Ghép gan từ người cho chết não || Ứng dụng trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (Phần 2)

Chẩn đoán chết não

Theo hướng dẫn của Cục lấy và ghép tạng của Pháp (Direction opérationnelle du prélèvement et de la greffe organes-tissus -DOPG) [1] trong phác đồ chẩn đoán chết não việc đầu tiên cần loại trừ hôn mê do hạ nhiệt độ (làm ấm bệnh nhân trên 35 độ C), do tụt huyết áp (HA trung bình phải trên 65mmHg), không có thuốc giãn cơ và an thần. Khi đã có đủ các điều kiện trên khám lâm sàng để khẳng định bệnh nhân hôn mê, mất hết các phản xạ thân não, mất phản xạ thở (có thể kiểm tra bằng ưu thán). Khi có đầy đủ dấu hiện trên tiếp tục làm xét nghiệm cận lâm sàng hoặc 2 điện não đồ cách nhau 4 tiếng hoặc chụp mạch não để khẳng định. Biên bản khẳng định chẩn đoán chết não cần chữ ký của hai bác sỹ. Tiếp đó bệnh nhân sẽ được cân nhắc cho tạng.

Phác đồ chẩn đoán trên dựa vào sắc luật 96-1041 tháng 12 năm 1996 của Cộng hòa Pháp được bổ sung thêm hai lần nữa vào những năm gần đây, theo đó chỉ xác định là chết não nếu có những điều kiện sau:

• Mất hoàn toàn tri giác hoặc vận động tự phát
• Mất tất cả các phản xạ thân não
• Mất hoàn toàn tự thở (nghiệm pháp gây ưu thán nếu thở máy)
• Đặc điểu hủy hoại não không hồi phục bởi não đẳng điện ghi trên hai điện não đồ cách nhau tối thiểu 4h được ghi trong suốt 30 phút và/ hoặc chụp mạch não cho thấy ngừng tuần hoàn não
• Biên bản được ký bởi 2 bác sỹ

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng chết não ở người lớn của bệnh viện đa khoa Massachusetts cũng thường được áp dụng. Theo tiêu chuẩn này chết não là hội chứng lâm sàng bao gồm hôn mê, mất các phản xạ thân não, ngừng thở, nguyên nhân đã biết và không hồi phục.

Tại Việt Nam tiêu chuẩn chết não về lâm sàng, cận lâm sàng và thời gian được quy định tại điều 28, 29 trang 24, 25 của “Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” của Quốc hội và Quy định của Bộ Y tế [2].

• Tiêu chuẩn lâm sàng
  • Hôn mê sâu, Glasgow 3 điểm
  • Đồng tử 2 bên giãn ( trên 4mm)
  • Đồng tử 2 bên mất phản xạ ánh sáng
  • Mất phản xạ giác mạc
  • Mất phản xạ ho- kích thích phế quản (khi hút đờm)
  • Mất phản xạ đầu- mắt (phản xạ mắt- búp bê)
  • Mất phản xạ mắt- tim
  • Mất phản xạ mắt- tiền đình (mắt không quay khi bơm 50ml nước lạnh vào tai)
  • Mất khả năng tự thở khi bỏ máy thở (nghiệm pháp ngừng thở dương tính)
• Cận lâm sàng: Cần thực hiện một trong 5 xét nghiệm sau
  • Ghi điện não: mất sóng điện não (đẳng điện)
  • Chụp CLVT xuyên não: chụp CLVT sọ não có bơm thuốc cản quang nhưng không thấy mạch máu trong não ngấm thuốc
  • Siêu âm Doppler xuyên sọ: không thấy sóng Doppler của hình ảnh siêu âm (trên giấy siêu âm) hoặc mất dòng tâm trương, chỉ còn các đỉnh sóng tâm thu nhỏ khởi đầu kỳ tâm thu
  • Chụp mạch não: không thấy động mạch não ngấm thuốc cản quang
  • Chụp đồng vị phóng xạ: bơm đồng vị phóng xạ vào máu nhưng không thấy hình ảnh chất phóng xạ trong não ở phút thứ 30, 60 và 120 sau khi bơm

Tiêu chuẩn thời gian để xác định chết não ít nhất 12 giờ, kể từ khi người bệnh có đủ các tiêu chuẩn lâm sàng và không hồi phục mới được chẩn đoán chết não

Các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng trên được thực hiện độc lập và chứng thực riêng bởi một nhóm chuyên gia gồm 1 bác sỹ hồi sức, 1 bác sỹ ngoại thần kinh, 1 bác sỹ nội thần kinh và 1 bác sỹ giám định pháp y được Giám đốc bệnh viện  phê duyệt (theo điều 27 của luật)

Kỹ thuật lấy đa tạng từ người cho chết não

Quy trình lấy gan từ người cho chết não là quy trình lấy đa phủ tạng  (thận, tụy, mạch chậu, tim, phổi v.v….). Quy trình lấy tạng thường có sự phối hợp của nhiều kíp mổ khác nhau: tiêu hóa, tim mạch, tiết niệu. Tuy nhiên do tính chất thường gặp, phần lớn các trường hợp lấy tạng đều có lấy gan và thận, và do các phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa và tiết niệu thực hiện. Quy trình lấy đa tạng được Starzl mô tả lần đầu tiên 1984 [3], đến nay đã phổ biến toàn Thế giới. Quy trình này cũng được tác giả Andrzej Baranski trình bày chi tiết trong nguyên một cuốn sách xuất bản năm 2009 [4].

