Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng thấp

Điều trị kinh điển trong ung thư trực tràng thấp là phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn (abdominoperineal resection – APR). Hiện nay mặc dù phẫu thuật APR vẫn còn chỗ đứng riêng, nhưng nhiều phương pháp phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn đã được thực hiện nhằm đạt được đồng thời mục tiêu điều trị ung thư và đảm bảo chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Thậm chí với ung thư trực tràng thấp, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ngày càng được thực hiện rộng rãi, nhờ sự kết hợp của hóa xạ trị tiền phẫu. Việc đảm bảo không còn ung thư cho diện cắt trên, diện cắt dưới và diện cắt quanh trực tràng là rất quan trọng¹.

Trong lịch sử, Enest Miles là phẫu thuật viên đầu tiên mô tả về APR. Khi nhắc đến phẫu thuật APR, nhiều người nghĩ ngay đến ông – phẫu thuật Miles. Hiện nay, tỷ lệ phẫu thuật APR chỉ chiếm dưới 30%. Phẫu thuật APR không còn được áp dụng rộng rãi do nhiều yếu tố:

– Sự hiểu biết rõ hơn về diện cắt dưới, diện cắt quanh trực tràng và về quá trình tái hồi phục để đảm bảo các chức năng của hậu môn;

– Sự cải tiến trong kỹ thuật;

– Vai trò quan trọng của hóa xạ trị trong giảm giai đoạn, giảm kích thước u, giảm tỷ lệ tái phát và di căn;

– Hiểu rõ về sự cần thiết của TME trong ung thư trực tràng trung bình và thấp.

Những năm gần đây, nhiều kỹ thuật mới được áp dụng trong điều trị ung thư trực tràng nhằm bảo tồn cơ thắt, không những giải quyết về mặt ung thư mà còn bảo tồn được chức năng hậu môn². Chúng ta sẽ cùng tìm hiểu về diện cắt và các phương pháp phẫu thuật này.

1. Diện cắt

Ung thư trực tràng thấp được định nghĩa là những khối u nằm dưới 5cm tính từ rìa hậu môn. Tuy nhiên, hiện nay khoảng cách 5cm là không thực sự cần thiết để đạt được mục tiêu kiểm soát tại chỗ. Do vậy, 2 cm từ rìa u là khoảng cách vừa đủ vì hiếm khi tế bào ung thư lan xa trong thành trực tràng (distal intramural spread) và/hoặc lan rộng ra các hạch bạch huyết ngược dòng (retrograde lymphatic), nếu có thì đó là yếu tố tiên lượng xấu.

Williams và cộng sự đã xem xét một nhóm 50 bệnh phẩm trực tràng sau phẫu thuật, kết quả: 76% trường hợp u không lan xa trong thành trực tràng, 14% có lan xa trong thành trực tràng nhưng < 1cm từ rìa u. 5 trường hợp (chiếm 10%) tế bào u lan rộng > 1cm. Những trường hợp này cùng có thể kém biệt hóa, u ở giai đoạn III và di căn xa trong vòng 3 năm³.

Pollett và cộng sự khi xem xét hơn 300 bệnh phẩm trực tràng sau mổ cũng cho thấy chiều dài của diện cắt dưới không liên quan đến tái phát tại chỗ⁴.

Những nghiên cứu gầy đây thậm chí đề nghị diện cắt dưới ngắn hơn nữa đối với ung thư trực tràng thấp, nhất là với những trường hợp đã hóa xạ trị tiền phẫu. Khoảng cách 1 cm hoặc ngắn hơn có thể là hợp lý để bảo tồn cơ thắt với những u siêu thấp.

Trong phẫu thuật, diện cắt quanh trực tràng (circumferential radial margin – CRM) là đặc biệt quan trọng và thường được đo bằng milimet. Khi diện cắt quanh trực tràng dương tính, bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát tại chỗ.

