Ghép gan từ người cho chết não || Ứng dụng trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (Phần 1)

MỞ ĐẦU

Ghép gan là phẫu thuật lấy bỏ một gan bệnh đã không còn chức năng, thay thế vào đó là một lá gan khỏe mạnh từ người cho sống hoặc người cho chết não. Ghép gan được coi là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan giai đoạn cuối, đặc biệt là bệnh lý xơ gan mất bù có biến chứng [1]. Trong 10 năm trở lại đây, Việt Nam đã có những bước phát triển mạnh mẽ về phẫu thuật ghép gan, từ ca ghép gan đầu tiên ngày 31/1/2004 tại bệnh viện 103 cho đến tháng 2/2017 đã có 66 ca ghép gan được thực hiện trên cả nước [2].

Từ khi ra đời và phát triển của chuyên nghành ghép tạng luôn tồn tại một vấn đề là nhu cầu ghép tạng rất cao trong khi không có nguồn cho tạng. Nguồn tạng từ người cho chết não hoặc chết vừa ngừng tim luôn đóng vai trò quan trọng trong ghép các loại cơ quan đặc biệt là ghép tim, ghép gan, giác mạc. Ngay cả ghép thận trên thế giới số lượng tạng lấy từ người cho chết vẫn luôn cao hơn 2 lần số lượng lấy người cho sống [3] .

Bài viết này xin được cập nhật về chỉ định ghép gan đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan, cũng như điểm qua kỹ thuật lấy gan từ người cho chết não.

CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

HCC thường phát triển trên nền gan xơ và có thể làm nặng thêm tình trạng xơ gan. Khi đó, ghép gan được coi là phương pháp điều trị triệt căn HCC và cả tình trạng xơ gan. Chỉ định ghép gan đối với các bệnh nhân HCC đã được đưa ra nhằm nâng tỷ lệ sống 5 năm sau ghép tương đương với các bệnh nhân được ghép gan do các bệnh lý lành tính khác. Các trường hợp HCC với khối u gan đơn độc, kích thước <2cm thường được điều trị bằng đốt sóng cao tần hoặc phẫu thuật; chỉ định ghép gan không phổ biến với các trường hợp này.

Theo kinh điển, chỉ định tốt nhất để ghép gan đối với HCC là khối u đơn độc, kích thước dưới 3cm. Theo đó, tiêu chuẩn Milan đã được đưa ra và trở thành tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới. Chỉ định ghép gan được đặt ra ở các bệnh nhân có 1 khối u, kích thước <5cm (không có xâm lấn mạch máu, không có di căn ngoài gan) hoặc tối đa 3 khối u, kích thước mỗi khối u tối đa <3cm [1]. Tiêu chuẩn này đã được công nhận rộng rãi, tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh luận được đưa ra. Năm 2008, có đến 38% bệnh nhân được ghép gan do HCC không thuộc tiêu chuẩn Milan. Trên thực tế có rất nhiều tiêu chuẩn được đưa ra nhằm mở rộng chỉ định ghép gan. Ví dụ tiêu chuẩn của trường đại học San Francisco (UCSF) đưa ra đạt tỷ lệ sống sau 5 năm tương đương với tiêu chuẩn Milan: 1 khối u với kích thước tối đa đến 6.5cm, nhiều khối u với tổng đường kính không vượt quá 8cm [4]. Ngoài ra, các yếu tố khác cũng góp phần tiên lượng khả năng sống thêm như: AFP >500ng/ml được coi là tiên lượng tồi.

Gần đây, một nghiên cứu đa trung tâm, hồi cứu số liệu của l’Agence de la Biomédecine tại Pháp đã đưa ra tiêu chuẩn mới tính điểm AFB dựa trên kích thước, số lượng u và lượng aFP [5]. Bệnh nhân có điểm AFB ≤ 2 được ghép gan có nguy cơ tái phát bệnh thấp và tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 70%. Ngược lại, các bệnh nhân có điểm AFB là 3 điểm có tỷ lệ tái phát là 48%, tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ đạt 40% sau ghép gan. Tại Pháp, kể từ tháng 1/2013, các bệnh nhân có điểm AFB = 3 không còn chỉ định ghép gan.