Mỗi trung tâm ghép tạng có những thay đổi kỹ thuật để phù hợp nhưng luôn phải đảm bảo nguyên tắc cơ bản. Quy trình lấy gan, lấy đa phủ tạng phải được thực hiện theo đúng trình tự, cần có sự phối hợp đồng bộ giữa các kíp phẫu thuật, giữa phẫu thuật viên và dụng cụ viên với mục tiêu đảm bảo thời gian thiếu máu nóng ngắn nhất, gan được rửa sạch và lấy đủ các thành phần cuống mạch. Trong khi Thomas Starzl và các tác giả Pháp chủ trương phẫu tích tối thiểu và lấy tạng ra nhanh nhất có thể thì tác giả người Hà Lan Baranski lại mô tả kỹ thuật với việc phẫu tích các thành phần tối đa trong thì tim đập. Việc lựa chọn kỹ thuật nào theo chúng tôi phụ thuộc vào hoàn cảnh của từng trung tâm, trình độ của phẫu thuật viên. Tại VN mà tiêu biểu tại BV Việt Đức, chúng tôi lựa chọn kỹ thuật phẫu tích các thành phần tối đa trong thì tim đập giống như Baranski (phẫu tích nóng) vì các lý do: thứ nhất chúng tôi sẵn có phẫu thuật viên chuyên khoa, thứ hai thời gian chúng tôi thường có bệnh cho và bệnh nhân ghép ở 2 bàn mổ cạnh nhau, phẫu tích các thành phần của tạng cho để chờ kíp ghép lấy gan bệnh ra hạn chế tối đa thời gian thiếu máu lạnh, thứ ba đối với phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu tích nóng sẽ giúp tránh các biến chứng do lỗi phẫu tích lạnh. Việc phẫu tích toàn bộ cuống gan trong mổ giúp đơn giản hóa rất nhiều thì phẫu tích lạnh, thực tế chỉ cần phẫu tích tĩnh mạch chủ sau gan và một phần cơ hoành còn dính vào gan. Lựa chọn phương pháp phẫu tích trong lấy tạng còn phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Khi huyết áp động mạch của bệnh nhân nhỏ hơn 50mmHg có thể coi là bắt đầu thì thiếu máu nóng của tạng. Do đó khi huyết động không thể điều chỉnh bởi các phương tiện hồi sức cần lấy tạng ra bảo quản nhanh nhất có thể mà không được phẫu tích lâu [5], [6], [7], [8].

Nguyên tắc bảo quản tạng

Chất lượng của quá trình bảo quản tạng đóng vai trò lớn trong chức năng ban đầu của tạng ghép và thời gian sống. Công việc bảo quản tạng ghép được bắt đầu ngay khi tạng ghép còn ở người cho tạng. Đối với người cho cần duy trì tình trạng huyết động ổn định cho tới khi tạng được lấy và bảo quản. Trong phẫu thuật lấy tạng cần đảm bảo thời gian thiếu máu nóng ngắn nhất, tạng được ghép cần được làm lạnh nhanh chóng tại chỗ. Thời gian thiếu máu lạnh cũng cần rút ngắn tối đa nếu có thể [5], [9].

Hồi sức tạng ngay trên bệnh nhân cho tạng

Đa số các bệnh nhân cho tạng đều được truyền ít dịch từ ban đầu bởi vì sợ phù não, một trong những điều kiện đầu tiên là phải truyền cho bệnh nhân đủ dịch để giữ khối lượng tuần hoàn và áp lực động mạch. Thường phải truyền các dung dịch cao phân tử và Ringer lactac vì những dịch này ít Natri. Natri hay gây hiện tượng đái nhạt. Hematocrit phải giữa tối thiểu trên 35% vì phải giữ bão hòa oxy cao. Giữ lượng nước tiểu 100ml/phút, áp lực động mạch 90-120 mmHg.

Bão hòa oxy trong máu luôn giữ ở mức trên 95%, nếu có thể đo bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trên 70%.

Đa số những bênh nhân cho tạng đều thiếu khối lượng tuần hoàn ở thời điểm chết não và được dùng thuốc vận mạch để duy trì áp lực máu. Dopamin là thuốc vận mạch hay được sử dụng nhất. Liều cao Dopamin kéo dài trước khi lấy tạng có thể làm tăng tỷ lệ hoại tử ống thận cấp và suy gan sau ghép. Một số các thuốc vận mạch khác cũng hay được dùng đó là isoproterenol, epinephrine, norepinephrine và phenylephrine. Các thuốc này cũng ảnh hưởng đến chất lượng tạng ghép vì làm co mạch ngoại vi. Nên dùng Dobutamine kết hợp với liều thấp Dopamine.