Quirke và cộng sự đã xem xét cẩn thận 52 bệnh phẩm trực tràng sau phẫu thuật, trong đó 26 bệnh phẩm sau phẫu thuật APR, 26 bệnh phẩm sau phẫu thuật trước thấp (low anterior resection – LAR). Trong nhóm 10 bệnh phẩm có diện cắt dương tính: 75% bệnh nhân có tái phát tại chỗ, chỉ 1 bệnh nhân (chiếm 10%) có diện cắt âm tính nhưng vẫn tái phát tại chỗ⁵.

Khi CRM < 1mm được xem là diện cắt dương tính. Nghiên cứu của Adam và cộng sự ghi nhận 74% tái phát tại chỗ khi CRM < 1mm, so với 10% tái phát khi CRM > 1mm⁴. Stocchi ghi nhận khi CRM từ 0 – 1mm, tỷ lệ tái phát tại chỗ là 25% so với chỉ 3% nếu CRM > 1cm⁶.

2. Phẫu thuật cắt bỏ gian cơ thắt

2.1. Chỉ định

Phẫu thuật cắt bỏ gian cơ thắt (Intersphincteric Resection – ISR) được chỉ định trong các trường hợp:

– U ở giai đoạn T1 – T3 với khoảng cách từ rìa hậu môn đến u từ 30 – 35mm,

– Có hoặc không có xâm lấn cơ thắt trong⁷.

Bệnh nhân nên được đánh giá cẩn thận trước phẫu thuật dựa vào MRI, CT, siêu âm nội soi, soi trực tràng ống cứng và đặc biệt khám trực tràng bằng tay (digital examination). Khám trực tràng bằng tay sau khi bệnh nhân được gây mê là rất quan trọng để đánh giá tính chất di động của u, mối liên quan của u với cơ thắt hậu môn để đưa ra lựa chọn phương pháp phẫu thuật cuối cùng⁸.

Chống chỉ định: U T4, xâm lấn cơ thắt ngoài, khối u không di động khi khám trực tràng bằng tay, thể kém biệt hóa, chức năng cơ thắt kém, di căn xa hoặc bệnh nhân có bệnh lý tâm thần⁹.

2.2. Phương pháp phẫu thuật

ISR lần đầu tiên được mô tả bởi Schiessel và cộng sự năm 1994. Nguyên tắc phẫu thuật dựa trên mặt phẳng giải phẫu giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài của hậu môn¹⁰. Kỹ thuật này nhằm tăng khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn và tránh phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn cho những trường hợp ung thư trực tràng thấp.

Quá trình phẫu thuật gồm 2 thì: Thì bụng và thì tầng sinh môn.

– Thì bụng: Bắt đầu bằng việc thắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và động mạch mạc treo tràng dưới, sau đó thắt động mạch đại tràng trái. Phẫu tích lớp phúc mạc phía trên mạch máu và mạc treo đại tràng trái. Giải phóng đại tràng góc lách có thể cần thiết hoặc không. Giải phóng mạc treo đại tràng sigma đến nếp gấp trực tràng, sau đó tiếp tục phẫu tích theo mặt phẳng mạc treo trực tràng.

Phẫu thuật nội soi, mổ mở và robot là những cách tiếp cận trong thì bụng.

– Thì tầng sinh môn: Bệnh nhân được đặt ở tư thế sản khoa. Sử dụng 1 mg epinephrine pha trong 20ml nước muối sinh lý tiêm vào cơ thắt hậu môn để giảm chảy máu và tạo thuận lợi cho phẫu thuật. Khâu lỗ hậu môn để ngăn sự phát tán của tế bào ung thư trong thì tầng sinh môn. Cắt bỏ xung quanh cơ hậu môn với chiều dài ít nhất 1cm từ rìa u với u T1 và 2cm với u T2-T3.Tiếp tục phẫu tích theo khoảng gian cơ thắt cho đến khi gặp mặt phẳng TME đã được giải phóng trong thì bụng. Lấy bệnh phẩm qua thì bụng. Nối ống hậu môn với đại tràng, có thể tạo hình bóng trực tràng kiểu chữ chữ J (colonic J-pouch) hoặc xẻ dọc khâu ngang (transverse coloplasty).

