Huyết khối tĩnh mạch sâu | Phần 2

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

Thang điểm Caprini

Để dự phòng HKTMS người ta phải đánh giá mức độ nguy cơ của từng Bn cụ thể và áp dụng biện pháp phù hợp. Thang điểm hay được sử dụng để đánh giá nguy cơ và để dự phòng HKTMS là thang điểm Caprin

Mỗi yếu tố 1 điểm

• Tuổi từ 41-60
• Nhồi máu cơ tim cấp
• Sưng chân
• Suy tim (< 1 tháng)
• Giãn tĩnh mạch
• Bệnh nhân thường xuyên nằm trên giường
• Béo phì (BMI>25)
• Tiền sử viêm ruột
• Phẫu thuật nhỏ      
• Phẫu thuật lớn (<1 tháng)
• Nhiễm khuẩn (<1 tháng)
• Chức năng phổi bất thường (COPD)
• Bệnh phổi nặng bao gồm viêm phổi(<1 tháng)
• Thuốc tránh thai đường uống hoặc điều trị hormon thay thế
• Mang thai hoặc sau sinh (<1 tháng)
• Thai lưu không giải thích được, nhiễm độc thai nghén, thai chậm phát triển

Mỗi yếu tố 2 điểm

• Tuổi từ 61-74
• Catheter tĩnh mạch trung ương
• Mổ chỉnh hình nội soi
• Mổ lớn (>45 phút)
• Ung thư
• Mổ nội soi ổ bụng (>45 phút)
• Bệnh nhân nằm bất  động trên giường (>72 tiếng)
• Bất động do bó bột (<1 tháng)            

Mỗi yếu tố 3 điểm

• ≥75 tuổi                                              
• Tiền sử gia đình bị huyết khối
• Tiền sử DVT/PE
• Dương tính với Prothrombin 20210A
• Dương tính với yếu tố V Leiden
• Dương tính với yếu tố kháng đông Lupus
• Tăng nồng độ homocysteine
• Giảm tiểu cầu do heparin
• Kháng thể kháng lipid màng ngoài tim
• Tăng đông máu mắc phải hoặc các bệnh hệ thống khác

Mỗi yếu tố 5 điểm

• Đột quỵ (<1 tháng)
• Đa chấn thương (<1 tháng)
• Phẫu thuật chỉnh hình lớn ở chi dưới
• Vỡ xương chậu, gãy chân (<1 tháng)
• Chấn thương cột sống có liệt (<1 tháng)       

Tổng điểm:……..

Thang điểm Caprini thường được sử dụng để đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng, đặc biệt trên bệnh nhân ngoại khoa nhằm lên kế hoạch dự phòng và điều trị tích cực với các bệnh nhân nội trú.

Trên lâm sàng, đặc biệt là nội khoa, các bác sĩ còn sử dung một số công cụ khác để đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu để đưa ra biện pháp dự phòng và điều trị thích hợp. Mẫu đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm dự báo PADUA (Padua Prediction Score:PPS) khuyến cáo được sử dụng để đánh giá đơn giản nguy cơ thuyên tắc HKTM của bệnh nhân là thấp hay cao. Nguy cơ chảy máu của BN nên được đánh giá theo thang điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp.

• 

• 

Điều trị dự phòng- ứng dụng của thang điểm Caprini

Tổng điểm	Nguy cơ	Dự phòng
0	Rất thấp	Vận động sớm
1-2	Thấp	Tất áp lực
3-4	Trung bình	Chọn 1 trong các cách sau ± dụng cụ áp lực: -Heparin 5000UI, Tiêm dưới da, 3 lần/ngày        -Enoxaparin/Lovenox 40mg, Tiêm DD, 1 lần/ngày (mức lọc cầu thận >30ml/phút). Hoặc Lovenox 30mg, Tiêm DD, 1 lần/ngày (mức lọc cầu thận <30 ml/phút)        -Tất áp lực
>5	Cao	Chọn một trong các biện pháp như trên + dụng cụ áp lực