Ở bệnh nhân chết não chức năng điều hòa nhiệt cơ thể bị mất. Bệnh nhân lại bị mất nhiệt do thở máy và rối loạn nhịp tim. Do vậy cần sưởi ấm cho bệnh nhân để giữ ở nhiệt độ cao hơn 35 độ C. Cần làm nóng dịch truyền thậm chí cả khí thở cho bệnh nhân để duy trì nhiệt độ.

Bảo quản tạng ở nhiệt độ thấp

Khả năng sống của mảnh ghép rất phụ thuộc vào việc được bảo quản trong nhiệt độ thấp trong thời gian thiếu máu và vận chuyển đến chỗ người nhận. Nhiệt độ của mô xung quanh 4 độ C giảm khoảng 95% nhu cầu oxy của tế bào, làm quá trình chuyển hóa của tế bào phù hợp với điều kiện thiếu oxy. Quá trình mất năng lượng dự trữ của tế bào cũng bị giảm đi do nhiệt độ thấp. Trong trạng thái bình thường 90% dự trữ ATP sẽ bị cạn kiệt trong vòng 4 tiếng. Đặc biệt trong nhiệt độ lạnh có tác dụng ức chế các men (phospholipases, protease và endonuclease…) giúp giảm phá hủy các cấu trúc của tế bào khi đưa ra ngoài cơ thể sống.

Các dung dịch rửa tạng

Dịch rửa và bảo quản tạng cũng đóng vai trò rất quan trọng trong bảo quản tạng. Dịch rửa đi vào các mạch máu, rửa sạch các thành phần hữu hình trong mạch máu, làm lạnh đều và nhanh các mô tạng. Các thành phần hóa học trong dịch rửa còn có tác dụng chống lại tác động xấu của nhiệt độ lạnh lên tế bào.

Hiện nay đối với các tạng trong ổ bụng có 3 loại dịch rửa thường dùng:

• Dung dịch Wisconsin  (UW-Viaspan): cho phép bảo quản các tạng gan tụy trong 12-13h mà không có nguy cơ, thời gian bảo quản đối với thận có thể đến 24-36 h. Ưu điểm của dung dịch này trong bảo quản mảnh ghép ruột non cũng đã được chứng minh.
• Dung dịch Custodiol (hay HTK: Histidine- Triptophane-Ketone). Dung dịch này ban đầu dùng trong phẫu thuật mổ tim hở khi tim ngừng đập. Dung dịch này có hệ thống đệm rất hiệu quả nhờ sự có mặt của histidine và 2 acid amin. Trong bảo quản thận dung dịch này có hiệu quả ngang nhau nếu thời gian bảo quản dưới 24h, ngoài 24h hiệu quả của HTK có vẻ thấp hơn UW. Trong bảo quản gan hai dung dịch trên có hiệu quả ngang nhau trong trên phương diện chức năng sau mổ và thời gian sống với điều kiện thời gian thiếu máu lạnh dưới 10h.
• Dung dịch Celsior giống như dung dịch UW có thêm có các thành phần thẩm thấu (lacto-bionats và mannitol) và giống như dung dịch Custodio vì có thành phần đệm Histidine. Dung dịch này còn chứa chất chống oxy hóa Glutathione làm tăng sức đề kháng với oxy nguyên tử. Dung dịch ngày cũng sử dụng tốt cho ghép tim, hiện nay trên lâm sàng cũng sử dụng cho ghép thận, phổi, gan và tụy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. DOPG, Livret d’aide à la prise en charge des donneurs potentiels d’organes 2010: Agence de la biomédecine.
2. Nguyễn Quốc Kính.(2013). Chẩn đoán và hồi sức bệnh nhân chết não. Nhà xuất bản Y học Hà Nội,p.
3. Thomas E. Starzl, Thomas R. Hakala, Byers W. Shaw Jr, Robert L et al.(1984). A Flexible Procedure For Multiple Cadaveric Organ Procurement. Surgery, gynecology & obstetrics,158(3) p:223-230.
4. Baranski, Andrzej, Surgical Technique of the Abdominal Organ Procurement. 2009: Springer.
5. P. Compagnon, L. Sulpice, A. Cardon, P. de Wailly et al.(2014). Technique des prévèlement multiorganes et des vaisseaux. EMC,40(090) p.
6. Thomas E. Starzl, Thomas R. Hakala, Byers W. Shaw Jr, Robert L et al.(1984). A Flexible Procedure For Multiple Cadaveric Organ Procurement. Surgery, gynecology & obstetrics,158(3) p:223-230.
7. Thomas E. Starzl, Charles Miller, Brian Broznick, Leonard Makowka.(1987). AN IMPROVED TECHNIQUE FOR MULTIPLE ORGAN HARVESTING. Surg Gynecol Obstet,165(4) p:343-348.
8. Nguyễn Tiến Quyết.(2013). Ghép gan. Nhà xuất bản Y học,p.
9. Nguyễn Tiến Quyết.(2010). Nghiên cứu triển khai ghép gan- thận từ người cho chết não. Đề tại cấp nhà nước Mã số KC10.25/06-10,p:81-87.