Dựa vào phạm vi cắt bỏ của cơ thắt trong, có 3 loại phẫu thuật ISR: một phần, gần toàn bộ và toàn bộ. Phẫu thuật ISR một phần là cắt bỏ 1/3 phía trên của cơ thắt trong. ISR gần toàn bộ là phẫu thuật cắt bỏ 2/3 của cơ thắt trong. Và ISR toàn bộ là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ cơ thắt trong.

Phẫu thuật ISR khác biệt cơ bản với phẫu thuật LAR siêu thấp (ultra low anterior – resection) là phẫu thuật ISR có sự cắt bỏ cơ thắt trong còn phẫu thuật LAR thì không.

2.3. Kết quả sớm

– Tỷ lệ tử vong từ  0 – 1,7%;

– Tỷ lệ biến chứng từ 8 – 64%, bao gồm: rò miệng nối, nhiễm trùng tiểu khung, nhiễm trùng vết mổ, chảy máu, hẹp miệng nối⁷;

– Rò miệng nối làm tăng nguy cơ hẹp miệng nối, tái phát, chức năng hậu môn kém và tăng tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ rò miệng nối từ 5 – 10%^11,12.

2.4. Kết quả về mặt ung thư

Tilney ghi nhận trong 21 nghiên cứu với tổng số 612 bệnh nhân, tỷ lệ tái phát tại chỗ là 9,5%, thời gian sống trung bình 5 năm là 81,5%, tỷ lệ di căn xa là 9,3%¹³.

Trong nghiên cứu của Martin và cộng sự, chiều dài diện cắt xa trung bình là 17,1mm (12 – 29mm), 96% trường hợp diện cắt chu vi âm tính, 97% đạt được R0⁸.

Khi so sánh các phương pháp ISR, LAR và APR, các tác giả ghi nhận không có sự khác biệt đáng kể với kết quả về mặt ung thư của 3 phương pháp trên¹².

2.5. Kết quả về chất lượng cuộc sống

Mặc dù chức năng cơ thắt là đặc biệt quan trọng sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, nhưng không có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả xa của phẫu thuật. Áp lực ở trạng thái nghỉ của cơ thắt không được hồi phục ngay, nhưng sẽ hồi phục theo thời gian. Trong khi đó, áp lực tối đa của cơ thắt không bị ảnh hưởng. Chức năng hậu môn sẽ cải thiện dần theo thời gian¹⁴.

Martin ghi nhận số lần đi ngoài trung bình là 2,7. 51,2% bệnh nhân đại tiện tự chủ, 29,1% bệnh nhân bị són phân, 23,8% đi ngoài không tự chủ và 18,6% bệnh nhân tiêu chảy¹¹. Không có sự khác biệt đáng kể về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật ISR và phẫu thuật LAR¹⁵.

Tóm lại, ISR là phương pháp phẫu thuật ra đời nhằm mang lại lợi ích cho nhiều bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, những người mà trước đây sẽ phải cắt cụt trực tràng và mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. ISR được chỉ định cho những u T1-T3, có khoảng cách từ rìa hậu môn đến u từ 30-35mm. Đây là phương pháp mang lại lợi ích về mặt ung thư tương tự như phẫu thuật LAR hay APR, trong khi chất lượng cuộc sống được cải thiện.

3. Phẫu thuật trước – siêu thấp theo mặt phẳng trước tầng sinh môn

3.1. Chỉ định

Phẫu thuật trước – siêu thấp theo mặt phẳng trước tầng sinh môn (Anterior Perineal PlanE for ultra-low Anterior Resection of the rectum – APPEAR) được thực hiện nhằm bảo tồn cơ thắt hậu môn cho những trường hợp u lành hoặc u ác tính mà trước đây phải phẫu thuật APR hoặc cắt bỏ toàn bộ đại trực tràng.

Chỉ định: u trực tràng cách rìa hậu môn từ 2 – 5cm.