  Điểm
Kích thước (cm)
≤ 3
3-6
>6
0
1
4
Số lượng u
1-3
≥4
0
2
aFP (µg/l)
≤100
100-1000
>1000
0
2
3

Theo ước tính, có từ 15-33% bệnh nhân HCC đáp ứng tiêu chuẩn Milan nhưng sau đó không đủ tiêu chuẩn để ghép gan do sự tiến triển của khối u trong thời gian chờ gan ghép. Do đó cần phải có phương pháp điều trị tạm thời HCC trong thời gian chờ gan ghép để tránh tiến triển thành giai đoạn không còn khả năng ghép, đặc biệt với các trường hợp ước tính thời gian chờ ≥ 6 tháng.

CÁC TIÊU CHUẨN LẤY GAN TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO

Việc lựa chọn người cho tạng và tạng ghép có liên quan trực tiếp đến kết quả ghép do đó cần có những tiêu chuẩn nhất định. Tuy nhiên các tiêu chuẩn lựa chọn đưa ra phải giải quyết hai vấn đề là chất lượng của mảnh ghép và số lượng mảnh ghép đáp ứng nhu cầu ghép. Nếu tiêu chuẩn đưa ra quá chặt thì cải thiện được chất lượng mảnh ghép tuy nhiên lại lấy đi nhiều cơ hội của các bệnh nhân đang chờ ghép.

Trước đây (theo Feng 2006) tiêu chuẩn của người cho gan chết não được cho là cần các yếu tố sau: tuổi < 40, nguyên nhân chết do chấn thương, người cho chết não, huyết động ổn định đến khi lấy tạng, gan không nhiễm mỡ, không có bệnh lý gan mạn tính, không có bệnh lý lây truyền. Với các tiêu chuẩn như trên thì tỉ lệ suy chức năng hoặc mất chức năng mảnh ghép gây tử vong hoặc cần phải ghép lại là nhỏ hơn 5% [6], [7], [8].

Salvatore và cộng sự (2007) [9] sử dụng chuẩn mở rộng trong nghiên cứu của mình bao gồm tuổi trên 60; nhiễm mỡ hạt lớn trên 30%; thời gian nằm hồi sức >7 ngày;  huyết động không ổn định bao gồm : tụt HA kéo dài (HA tâm thu nhỏ hơn 60 mmHg trên 2 giờ), sử dụng dopamin 10mcg/kg/phút trong hơn 6h để duy trì huyết áp và cần sử dụng 2 loại trợ tim để duy trì huyết áp trong hơn 6h; thời gian thiếu máu lạnh trên 6h; tăng Natri máu (> 160 mmEq/L). Trong nhóm tiêu chuẩn mở rộng tác giả lại chia làm 2 phân nhóm là nhóm có 1-2 và nhóm có 3-4 yếu tố nguy cơ.

Các tác giả Nhật Bản Furukawa và cộng sự [10] cũng đưa ra tiêu chuẩn mở rộng trong nghiên cứu của mình bao gồm: tuổi >55, thời gian hồi sức tim phổi (>10 phút), tụt huyết áp (HA tâm thu dưới 60 mmHg trong vòng 2 giờ), thời gian nằm hồi sức (>10 ngày), liều Dopapin > 15mcg/kg/phút, sử dụng 2 thuốc co mạch, nồng độ Natri >160mEq/L, ALT- AST >200 UI/L, BMI >28kg/m2 da, nhiễm mỡ hạt to >20%, thời gian thiếu máu lạnh >10h, thời gian thiếu máu nóng >50 phút, chia gan trong mổ. Goldaracena và cộng sự [11] cũng đưa ra các chỉ tiêu tương tự như trên với thuật ngữ Extremely Marginal Liver Grafts.

