UNG THƯ HỌC
Những nội dung chính
Bài gốc tại: https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(18)30462-0/fulltext
Tình huống lâm sàng
Bệnh nhân nam, 58 tuổi, một phóng viên không hút thuốc lá, vào viện với triệu chứng đau họng khi nuốt, nuốt khó và sờ thấy khối hạch vùng cổ phải, khởi phát từ 6 tuần trước. Người bệnh chỉ giảm một số cân tối thiểu (< 2 Kg).
Sinh thiết kim hạch cổ nhóm 2 cho kết quả di căn ung thư biểu mô vảy, dương tính mạnh với p16.
Cắt lớp vi tính chẩn đoán và PET/CT xác định vị trí tăng hấp thụ FDG tương ứng tổn thương nguyên phát ở a-mi-đan phải. Khối hạch lớn ngang mức nhóm 2/3 phải (Đường kính lớn nhất đo theo chiều trên-dưới là 5,2 cm) và 1 nhỏ hạch nhóm 4. 1 tổn thương đơn độc tại ụ ngồi phải tăng hấp thụ FDG, sau đó được sinh thiết kim dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính xác nhận là di căn ung thư biểu mô. Các dấu ấn hoá mô miễn dịch phù hợp với ung thư biểu mô vảy p16 dương tính.
Câu hỏi
- Bạn sẽ chỉ định Liệu pháp toàn thân hay Điều trị tại chỗ-tại vùng cho bệnh nhân này? Vì sao?
2. Nếu bệnh nhân được chỉ định bắt đầu với điều trị tại chỗ-tại vùng, bạn sẽ lựa chọn phương án nào? Vì sao? Mô tả thêm chi tiết về phác đồ: Liều-phân liều, thể tích xạ trị và liệu pháp toàn thân kết hợp (Nếu có).
3. Nếu liệu pháp toàn thân được chỉ định là điều trị bước đầu, phác đồ nào sẽ được bạn ưu tiên lựa chọn? Đáp ứng với điều trị sẽ được đánh giá khi nào và như thế nào?
4. Giả định người bệnh đã được điều trị bước đầu với hoá chất, mô tả kế hoạch quản lý bệnh tích tại chỗ – tại vùng và di căn xa trong các tình huống sau:
a. Đáp ứng hoàn toàn về hình ảnh và chuyển hoá trên cắt lớp vi tính và PET/CT tại chỗ-tại vùng và vị trí di căn xa.
b. Đáp ứng một phần thuận lợi với tồn dư tổn thương tăng tín hiệu trên PET ở tại chỗ-tại vùng và vị trí di căn xa.
Nêu rõ một số chi tiết về liều-phân liều, thể tích xạ trị (Nếu có) và phác đồ điều trị toàn thân kết hợp (Nếu có).
5. Bạn sẽ trả lời câu hỏi “Liệu tôi còn có bao nhiêu thời gian?” của người phóng viên này như thế nào?
Một cuộc nói chuyện dài, một liệu trình xạ trị ngắn
BS. June Corry – Bệnh viện St Vincents, Melbourne, Australia
1. Đây là một trường hợp ung thư a-mi-đan giai đoạn đã có di căn xa, do đó, không còn khả năng điều trị triệt căn. Tuy nhiên, một số dữ liệu hồi cứu báo cáo tỷ lệ sống thêm 2 năm có thể đạt 20% ở nhóm bệnh nhân cùng giai đoạn này. Vì vậy, một cuộc thảo luận kỹ lưỡng với người bệnh và gia đình là cần thiết. Nếu người bệnh quyết tâm theo đuổi hy vọng này, tôi* sẽ đề xuất một liệu trình hoá trị toàn thân, đi cùng sau đó là xạ trị củng cố (Consolidative radiation therapy) nếu đạt được đáp ứng hoàn toàn về mặt chuyển hoá.