3.2. Phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật APPEAR được mô tả lần đầu tiên bởi William năm 2008. Gồm 2 thì: Thì bụng và thì tầng sinh môn cho phép tiếp cận những tổn thương thấp và khó tiếp cận của trực tràng nằm giữa cơ nâng hậu môn và bờ trên cơ thắt ngoài.

Thì bụng tương tự như phẫu thuật ISR.

Thì tầng sinh môn: Bệnh nhân nằm ở tư thế sản khoa, mặt phẳng âm đạo – tuyến tiền liệt được tiêm bằng dung dịch adrenalin 1/300.000. Rạch da tầng sinh môn giữa âm đạo hoặc bìu với mép hậu môn theo hình lưỡi liềm. Qua da và tổ chức dưới da đến dưới lớp của cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn. Sau khi phẫu tích giữa giữa hai lớp cơ, đến phía dưới của tuyến tiền liệt, tiến hành phẫu tích sát trực tràng để tránh làm tổn thương bó mạch và thần kinh. Tiếp tục phẫu tích cho đến khi gặp thì bụng.

Bệnh phẩm được lấy qua đường hậu môn. Nối đại tràng và ống hậu môn, có thể kèm theo tạo hình bóng trực tràng và làm hậu môn nhân tạo bảo vệ.

3.3. Kết quả phẫu thuật

Cho đến nay, chỉ có một số nghiên cứu được thực hiện để đánh giá kết quả của phẫu thuật APPEAR về mặt ung thư và chất lượng cuộc sống. Các nghiên cứu cho kết quả khả quan. Chưa có trường hợp tử vong được báo  cáo. Biến chứng hay gặp là nhiễm trùng tầng sinh môn chiếm 15,4-60%. Khoảng cách trung bình của diện cắt xa là 20mm (10-37mm), diện cắt chu vi trung bình là 5mm. Chưa có trường hợp tái phát tại chỗ sau 2 năm^3,16.

4. Các kỹ thuật cắt bỏ tại chỗ: Phẫu thuật nội soi qua đường hậu môn và Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua hậu môn

4.1. Chỉ định

Cả hai phương pháp phẫu thuật nội soi qua đường hậu môn (Transanal Endoscopic Microsurgery- TEM) và phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua hậu môn (Transanal Minimally Invasive Surgery- TAMIS) được chỉ định cho các u trực tràng lành tính như: hẹp miệng nối, rò trực tràng cao, sa trực tràng… Hiện nay hai phương pháp này còn được chỉ định cho ung thư trực tràng giai đoạn sớm và điều trị triệu chứng với ung thư trực tràng tiến triển nhưng bệnh nhân từ chối hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật.

Theo hướng dẫn của NCCN, các kỹ thuật cắt bỏ tại chỗ được chỉ định khi:

– U trực tràng di động,

– Đường kính u dưới 3cm,

– U chiếm dưới 1/3 chu vi lòng trực tràng,

– Chưa xâm lấn dưới niêm mạc (T1),

– Thể giải phẫu bệnh: biệt hóa vừa đến biệt hóa cao,

– Đặc điểm mô bệnh học nguy cơ thấp.

Không nên chỉ định cho những trường hợp u xâm lấn mạch máu, xâm lấn thần kinh hoặc có thành phần chế nhầy.

4.2. Phương pháp phẫu thuật

TEM được mô tả lần đầu tiên vào những nằm 1980 bởi Buess và cộng sự để cắt bỏ những polyp trực tràng không cuống không thể cắt qua nội soi¹⁷.

Dụng cụ: Gồm 1 ống soi trực tràng cứng được cố định vào bàn mổ, có bộ phận bơm CO2, bộ phận hút và theo dõi áp suất trực tràng. Đường kính 4cm, chiều dài gồm 2 loại: 12cm và 20cm. Dụng cụ này có thể được kết nối với camera.

Áp suất trực tràng duy trì 10 – 12mmHg.

– Với u tuyến giới hạn ở thành trực tràng: cắt hớt niêm mạc.

– Với các u tuyến nằm ngoài phúc mạc hoặc carcinoma xâm nhập: Cắt bỏ hết chiều dày của thành trực tràng.

