1791.

16.     Meazza C., Bisogno G., Gronchi A., et al. (2010). Aggressive fibromatosis in children and adolescents: the Italian experience. Cancer, 116(1), 233–240.

17.     Crago A.M., Denton B., Salas S., et al. (2013). A prognostic nomogram for prediction of recurrence in desmoid fibromatosis. Ann Surg, 258(2), 347–353.

18.     Salas S., Dufresne A., Bui B., et al. (2011). Prognostic factors influencing progression-free survival determined from a series of sporadic desmoid tumors: a wait-and-see policy according to tumor presentation. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 29(26), 3553–3558.

19.     Janssen M.L., van Broekhoven D.L.M., Cates J.M.M., et al. (2017). Meta-analysis of the influence of surgical margin and adjuvant radiotherapy on local recurrence after resection of sporadic desmoid-type fibromatosis. Br J Surg, 104(4), 347–357.

20.     Mullen J.T., Delaney T.F., Kobayashi W.K., et al. (2012). Desmoid tumor: analysis of prognostic factors and outcomes in a surgical series. Ann Surg Oncol, 19(13), 4028–4035.

21.     Hansmann A., Adolph C., Vogel T., et al. (2004). High-dose tamoxifen and sulindac as first-line treatment for desmoid tumors. Cancer, 100(3), 612–620.

22.     Keus R.B., Nout R.A., Blay J.-Y., et al. (2013). Results of a phase II pilot study of moderate dose radiotherapy for inoperable desmoid-type fibromatosis–an EORTC STBSG and ROG study (EORTC 62991-22998). Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol, 24(10), 2672–2676.

23.     Spear M.A., Jennings L.C., Mankin H.J., et al. (1998). Individualizing management of aggressive fibromatoses. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 40(3), 637–645.

24.     Nuyttens J.J., Rust P.F., Thomas C.R., et al. (2000). Surgery versus radiation therapy for patients with aggressive fibromatosis or desmoid tumors: A comparative review of 22 articles. Cancer, 88(7), 1517–1523.

25.     Ballo M.T., Zagars G.K., and Pollack A. (1998). Radiation therapy in the management of desmoid tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 42(5), 1007–1014.

26.     Wong S.L. (2008). Diagnosis and management of desmoid tumors and fibrosarcoma. J Surg Oncol, 97(6), 554–558.

27.     Gronchi A., Casali P.G., Mariani L., et al. (2003). Quality of surgery and outcome in extra-abdominal aggressive fibromatosis: a series of patients surgically treated at a single institution. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 21(7), 1390–1397.

28.     Desmoid tumors: Epidemiology, risk factors, molecular pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, and local therapy – UpToDate. <https://www.uptodate.com/contents/desmoid-tumors-epidemiology-risk-factors-molecular-pathogenesis-clinical-presentation-diagnosis-and-local-therapy#H28>, accessed: 03/28/2020.

29.     O’Dea F.J., Wunder J., Bell R.S., et al. (2003). Preoperative radiotherapy is effective in the treatment of fibromatosis. Clin Orthop, (415), 19–24.

30.     Baliski C.R., Temple W.J., Arthur K., et al. (2002). Desmoid tumors: a novel approach for local control. J Surg Oncol, 80(2), 96–99.

31.     Francis W.P., Zippel D., Mack L.A., et al. (2009). Desmoids: a revelation in biology and treatment. Ann Surg Oncol, 16(6), 1650–1654.