Ghi chú: *”Tôi”: BS. June Corry
2. Nếu cần lựa chọn 1 can thiệp tại chỗ-tại vùng cho điều trị bước đầu trong trường hợp này, phương án tiêu chuẩn của tôi sẽ là “QUAD shot”, bởi lẽ khối hạch 5 cm sẽ có thể gây triệu chứng sớm nếu không được kiểm soát về kích thước. “QUAD shot” gồm 14 Gy trong 4 phân liều, 2 phân liều được thực hiện trong cùng một ngày (Cách nhau tối thiểu 6 giờ) và trong hai ngày liên tiếp. Đây là chiến lược được chứng minh hiệu quả trong xạ trị giảm nhẹ ung thư vùng đầu-cổ không còn khả năng chữa khỏi, với tỷ lệ đáp ứng tốt và một độc tính tối thiểu. 1 liều xạ 8 Gy trong chỉ 1 phân liều sẽ được chỉ định cho tổn thương ụ ngồi nếu có triệu chứng.
3. Nếu bệnh nhân bắt đầu với liệu pháp toàn thân và mong muốn một thái độ điều trị “quyết liệt”, tôi sẽ lựa chọn TPF (Docetaxel + Cisplatin + Fluorouracil), một phác đồ có thể gây khó khăn để người bệnh dung nạp, nhưng có cơ hội đạt được đáp ứng thuận lợi cao hơn. Đáp ứng tại a-mi-đan và khối hạch cổ được khảo sát sau 3 chu kỳ hoá trị với PET/CT có thể xem là thăm dò đánh giá nhạy cảm nhất và cung cấp thêm cơ sở quan trọng để quyết định bắt đầu xạ trị nếu ghi nhận kết quả đáp ứng hoàn toàn về mặt chuyển hoá.
4. Với liệu trình xạ trị củng cố sau khi đạt được đáp ứng hoàn toàn trên PET/CT ở tất cả vị trí tổn thương ung thư, tôi sẽ sử dụng mức liều 60 Gy trong 30 phân liều 2 Gy, 5 phân liều/tuần (60 Gy/30/5) tại tất cả vị trí tổn thương ung thư đã được xác định ban đầu. Mức liều này sẽ được dung nạp tốt ở cả vùng đầu cổ và xương. Sẽ không lô gic nếu chúng ta áp dụng mức liều xạ trị tại vùng đầu cổ đến 66 Gy (Mức liều sẽ được chỉ định trong trường hợp còn tổn thương ung thư trên vi thể) trong khi phải sử dụng mức liều thấp hơn ở vị trí xương (60 Gy) để đảm bảo trong khả năng dung nạp.
Với hình thái di căn hạch cổ khu trú cùng bên khối u nguyên phát ở bệnh nhân này, tôi đề xuất một thể tích xạ trị nhận mức liều 50 Gy bao gồm các nhóm hạch cổ cùng bên. Chúng ta sẽ không có sự đồng thuận cao về vai trò của hóa trị kết hợp đồng thời trong trường hợp này. Với một khối u họng miệng liên quan đến HPV, vị trí bệnh tiến triển khi điều trị thất bại trong tương lai nhiều khả năng sẽ là tại các tổn thương di căn xa mới, bởi lẽ đó, cùng với quan điểm sử dụng mức liều xạ thấp hơn, việc phối hợp song song cùng hóa trị có thể là không cần thiết.
Trong trường hợp người bệnh đạt được đáp ứng một phần sau hóa trị, tổn thương tồn dư còn phát hiện trên PET/CT, các chăm sóc điều trị tiếp theo là cần thiết lúc này: Xạ trị giảm nhẹ khi người bệnh xuất hiện triệu chứng; Đề xuất tham gia các thử nghiệm lâm sàng phù hợp.
5. Bạn sẽ trả lời câu hỏi “Liệu tôi còn có bao nhiêu thời gian?” của người phóng viên này như thế nào?
Hãy trung thực, nhưng đừng vùi lấp hy vọng. Tôi sẽ đưa ra một khoảng ước đoán từ 10 – 24 tháng.
Còn tiếp…
