ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA U THẦN KINH NỘI TIẾT || Phần 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khối tân sinh thần kinh nội tiết đường tiêu hóa (Gastrointestinal neuroendocrine neoplasms – GI NENs) bắt nguồn từ tế bào thần kinh nội tiết nằm tại vùng niêm mạc và dưới niêm mạc của ống tiêu hóa.

Mặc dù các phương tiên chẩn đoán hình ảnh kết hợp chức năng đang ngày càng phát triển, giải phẫu bệnh vẫn đóng vai trò quan trọng trong quá trình chẩn đoán ỤTNTĐTH. Chính vì thế, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra một phân loại dành cho UTKNT mới vào năm 2010 và cập nhật năm 2017, chủ yếu dựa trên các dữ liệu mô bệnh học như chỉ số Ki-67 và chỉ số phân chia (mitotic count).

Trong bài viết này, chúng tôi xin đề cập tới khía cạnh mô bệnh học của nhóm bệnh lý u này; bao gồm phân độ và giai đoạn bệnh, sinh thiết và chẩn đoán tế bào học, chất chỉ điểm sinh học, khía cạnh di truyền và sinh học phân tử, cuối cùng là đặc điểm mô bệnh học riêng theo cơ quan.

MÔ BỆNH HỌC CỦA U THẦN KINH NỘI TIẾT ĐƯỜNG TIÊU HÓA (UTKNTĐTH)

CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Mặc dù đặc điểm mô bệnh học cửa UTKNTĐTH phụ thuộc vị trí giải phẫu cũng như nguồn gốc tế bào nội tiết, vẫn có những đặc điểm mô bệnh học chung đối với nhóm bệnh lý này. Về đại thể, UTKNT có dạng trắng đến vàng ngà hoặc xám, với dạng nốt hoặc dạng đa polyp (Hình 1). Niêm mạc bên trên thường nguyên vẹn hoặc có loét nhỏ bởi phần lớn UTKNT typ G1 và G2 nằm sau dưới lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. Ngược lại, ung thư thần kinh nội tiết (UTTKNT) thường có dạng loét lớn giống như ung thư biểu mô điển hình (Hình 2),

• 

• 

Về vi thể, UTKNT tuýp G1 và G2 bao gồm các tế bào u nhân tròn hoặc bầu dục, với chất nhiễm sắc dạng hạt cùng các túi tế bào chất ái toan. Tổ chức u tạo thành các cấu trúc dạng dải, dạng khuôn hẹp hoặc khuôn hình giấy. UTTKNT chia làm nhóm tế bào lớn và tế bào nhỏ. Dạng tế bào nhỏ bao gồm các tế bào khối u nhỏ, tròn, hình trứng hoặc hình thoi với ít tế bào chất; chúng chủ yếu được sắp xếp theo mô hình giống như tấm giấy. Hạt nhân của tuýp tế bào nhỏ cho thấy chất nhiễm sắc dạng hạt mịn với sự vắng mặt của hạt nhiễm sắc vắng mặt. Dạng tế bào lớn là bao gồm các tế bào khối u có kích thước trung bình hoặc lớn với nhân không điển hình và hạt nhiễm sắc rõ ràng. Tỷ lệ nhân trên tế bào chất ở nhóm này thấp hơn so với nhóm tế bào nhỏ. MANECs là các khối u ác tính bao gồm cả ung thư biểu mô tuyến và các thành phần ung thư biểu mô nội tiết thần kinh, với mỗi thành phần chiếm hơn 30% thể tích khối u. Ung thư biểu mô tế bào vảy cùng tồn tại với NECs cũng được báo cáo xuất hiện ở thực quản và tá tràng.

Phân Loại (Grading) Và Phân Độ (Staging) Của UTKNTĐTH

Theo phân độ của WHO năm 2010, UTKNT đường tiêu hóa được chia thành UTKNT typ G1, G2, UTTKNT hay UTKNT typ G3 (nhóm tế bào nhỏ và nhóm tế bào lớn) và MANEC [1]. Theo phân loại này, khái niệm UTTKNT và UTKNT typ G3 là tương đương nhau, mặc dù việc này không được khuyến cáo do bản chất của UTKNT là nhóm tế bào biệt hóa cao. Phân loại của WHO dựa trên chỉ số Ki-67 và chỉ số nhân chia trên mô bệnh. Phân loại mới năm 2017 của WHO có một số thay đổi so với phân loại cũ (Bảng 1). Theo đó, phân loại này định nghĩa lại khái niệm UTKNT typ G3 và UTTKNT, và nhóm ung thư hỗn hợp TKNT-biểu mô tuyến được thay thế bởi nhóm u tân sinh thần kinh nội tiết và các thành phần [2].

Theo những nghiên cứu gần đây, ung thư thần kinh nội tiết bao gồm hai dạng không đồng nhất là dạng biệt hóa cao và dạng biệt hóa thấp. Dạng biệt hóa cao có chỉ số Ki-67 < 55% và thường không đáp ứng với phác đồ hóa chất dựa trên Platinum, trong khi dạng biệt hóa thấp có chỉ số Ki-67 ≥ 55% và thường đáp ứng tốt với những phác đồ này [3]. Ngoài ra, nghiên cứu cũng cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ sống của nhóm UTKNT G2 đồng nhất (cả hai tiêu chuẩn về chỉ số phân chia và chỉ số Ki-67), nhóm UTTKNT biệt hóa cao G3 (chỉ số nhân chia ở nhóm G2 nhưng chỉ số Ki-67 ở nhóm G3), và nhóm UTTKNT biệt hóa thấp, đồng nhất G3 ( cả hai chỉ số nhân chia và Ki-67 đều ở nhóm G3) [4]. Vì thế, trong phân loại mới năm 2017, WHO đã chia nhóm UTTKNT thành 2 nhóm nhỏ hơn là UTTKNT biệt hóa cao và UTTKNT biệt hóa thấp, dựa trên tiêu chuẩn về chỉ số Ki-67 và sự đồng nhất giữa chỉ số này với chỉ số nhân chia. Mặc dù vậy, về mặt hình thái rất khó phân biệt 2 nhóm này, và cũng không có một mốc cutoff nào cụ thể về giá trị Ki-67 để phân biệt [5]. Dấu hiệu đặc trưng của nhóm biệt hóa cao là hiện tượng mất biểu hiện của DAXX hay ATRX, đối với nhóm biệt hóa thấp là hiện tượng mất biểu hiện của Rb cũng như biểu hiện bất thường của p53. Vì thế, nhuộm hóa mô miễn dịch có tác dụng bổ trợ cho việc phân loại đúng 2 nhóm này [5].

Về phân độ, có hai phân độ TNM độc lập được thực hiện bởi Hiệp hội U thần kinh nội tiết quốc tế (Neuroendocrine Tumor Society-ENETS) và Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tế (Union for International Cancer Control-UICC). Phân độ của ENETs áp dụng cho tất cả các typ UTKNT. Ngược lại, UICC có phân độ riêng dành cho UTKNT typ G1, G2; còn UTTKNT typ tế bào lớn, nhỏ và tất cả các typ UTKNT tụy đều được phân loại theo ung thư biểu mô tuyến [6]. Cũng theo đó, có sự khác biệt về phân độ giai đoạn T của UTKNT dạ dày và ruột thừa giữa 2 phân độ này (bảng 2 và 3) [7], [8].

Phân độ mới nhất của hiệp hôi Ung thư học Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer – AJCC) được thực hiện trên từng bộ phận. Mục số 2 sẽ đề cập đến sự khác biệt này, cũng như đặc điểm riêng về mô bệnh học của UTKNT từng cơ quan, bao gồm: tụy, dạ dày, tá tràng và bóng Vater, hỗng hồi tràng, ruột thừa và đại trực tràng [9].

Hóa Mô Miễn Dịch – Các Chất Chỉ Điểm Nội Tiết (Neuroendocrine Markers)

Một số chất chỉ điểm của UTKNT đã được biết đến: chromogranin, synaptophysin, protein 9.5, phân tử gắn bề mặt tế bào nội tiết (NCAM/CD56), enolase thần kinh, và Leu 7. Trong đó Chromogranin A và Synaptophysin là 2 chất chỉ điểm u phổ biến nhất để khẳng định tính chất nột tiết của các tế bào u.

Chromogranin A là một trong những protein dạng acid thuộc hệ chromogranin/secretogranin, được tìm thấy trong những túi tiết của tế bào thần kinh nội tiết [10]. Mặc dù là một chất chỉ điểm UTKNT quan trọng, Chromogranin A đôi khi biểu hiện âm tính đối với những dạng UTKNT mà các tế bào chứa ít túi tiết [10]. Tương tự, đối với UTTKNT, sự biểu hiện của Chromogranin A thường yếu và không tuyệt đối [11]. Bên cạnh đó, với UTKNT đoạn ruột sau, mức độ biểu hiện của Chromogranin A cũng thường yếu hơn, mà ở đây thường biểu hiện Chromogranin B [10]. Synaptophysin là một thành phần của các túi synap và thường có mặt ở các tế bào thần kinh và thần kinh nội tiết. Không như Chromogranin A, Synaptophysin thường biểu hiện mạnh với những nhóm UTKNT độ ác tính cao [8].

Marker hóa mô miễn dịch đặc trưng theo cơ quan: CDX2, PAX8, PDX1, ISL-1. Trong những trường hợp di căn gan, điều quan trọng là cần tìm được vị trí tổn thương nguyên phát. Đôi khi, triệu chứng cơ năng, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh không thể giúp ta chẩn đoán chính xác vị trí u nguyên phát, một số chất chỉ điểm hóa mô miễn dịch có thể được sử dụng. Tổng hợp từ nhiều nghiên cứu cho thấy, các chất chỉ điểm miễn dịch như Thyroid transcription factor 1 (TTF1), Caudal Type Homeobox 2 (CDX2), ISL LIM Homeobox 1 (ISL-1), Pax8, và pancreatic and duodenal homeobox 1 (PDX1) có thể được sử dụng phục vụ mục tiêu này, nhằm phân biệt vị trí UTKNT biệt hóa cao nguồn gốc phổi, đường tiêu hóa và tụy (Bảng 4) [12], [13], [14], [15]

Trong một nghiên cứu khác của Yang và cộng sự, với ba chất chỉ điểm miễn dịch là TTF1, CDX2 và ISL1, có độ nhạy lần lượt là 81%, 89%, và 63%, độ đặc hiệu lần lượt là 100%, 94%, và 100% trong việc phân nhóm UTKNT di căn gan thành 3 nhóm tổn thương nguyên phát: phổi, ruột non và tụy/ trực tràng [16]. Gần đây, Yang và cộng sự tiếp tục đưa ra NK2 homeobox 2 (NKX2.2), như một chất có vai xác định vị trí tổn thương nguyên phát, theo đó, NKX2.2 cho thấy độ nhạy cáo hơn CDX2 và PDX1 trong việc xác định nguồn gốc của UTKNT biệt hóa cao phân tích trên 98 trường hợp [17].

Sinh Thiết Mô Bệnh Học Và Tế Bào Học

Sinh thiết bằng clip kẹp nội soi thường khó khăn và tỷ lệ chẩn đoán không cao, do hầu hết UTKNT nằm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, do kích thước tổ chức sinh thiết không đủ và tình trạng vỡ u do quá trình thủ thuật [18]. Vì thế, cần kết hợp hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán ban đầu nhằm chẩn đoán chính xác phân loại và phân độ bệnh. Bên cạnh đó, có thể sử dụng các phương pháp sinh thiết khác như chọc hít bằng kim qua siêu âm nội soi (Endoscopic ultrasound guided fine-needle aspiration) [19].

Mặc dù vậy, tính chính xác của sinh thiết trong việc đánh giá phân độ bị ảnh hưởng bởi tính không đồng nhất của khối u [20]. Couverlard và cộng sự nghiên cứu tính đồng nhất của chỉ số Ki-67 bằng cách so sánh 2 mảnh sinh thiết di căn gan của các khối UTKNT tụy. Họ nhận thấy tính liên quan chặt về chỉ số Ki-67 giữa những vùng di căn (hệ số tương quan nội 0.63) [21]. Mặc dù vậy, nghiên cứu của Yang và cộng sự cho thấy một nửa các trường hợp di căn gan đều có tính chất không đồng nhất về phân độ (G1 kết hợp với G2) [20].

Một vấn đề khác đặt ra là với những thể hỗn hợp UTTKNT và ung thư biểu mô tuyến (Mixed Adenoneuroendocrine Carcinoma – MANEC) hay UTKNT chứa các thành phần khác, vị trí sinh thiết có thể không chứa thành phần thần kinh nội tiết, từ đó gây ra việc chẩn đoán nhầm. Vì thế cần sinh thiết nhiều vị trí nhằm chẩn đoán chính xác thể bệnh [22].

Di Truyền Học Và Khía Cạnh Phân Tử

Đột biến gen MEN1 (11q13) gây ra hội chứng đa tăng sản thần kinh nột tiết tuýp 1. Tỷ lệ mất tính dị hợp tử (loss of heterozygosity – LOH) của gen MEN1 ở nhóm UTKNT hệ tiêu hóa là 39% [23]. Tỷ lệ đột biến và methyl hóa chất xúc tác của gen MEN1 lần lượt là 27% và 23% [23], [24].

LOH hay được tìm thấy trong những gen ức chế ung thư và những nhiễm sắc thể (NST) chứa những gen này: NST 17p mã hóa gen TP53, NST 3p mã hóa gen RAS – thuộc hệ gen 1A (RASSF1A), NST 9p mã hóa gen p16-INK4a và p14-ARF, NST 18q mã hóa các gen DCC, DPC4/SMAD4 và SMAD2. Tỷ lệ đột biến TP53 dao động từ 4-44% [23], tuy nhiên không có đột biến gen p16-INK4a hoặc gen smad4/DPC4 nào được tìm thấy ở BN UTKNTĐTH [25].

UTKNTĐTH thường thể hiện tình trạng methyl hóa đối với các gen RASSF1A, p14-ARF, retinoic acid receptor beta 2 (RARβ) O6-methyl-guanine methyltransferase (MGMT), cyclooxygenase 2 (COX-2), thrombospondin 1 (THBS1), estrogen receptor (ER), and hypermethylated in cancer 1 (HIC-1) [24]. Metyl hóa p16-INK4 bắt gặp ở 33% các trường hợp UTKNTĐTH theo nghiên cứu của Liu và cộng sự [26]. Cũng theo nghiên cứu này, tình trạng methyl hóa gen RASSF1A thường dự báo cho tình trạng di căn hạch hoặc di căn xa [26].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       FT B., F C., RH H., et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive System,.

2.       Choe J., Kim K.W., Kim H.J., et al. (2019). What Is New in the 2017 World Health Organization Classification and 8th American Joint Committee on Cancer Staging System for Pancreatic Neuroendocrine Neoplasms?. Korean J Radiol, 20(1), 5–17.

3.       Sorbye H., Strosberg J., Baudin E., et al. (2014). Gastroenteropancreatic high-grade neuroendocrine carcinoma. Cancer, 120(18), 2814–2823.

4.       Basturk O., Yang Z., Tang L.H., et al. (2015). The high-grade (WHO G3) pancreatic neuroendocrine tumor category is morphologically and biologically heterogenous and includes both well differentiated and poorly differentiated neoplasms. Am J Surg Pathol, 39(5), 683–690.

5.       Tang L.H., Basturk O., Sue J.J., et al. (2016). A Practical Approach to the Classification of WHO Grade 3 (G3) Well-differentiated Neuroendocrine Tumor (WD-NET) and Poorly Differentiated Neuroendocrine Carcinoma (PD-NEC) of the Pancreas. Am J Surg Pathol, 40(9), 1192–1202.

6.       TNM Classification of Malignant Tumours, 7th Edition | Wiley. Wiley.com, <https://www.wiley.com/enus/TNM+Classification+of+Malignant+Tumours%2C+7th+Edition-p-9781444358964>, accessed: 09/21/2020.

7.       Rindi G., Klöppel G., Couvelard A., et al. (2007). TNM staging of midgut and hindgut (neuro) endocrine tumors: a consensus proposal including a grading system. Virchows Arch Int J Pathol, 451(4), 757–762.

8.       Rindi G., Klöppel G., Alhman H., et al. (2006). TNM staging of foregut (neuro)endocrine tumors: a consensus proposal including a grading system. Virchows Arch Int J Pathol, 449(4), 395–401.

9.       Amin M.B., Greene F.L., Edge S.B., et al. (2017). The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more “personalized” approach to cancer staging. CA Cancer J Clin, 67(2), 93–99.

10.     Lloyd R.V. (2003). Practical markers used in the diagnosis of neuroendocrine tumors. Endocr Pathol, 14(4), 293–301.

11.     Rindi G., Villanacci V., and Ubiali A. (2000). Biological and molecular aspects of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Digestion, 62 Suppl 1, 19–26.

12.     Koo J., Mertens R.B., Mirocha J.M., et al. (2012). Value of Islet 1 and PAX8 in identifying metastatic neuroendocrine tumors of pancreatic origin. Mod Pathol Off J U S Can Acad Pathol Inc, 25(6), 893–901.

13.     Scoazec J.-Y., Couvelard A., Monges G., et al. (2017). Professional Practices and Diagnostic Issues in Neuroendocrine Tumour Pathology: Results of a Prospective One-Year Survey among French Pathologists (the PRONET Study). Neuroendocrinology, 105(1), 67–76.

14.     Konukiewitz B., Enosawa T., and Klöppel G. (2011). Glucagon expression in cystic pancreatic neuroendocrine neoplasms: an immunohistochemical analysis. Virchows Arch Int J Pathol, 458(1), 47–53.

15.     Garbrecht N., Anlauf M., Schmitt A., et al. (2008). Somatostatin-producing neuroendocrine tumors of the duodenum and pancreas: incidence, types, biological behavior, association with inherited syndromes, and functional activity. Endocr Relat Cancer, 15(1), 229–241.

16.     Yang Z., Klimstra D.S., Hruban R.H., et al. (2017). Immunohistochemical Characterization of the Origins of Metastatic Well-differentiated Neuroendocrine Tumors to the Liver. Am J Surg Pathol, 41(7), 915–922.

17.     Yang M.X., Coates R.F., Ambaye A., et al. (2018). NKX2.2, PDX-1 and CDX-2 as potential biomarkers to differentiate well-differentiated neuroendocrine tumors. Biomark Res, 6(1), 15.

18.     Brenner B., Tang L.H., Klimstra D.S., et al. (2004). Small-cell carcinomas of the gastrointestinal tract: a review. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, 22(13), 2730–2739.

19.     Tasso D.M., Attam R., Aslan D.L., et al. (2012). Endoscopic ultrasound guided fine-needle aspiration diagnosis of duodenal high grade neuroendocrine carcinoma underlying a villous adenoma: report of a case. Diagn Cytopathol, 40(1), 62–68.

20.     Yang Z., Tang L.H., and Klimstra D.S. (2011). Effect of tumor heterogeneity on the assessment of Ki67 labeling index in well-differentiated neuroendocrine tumors metastatic to the liver: implications for prognostic stratification. Am J Surg Pathol, 35(6), 853–860.

21.     Couvelard A., Deschamps L., Ravaud P., et al. (2009). Heterogeneity of tumor prognostic markers: a reproducibility study applied to liver metastases of pancreatic endocrine tumors. Mod Pathol, 22(2), 273–281.

22.     Oneda E., Liserre B., Bianchi D., et al. (2019). Diagnosis of Mixed Adenoneuroendocrine Carcinoma (MANEC) after Neoadjuvant Chemotherapy for Pancreatic and Gastric Adenocarcinoma: Two Case Reports and a Review of the Literature. Case Rep Oncol, 12(2), 434–442.

23.     Rindi G. and Bordi C. (2005). Endocrine tumours of the gastrointestinal tract: aetiology, molecular pathogenesis and genetics. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 19(4), 519–534.

24.     Arnold C.N., Sosnowski A., Schmitt-Gräff A., et al. (2007). Analysis of molecular pathways in sporadic neuroendocrine tumors of the gastro-entero-pancreatic system. Int J Cancer, 120(10), 2157–2164.

25.     Stancu M., Wu T.-T., Wallace C., et al. (2003). Genetic alterations in goblet cell carcinoids of the vermiform appendix and comparison with gastrointestinal carcinoid tumors. Mod Pathol Off J U S Can Acad Pathol Inc, 16(12), 1189–1198.

26.     Liu L., Broaddus R.R., Yao J.C., et al. (2005). Epigenetic alterations in neuroendocrine tumors: methylation of RAS-association domain family 1, isoform A and p16 genes are associated with metastasis. Mod Pathol Off J U S Can Acad Pathol Inc, 18(12), 1632–1640.