Có 2 biện pháp dự phòng HKTMS: Biện pháp cơ học và dùng thuốc chống đông. Biện pháp cơ học bao gồm : Cho bệnh nhân vận động sớm (<24 giờ sau mổ), tất đàn hồi áp lực tăng dần, ép hơi ngắt quãng. Biện pháp cơ học chỉ áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp bị HKTMS. Biện pháp dùng thuốc chống đông: Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin, Dalteparin), Heparin không phân đoạn liều thấp, Foundaparinux, kháng vitamin K (Wafarin). Ở bệnh nhân sau phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao thì nên dùng các biện pháp cơ học như tất đàn hồi áp lực tăng dần hay ép hơi ngắt quãng. Còn bệnh nhân sau mổ ung thư có yếu tố nguy cơ cao thì Heparin không phân đoạn liều thấp và Enoxaparin là phương pháp dự phòng được nhiều tác giả khuyên dùng

Một số chú ý khi dùng Enoxaparin/Lovenox dự phòng HKTMS trên bệnh nhân ngoại khoa:

Bệnh nhân sau đặt Catheter ngoài màng cứng thì phải đợi 24h sau mới bắt đầu dùng Enoxaparin. Và phải dừng Enoxaparin 10-12 giờ trước khi rút Catheter ngoài màng cứng. Sau khi rút Catheter ngoài màng cứng 24 giờ mới dùng lại Enoxaparin.

Thời gian dùng: Ở Bn phẫu thuật bụng Enoxaparin/Lovenox 20 mg/0,2 ml hoặc 40 mg/ 0,4 ml, tiêm dưới da 1 lần/ngày. Lần đầu tiên sau phẫu thuật 12-24 tiếng( tùy thuốc tình trạng phẫu thuật và bệnh lý nền của bệnh nhân), thời gian dùng trung bình là 7-10 ngày.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu

Điều trị khi đã có chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch sâu. Quá trình điều trị trải qua hai bước cơ bản( điều trị giai đoạn cấp, điều trị duy trì), có thể kèm theo điều trị duy trì trên các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao.

Dưới đây là sơ đồ cơ bản cho quá trình điều trị, tuy nhiên cần cá thể hóa trên từng bệnh nhân cụ thể.

Giai đoạn cấp

Mục tiêu điều trị: Phòng ngừa tắc mạch phổi, phòng huyết khối tĩnh mạch tái phát, phòng biến chứng của HKTMS và tắc mạch phổi.

Loại thuốc	Chỉ định ưu tiên	Phác đồ
Heparin trọng lượng phân tử thấp	Hầu hết cấc trường hợp HKTMS trừ suy thận nặng( mức lọc cầu thận dưới 30ml/ph Đặc biệt ưu tiên cho HKTMS trên bệnh nhân ung thư, phụ nữ có thai	Enoxaparin 1mg/kg x 2 lần/ ngày các 12 tiếng- tiêm dưới da Hoặc Enoxaparin 1,5mg/kg x 1 lần/ ngày- tiêm dưới da
Fondaparinux	Thay thế cho Heparin trọng lượng phân tử thấp( trừ phụ nữ có thai và suy thận nặng)	<50kg: 5mg/ ngày- tiêm dưới da 50-100kg: 7,5mg/ ngày- tiêm dưới da >100kg: 10mg/ ngày- tiêm dưới da
Heparin không phân đoạn	Bệnh nhân suy thận nặng Bệnh nhân cần đảo ngược nhanh tình trạng đông máu( can thiệp, phẫu thuât,…)	Tiêm dưới da 5000UI( 80UI/kg), sau đó truyền liên tục bơm tiêm điện 18UI/kg/h, hiệu chỉnh theo aPTT.
Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới	HKTMS có chức năng thận bình thường và không muốn dùng đường tiêm Chống chỉ định trong trường hợp thuyên tắc động mạch phổi cấp có rối loạn huyết động, bệnh nhân suy thận nặng, suy gan, có thai	Nhóm ức chế Xa: Rivaroxaban 15mgx 2 lần/ ngày x 3 tuần, sau đó 20mg x 1 lần/ ngày Hoặc Apixaban 10mg x 2 lần/ ngày x 5 ngày, sau đó 5mg x 2 lần/ ngày Nhóm ức chế trực tiếp thrombin: Dabigatran 150mg x 2 lần/ ngày (hoặc 110mg x 2 lần/ ngày với bệnh nhân >80 tuổi, suy thận, hoặc đang điều trị Verapamil
Kháng Vitamin K	Phối hợp với Heparin trong lượng phân tử thấp, Heparin không phân đoạn, Fondaparinux ngay từ ngày đầu tiên	Warparin 3-5mg/ ngày Hoặc Sintrom 1-2mg/ ngày Chỉnh liều theo INR