Hội ghép tạng thế giới họp tại Paris vào 03/2017 nhằm đưa ra đồng thuận về các tiêu chuẩn mở rộng cho lấy gan để ghép trong đó có một số nội dung liên quan đến người cho chết não bao gồm : tuổi, tình trạng bệnh lý người hiến, thời gian thiếu máu lạnh, men gan, độ nhiễm mỡ gan, bệnh truyền nhiễm, loại bệnh lý ung thư và chia gan để ghép [8].

Sự kết hợp của tiêu chuẩn mở rộng ( ≥ 2 hoặc 3 yếu tố nguy cơ) với chỉ số MELD ≥ 9 (hoặc 17) là một bệnh cảnh có tiên lượng xấu cho khả năng sống của mảnh ghép và RLCNGNP sau mổ. Chính vì vậy những mảnh ghép này không nên được ghép cho người hiện có chỉ số MELD cao [12].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Jacqueline G. O’Leary Rita Lepe Gary L. Davis Indications for Liver Transplantation. Gastroenterology 2008;134:1764–1776
  2. Nguyễn Tiến Quyết (Chủ biên). Ghép gan người lớn. Nhà xuất bản Y học -2013.
  3. Journalist Workshop on Organ donation and transplantation- European commission. (2014), Recent Facts & Figure, tr. 3.
  4. Akshay Kapoor, Vidyut Bhatia, Nameet Jerath, Manav Wadhawan, Subhash Gupta, Anupam Sibal. Expanding indications for pediatric liver transplantation. Review Article, Apollo Medicine 2012, March Volume 9, Number 1; pp. 55–61
  5. A. Coilly, E. De Martin, D. Samuel. Indications et resultats de la transplantation hépatique (hors hépatite fulminante). EMC Hepatologie, Volume 9 No3, Juillet 2014.
  6. Workgroup on expanded criteria organs for liver transplantation (2005), Liver Transpl, số 11, tr. 1184-1192.
  7. Feng S, Goodrich NP, Bragg-Gresham JL, DebRoy MA, và cộng sự. (2006), Characteristics associated with liver graft failure: the concept of a donor risk index, Am J Transplant, số 6, tr. 783-790.
  8. Durant F, Renz JF, Alkofer B, và cộng sự. (2008), Report of the Paris consesus meeting on expanded critia donors in liver transplantation., Liver transplantation số 14, tr. 1694-1707.
  9. Gruttadauria Salvatore, Vizzini Giovanni, Biondo Domenico, Gridelli Bruno, và cộng sự. (2008), Critical use of extended criteria donor liver grafts in adult-to-adult whole liver transplantation: A single-center experience, Liver Transplantation, số 14(2), tr. 220-227.
  10. H. Furukawa, M. Taniguchi, M. Fujiyoshi, M. Ootathe, và The Japanese Study Group of Liver Transplantation. (2012), Experience Using Extended Criteria Donors in First 100 Cases of Deceased Donor Liver Transplantation in Japan, Transplantation Proceedings, số 44(373-375).
  11. N. Goldaracena, E. Quiñonez, P. Méndez, McCormack, và cộng sự. (2012), Extremely Marginal Liver Grafts From Deceased Donors Have Outcome Similar to Ideal Grafts, Transplantation Proceedings, số 44, tr. 2219-2222.
  12. Cameron AM, Ghobrial RM, Yersiz H, Gordon SA, và cộng sự. (2006), Optimal utilization of donor grafts with extended criteria: a single-center experience in over 1000 liver transplants, Ann Surg, số 243, tr. 748-755.

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

ĐẠI CƯƠNG VỀ U HẮC TỐ HỆ TIÊU HÓA

TỔNG QUAN, ĐỊNH NGHĨA U hắc tố ác tính (Malignant melanoma) là một dạng u …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *