Gõ từ khoá để tìm kiếm

Chia sẻ

Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm
Cơ sở
Hạ bạch cầu (trung tính) được khẳng định khi số lượng bạch cầu trung tính (ANC) ít hơn 500/µL (0,5G/L) , hoặc ít hơn 1000/µL (1G/L) với dự kiến giảm xuống dưới 500/µL (0,5G) trong 48 giờ kế tiếp. Sốt hạ bạch cầu được chẩn đoán khi nhiệt độ đo ở miệng > 38.3º C hoặc > 38,0 ºC kéo dài hơn 1 giờ ở một bệnh nhân có hạ bạch cầu.
Dựa trên đánh giá ban đầu, mỗi bệnh nhân nên được xem xét nguy cơ xảy ra biến chứng nhiễm trùng nặng. Đánh giá nguy cơ chính xác có thể xác định cách thức điều trị (đường uống hay đường tĩnh mạch), thời gian dùng kháng sinh, và quyết định cho bệnh nhân vào viện hay điều trị ngoại trú. Bệnh nhân nên được phân loại vào các nhóm nguy cơ caonguy cơ thấp.
Những bệnh nhân nguy cơ cao là những người có bất kỳ 1 trong những dấu hiệu sau đây:
• Hạ bạch cầu trung tính được dự báo trước, kéo dài (>7 ngày), và giảm sâu (ANC<100/µL) sau khi điều trị hóa chất có tính độc tế bào.
• Bệnh lý kèm theo đáng chú ý, bao gồm tụt huyết áp, viêm phổi, đau bụng mới xuất hiện, hoặc thay đổi thần kinh
Những bệnh nhân nguy cơ thấp là những người có những dấu hiệu sau đây:
• Hạ bạch cầu trung tính được dự đoán trong thời gian ngắn (<7 ngày)
• ANC > 100/µL và số lượng bạch cầu mono > 100/µL
• Xquang ngực bình thường
• Bắt đầu sốt khi đang điều trị ngoại trú
• Không có bệnh lý cấp tính liên quan kèm theo
• Không suy gan hoặc suy thận
• Có bằng chứng tủy xương hồi phục sớm
Những bệnh nhân nguy cơ cao nên được cho nhập viện để điều trị và theo dõi sát.
Những bệnh nhân nguy cơ thấp có thể xem xét điều trị thuốc uống và lựa chọn cho điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, những bệnh nhân này cần theo dõi và đánh giá cẩn thận. Họ nên đến phòng khám hàng ngày ít nhất trong 72 giờ đầu.
Cách phân loại nguy cơ được công nhận có thể được tiến hành dựa trên cơ sở Hệ thống điểm của hiệp hội chăm sóc hỗ trợ ung thư đa quốc gia (MASCC)
Phác đồ điều trị sốt hạ bạch cầu theo kinh nghiệm được phác thảo dưới đây, bao gồm phác đồ cho những bệnh nhân nguy cơ thấp và nguy cơ cao và phác đồ dành cho những trường hợp có sốt dai dẳng sau 3-5 ngày.
Bệnh nhân nguy cơ thấp
Phác đồ bao gồm:
• Amoxicillin-clavulanate 500mg/125mg uống ngày 3 lần + ciprofloxacin 500mg uống ngày 2 lần
• Moxifloxacin 400mg uống hằng ngày
• Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin, thay thế amoxicillin-clavulanate bằng clindamycin 300mg uống ngày 4 lần
Bệnh nhân nguy cơ cao
Đơn trị liệu bước 1: phải bao gồm một thuốc có phổ kháng Pseudomonas. Quinolones và aminoglycosides không dùng trong phác đồ đơn trị liệu. Những kháng sinh sau đây thích hợp cho đơn trị liệu:
• Piperacillin-tazobactam 4,5g TTM ngày 4 lần hoặc
• Cefepime 2g TTM ngày 3 lần hoặc
• Meropenem 1g TTM ngày 3 lần hoặc
• Imipenem-cilastatin 500mg TTM ngày 4 lần
Không có thuốc nào trong những thuốc trên ưu việt hợn số còn lại trong điều trị sốt hạ bạch cầu theo kinh nghiệm
Điều trị kết hợp 2 thuốc bước 2: sử dụng phác đồ này ở những bệnh nhân nguy cơ cao được chỉ định cho những trường hợp phức tạp (tụt huyết áp hoặc viêm phổi), vi khuẩn kháng thuốc đã được chứng minh hoặc nghi ngờ. Phác đồ kháng sinh đúng trong trường hợp này bao gồm:
• Piperacillin-tazobactam 4,5g TTM + một aminoglycoside (xem bên dưới) hoặc
• Cefepime 2 g TTM ngày 3 lần + một aminoglycoside (xem bên dưới) hoặc
• Meropenem 1g TTM ngày 3 lần + một aminoglycoside (xem bên dưới) hoặc
• Imipenem – cilastatin 500mg TTM + một aminoglycoside (xem bên dưới)
Các lựa chọn của aminoglycoside:
• Gentamycin 2mg/kg TTM ngày 3 lần hoặc 5mg/kg ngày 1 lần hoặc
• Amikacin 15mg/kg/ngày hoặc
• Tobramycin 2mg/kg ngày 3 lần
Sử dụng thêm vancomycin (15mg/kg TTM ngày 2 lần) trong phác đồ trong những trường hợp sau đây:
• Lâm sàng nghi ngờ nhiễm khuẩn nặng liên quan đến catheter (vd: nhiễm khuẩn máu, viêm mô tế bào)
• Nhiễm phế cầu kháng penicillin và cephalosporin hoặc tụ cầu kháng methicillin (MRSA)
• Cấy máu dương tính với vi khuẩn gram dương
• Tụt huyết áp
• Loét niêm mạc nặng, nếu trước đó đã dự phòng bằng fluoroquinolone