Điều trị khác: Tiêu sợi huyết, phẫu thuật lấy huyết khối, lưới lọc tĩnh mạch, băng chum áp lực, tất áp lực, vận động sớm,…

Điều trị duy trì

Tất cả BN thuyên tắc HKTM được khuyến cáo duy trì điều trị chống đông hiệu quả ít nhất 3 tháng. Không nên kéo dài quá 3 tháng, với những trường hợp thuyên tắc HKTM có yếu tố thúc đẩy tạm thời (như phẫu thuật), hoặc nguy cơ chảy máu cao.Thời gian điều trị có thể kéo dài tới tận 6 tháng, hoặc 12 tháng đối với những bệnh nhân chọn lọc, như thuyên tắc HKTM vẫn còn tồn tại yếu tố thúc đẩy (như ung thư), hoặc không rõ căn nguyên.

Loại thuốc	Chỉ định	Theo dõi hiệu quả điều trị
Kháng vitamin K	Hầu hết các trường hợp HKTMS sau giai đoạn phối hợp với thuốc chống đông đường tiêm	Xét nghiệm IRN với mục tiêu IRN 2-3 Xét nghiệm định kì IRN 4 tuần/ lần hoặc sau mỗi lần chỉnh liều thuốc
Heparin trọng lượng phân tử thấp	HKTMS do ung thư hoặc trên phụ nữ có thai 3 tháng đầu	Không cần xét nghiệm theo dõi hiệu quả điều trị Một số trường hợp như thai nghén, suy thận, béo phì, HK tái phát cần dùng lâu dài: xét nghiệm Anti Xa, duy trì từ 0,6- 1 U/ml
Fondaparinux	Thay thế cho Heparin trọng lượng phân tử thấp ( trừ trường hợp phụ nữ có thai hoặc suy thận nặng)	Không có xét nghiệm đặc hiệu Nếu chảy máu nặng cần phải đo nồng độ thuốc
Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới	Mọi trường hợp HKTMS không có suy thận nặng, không muốn dùng đường tiêm	Không cần theo dõi xét nghiệm thường quy Một số trường hợp đặc biệt: suy thận nặng, chảy máu nặng, cần phẫu thuật cấp cứu: Rivaroxaban: AntiXa, Prothrombin Dabigatran: aPTT

Tài liệu tham khảo:

1. Hội tim mạch Việt Nam, Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, 2016.

2.White R. The epidemiology of venous thromboembolism.. Circulation. 2003; 107:14- 18.

3. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126(3): 338- 400.

4. Coleridge-Smith PD, Hasty JH, Scurr JH. Venous stasis and vein lumen changes during surgery. Br J Surg 1990; 77: 1055- 9.

5. A. Muleledhu, M. Galukande, et alDeep venous thrombosis after major abdominal surgery in a Ugandan hospital: a prospective study. International Journal of Emergency Medicine. 2013; 6: 43

6. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A population-based case-control study. Arch Intern Med. 2000; 160: 809- 815.

7. Prandoni P. Cancer and thromboembolic disease: How important is the risk of thrombosis? Cancer Treat Rev. 2002; 133- 136.

 8. Samama MM. An epidemiologic study of risk factors for deep veinthrombosis in   medical outpatients: The Sirius study. Arch Intern. Med. 2000; 160: 3415- 3420.

 9. Gibbs NM. Venous thrombosis of the lower limbs with particular reference to bedrest. Br J Surg. 1957; 45: 209- 236.

10.  Geno J. Merli, Deepak L. Bhatt, Joseph A. Caprini.Update on Risk Factors for Venous Thromboembolism. The American Journal of Medicine. 2005; 1-15.

11. M. Mandala, A. Falanga and F. Roila. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology. 2011; 22(6).

12. Alikhan R, et al., Risk Factors for Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Acute Medical Illness. Arch Intern Med, 2004. 164: p. 963-968.

13. Dilley A, Austin H, and Hooper WC, Prevalence of the prothrombin 20210 G-to-A variant in blacks: Infants, patients with venous thrombosis, patients with myocardial infarction, and control subjects. J Lab Clin Med, 1998. 132: p. 452.

14. Crowther MA and Kelton JG, Congenital thrombophilic states associated with venous thrombosis: A qualitative overview and proposed classification system. Ann Intern Med, 2003. 138: p. 128.

15. Frederick A, Risk Factors for Venous Thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. 9-10.