– Với carcinoma ở thành bên hoặc thành sau trực tràng có thể được cắt bỏ kèm theo một phần mỡ quanh trực tràng, nơi mà có thể chứa 1 – 2 hạch lympho để đánh giá tình trạng di căn.

Kỹ thuật TEM có thể cắt bỏ khối u ở mặt sau cách rìa hậu môn 18-20cm, hoặc 15cm với u ở mặt trước và mặt bên. Giới hạn cho những tổn thương ở thấp chính là mép hậu môn.

TAMIS được phát triển năm 2009, sử dụng dụng cụ đơn cổng đa kênh (multichannel single-port) có thể đặt qua hậu môn, kết hợp với camera nội soi để thực hiện phẫu thuật.

4.3. Kết quả phẫu thuật

TEM:

– Tỷ lệ biến chứng 6 – 31%, không có sự khác biệt giữa u lành và u ác. Tỷ lệ chảy máu sau mổ 1 – 13%¹⁸. 5% bệnh nhân phải chuyển mổ mở chủ yếu do khó khăn trong thực hiện kỹ thuật.

– Với ung thư T1N0M0: tỷ lệ tái phát tại chỗ 10 – 20%^19,20.

TAMIS:

– Tỷ lệ biến chứng trong mổ là 8%, sau mổ là 19%.  

– 6% có diện cắt dương tính về mặt vi thể, và 4% tái phát sau 6-18 tháng²¹.

Tóm lại: TEM và TAMIS là những kỹ thuật tương đối an toàn, nên được chỉ định cho một số trường hợp ung thư trực tràng T1N0M0. Tuy nhiên cần thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá về kết quả về mặt ung thư và về chất lượng cuộc sống của hai phẫu thuật này.

5. Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn

5.1. Chỉ định

Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn (Transanal Total Mesorectal Excision – TaTME) được chỉ định cho ung thư trực tràng trung bình và ung thư trực tràng thấp, đặc biệt khi bệnh nhân có khung chậu hẹp, khối u lớn, thể trạng béo phì nên khó khăn trong tiếp cận trực tràng theo đường bụng.

5.2. Phương pháp phẫu thuật

Transanal TME gồm 2 thì: Thì bụng và thì hậu môn.

Thì bụng: Thắt mạch mạc treo tràng dưới, giải phóng đại tràng trái và giải phóng góc lách.

Thì hậu môn:

– Bệnh nhân ở tư thế sản khoa, bộc lộ mép hậu môn;

– Khâu niêm mạc trực tràng để tránh tế bào ung thư di căn trong quá trình phẫu thuật.

– Sử dụng dao điện để cắt bỏ xung quanh niêm mạc trực tràng. Tiếp tục phẫu tích theo nguyên tắc TME xung quanh trực tràng cho đến khi vào trong ổ bụng, giải phóng hoàn toàn trực tràng. Nếu u cách rìa hậu môn 3cm, việc cắt bỏ cơ thắt trong là cần thiết.

– Bệnh phẩm được lấy ra qua hậu môn. Tạo miệng nối đại tràng với trực tràng còn lại hoặc ống hậu môn. Làm hậu môn nhân tạo bảo vệ.

5.3. Kết quả phẫu thuật

– Tỷ lệ biến chứng 26%, thường liên quan đến nhiễm trùng và rò miệng nối. Tỷ lệ rò miệng nối là 5,3%²².

– Tỷ lệ diện cắt chu vi dương tính của TaTME thấp hơn phẫu thuật APR và tương đương với phẫu thuật LAR.

TaTME là phẫu thuật an toàn và khả thi, nhưng chỉ nên thực hiện với những phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu và qua hậu môn.

BS. Lê Văn Thành – Bệnh viện K

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Ludwig, K. Sphincter-Sparing Resection for Rectal Cancer. Clinics in Colon and Rectal Surgery 20, 203–212 (2007).

2.  Dimitriou, N. Low rectal cancer: Sphincter preserving techniques-selection of patients, techniques and outcomes. WJGO 7, 55 (2015).