Bổ sung thuốc cho liệu pháp ban đầu có thể được xem xét đối với những bệnh nhân nguy cơ nhiễm vi trùng kháng kháng sinh:
• MRSA – Vancomycin, linezonid, hoặc daptomycin
• Enterococcus kháng vancomycin (VRE) – Linezolid hoặc daptomycin
• Vi khuẩn gram âm sản sinh beta-lactamase khổ rộng – carbapenem (imipenem, meropenem)
• Vi khuẩn sản sinh carbapenemase (vd: Klebsiella pneumoniae carbapenemase) – polymyxin-colistin hoặc tigecycline
Những khuyến cáo khi hết sốt trong 3-5 ngày
Xác định được vi khuẩn:
• Điều chỉnh kháng sinh dựa vào vi khuẩn đặc hiệu và vùng nhiễm khuẩn
• Tiếp tục liệu trình ít nhất 7 ngày cho tới khi cấy máu âm tình và lâm sàng ổn định
Không xác định được vi khuẩn và số lượng bạch cầu trung tính > 500/µL trong 2 ngày liên tiếp:
• Chuyển sang amoxicillin-clavulanate 500mg/125mg uống ngày 2 lần + ciprofloxacin 500-750mg uống ngày 2 lần
• Liệu pháp kháng sinh có thể dừng lại sau 5-7 ngày khi bệnh nhân hết sốt trong 2 ngày liên tiếp.
Không xác định được vi khuẩn và số lượng bạch cầu trung tính <500/µL:
• Tiếp tục phác đồ kháng sinh hiện tại tới ngày thứ 7
• Nếu bệnh nhân ban đầu thuộc nhóm nguy cơ thấp và tình trạng lâm sàng ổn định ở ngày thứ 7, có thể dừng điều trị kháng sinh
• Nếu bệnh nhân ban đầu thuộc nhóm nguy cơ cao thì tiếp tục điều trị kháng sinh trong 2 tuần hoặc cho tới khi giải quyết được hạ bạch cầu
• Có thể xem xét chuyển sang phác đồ kháng sinh dự phòng.
Trường hợp sốt dai dẳng sau 3-5 ngày:
Số lượng bạch cầu trung tính > 500/µL:
• Tiếp tục phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm hiện tại
• Ngừng phác đồ 4-5 ngày sau khi số lượng bạch cầu > 500/µL
• Đánh giá lại khả năng nhiễm nấm nhưng không được chẩn đoán trước đó
Số lượng bạch cầu < 500/µL:
• Trường hợp bệnh nhân chưa dùng vancomycin, thêm vancomycin nếu đủ tiểu chuẩn
• Trường hợp bệnh nhân đã dùng vancomycin, xem xét ngừng nếu cấy máu âm tính với MRSA
• Xem xét bổ sung thêm liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm (xem bên dưới)
Thuốc kháng nấm có thể không cần thiết ở một nhóm bệnh nhân sốt hạ bạch cầu cụ thể. Những bệnh nhân này là những người vẫn duy trì sốt sau 4-7 ngày điều trị kháng sinh phổ rộng nhưng lâm sàng ổn định và không có dấu hiệu nhiễm nấm trên lâm sàng cũng như trên phim xquang. Ở những bệnh nhân nguy cơ thấp, nguy cơ nhiễm nấm là thấp; vậy nên, điều trị thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm không nên được áp dụng một cách thường quy.
Liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm:
• Amphotericin B dạng phức hợp túi mỡ 3mg/kg ngày 1 lần hoặc
• Voriconazole 6mg/kg ngày 2 lần × 2 liều, sau đó 4mg/kg ngày 2 lần hoặc
• Posaconazole 200mg uống ngày 4 lần trong 7 ngày, sau đó 400mg uống ngày 2 lần hoặc
• Itraconazole 200mg TTM ngày 2 lần cho 2 ngày, sau đó 200mg TTM hoặc uống ngày 1 lần trong 7 ngày, sau đó 400mg uống ngày 1 lần từ đó về sau, hoặc
• Caspofungin 70mg TTM 1 liều, sau đó 50mg TTM ngày 1 lần hoặc
• Micafungin 100-150 mg TTM ngày 1 lần hoặc
• Anidulafungin 200mg TTM 1 liều, sau đó 100 mg TTM ngày 1 lần
• Những bệnh nhân đã điều trị dự phòng kháng nấm nên chuyển sang loại khác nếu sốt kéo dài
• Tiếp tục liệu trình tới 2 tuần nếu bệnh nhân đã ổn định và không xác định được ổ nhiễm khuẩn
Những lưu ý đặc biệt
Sự dụng dự phòng yếu tố kích bạch cầu đã cho thấy khả năng làm giảm tỷ lệ sốt hạ bạch cầu và nên được xem xét sử dụng cho bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ sốt đã thấy trước và nguy cơ hạ bạch cầu của phác đồ hóa chất > 20%. Nếu như mục đích của hóa trị là điều trị giảm nhẹ, sự giảm liều thường là phương pháp điều trị thích hợp.
Hiện tại, việc sử dụng yếu tố kích thích bạch cầu dòng tủy không được khuyến cáo trong điều trị sốt hạ bạch cầu. Một số nghiên cứu ngẫu nhiên đã chỉ ra tác dụng làm giảm số ngày hạ bạch cầu, thời gian sốt, và nằm viện. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào cho thấy lợi ích về tỷ lệ sống thêm.

Tags:

Bạn có thể quan tâm

Để lại bình luận

Your email address will not be published. Required fields are marked *