3.  Williams, N. S., Dixon, M. F. & Johnston, D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: A study of distal intramural spread and of patients’ survival. British Journal of Surgery 70, 150–154 (2005).

4.  Pollett, W. G., Nicholls, R. J. & Chir, M. The Relationship Between the Extent of Distal Clearance and Survival and Local Recurrence Rates After Curative Anterior Resection for Carcinoma of the Rectum: Annals of Surgery 198, 159–163 (1983).

5.  Quirke, P., Dixon, M. F., Durdey, P. & Williams, N. S. LOCAL RECURRENCE OF RECTAL ADENOCARCINOMA DUE TO INADEQUATE SURGICAL RESECTION. The Lancet 328, 996–999 (1986).

6.  Stocchi, L. et al. Impact of Surgical and Pathologic Variables in Rectal Cancer: A United States Community and Cooperative Group Report. JCO 19, 3895–3902 (2001).

7.  Cipe, G., Muslumanoglu, M., Yardimci, E., Memmi, N. & Aysan, E. Intersphincteric Resection and Coloanal Anastomosis in Treatment of Distal Rectal Cancer. International Journal of Surgical Oncology 2012, 1–10 (2012).

8.  Hoàng Mạnh Thắng. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư trực tràng giai đoạn T3 – T4 tại bệnh viện K. (Trường Đại học Y Hà Nội, 2009).

9.  Spanos, C. P. Intersphincteric Resection for Low Rectal Cancer: An Overview. International Journal of Surgical Oncology 2012, 1–4 (2012).

10.  Schiessel, R., Karner-Hanusch, J., Herbst, F., Teleky, B. & Wunderlich, M. Intersphincteric resection for low rectal tumours. British Journal of Surgery 81, 1376–1378 (2005).

11.  Martin, S. T., Heneghan, H. M. & Winter, D. C. Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer. British Journal of Surgery 99, 603–612 (2012).

12.  Akagi, Y., Shirouzu, K., Ogata, Y. & Kinugasa, T. Oncologic outcomes of intersphincteric resection without preoperative chemoradiotherapy for very low rectal cancer. Surgical Oncology 22, 144–149 (2013).

13.  Tilney, H. S. & Tekkis, P. P. Extending the horizons of restorative rectal surgery: intersphincteric resection for low rectal cancer. Colorect Dis 0, 070621084454023-??? (2007).

14.  Saito, N. et al. Intersphincteric Resection in Patients with Very Low Rectal Cancer: A Review of the Japanese Experience. Diseases of the Colon & Rectum 49, S13–S22 (2006).

15.  Bretagnol, F. et al. Comparison of Functional Results and Quality of Life Between Intersphincteric Resection and Conventional Coloanal Anastomosis for Low Rectal Cancer. Diseases of the Colon & Rectum 47, 832–838 (2004).

16.  Qiu, H. et al. [Clinical application of anterior perineal plane for ultra-low anterior resection of the rectum]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 15, 47–50 (2012).

17.  Buess, G. et al. [Transanal endoscopic surgery of the rectum – testing a new method in animal experiments]. Leber Magen Darm 13, 73–77 (1983).

18.  Heidary, B., Phang, T., Raval, M. & Brown, C. Transanal endoscopic microsurgery: a review. Can J Surg 57, 127–138 (2014).

19.  Elmessiry, M. M. et al. Local excision of T1 and T2 rectal cancer: proceed with caution. Colorectal Dis 16, 703–709 (2014).

20.  Doornebosch, P. G. et al. Treatment of recurrence after transanal endoscopic microsurgery (TEM) for T1 rectal cancer. Dis Colon Rectum 53, 1234–1239 (2010).

21.  Hahnloser, D. et al. Transanal minimal invasive surgery for rectal lesions: should the defect be closed? Colorectal Dis 17, 397–402 (2015).

22.  Tuech, J.-J. et al. A step toward NOTES total mesorectal excision for rectal cancer: endoscopic transanal proctectomy. Ann Surg 261, 228–233 (2015).