TNLS || Cisplatin hàng tuần hay Cisplatin chu kỳ 3 tuần trong hoá xạ đồng thời ung thư vùng đầu cổ ?

Với ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ giai đoạn tiến triển tại chỗ, tại vùng, chiến lược hoá xạ đồng thời triệt căn với Cisplatin 100mg/m² mỗi 3 tuần đang là lựa chọn điều trị chuẩn hiện nay. Tuy nhiên, chiến lược điều trị này lại mang đến nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng cho hơn ¾ số bệnh nhân. Chính vì lý do này, trên thực tế, rất nhiều người bệnh chỉ nhận được tổng liều Cisplatin và cường độ liều (Dose intensity) dưới mức tối ưu dẫn đến giảm đáng tiếc kết quả điều trị [1].
Trong khi đó, cùng với việc có được nhiều bằng chứng cho thấy những ưu điểm của Cisplatin liều thấp hàng tuần, bao gồm thuận lợi hơn trong quá trình truyền, giảm độc tính qua đó giảm nhu cầu của người bệnh đối với các can thiệp hỗ trợ, tăng tỷ lệ bệnh nhân nhận được liều Cisplatin tối ưu, chiến lược này đang là phương án được lựa chọn ngày một rộng rãi trên thực hành lâm sàng [2].
Cũng như mọi cuộc “soán ngôi” khác về mặt chỉ định, các bác sỹ lâm sàng chờ đợi chiến thắng thuyết phục của Cisplatin hàng tuần trong các nghiên cứu đối đầu trực tiếp với liệu trình điều trị chuẩn hiện nay với chu kỳ 3 tuần. Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng, cho đến trước khi kết quả nghiên cứu này được công bố (8/12/2017), các bằng chứng chúng ta có được chỉ đến từ các nghiên cứu hồi cứu hay tiến cứu với cỡ mẫu rất hạn chế. Do đó, thử nghiệm ngẫu nhiên pha III của Noronha V. và các cộng sự từ trung tâm Tata Memorial (Mumbai, Ấn Độ) được kỳ vọng sẽ đưa ra cơ sở đủ sức mạnh để thay đổi vị trí lựa chọn chuẩn cho chỉ định này [3].

---

Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, pha III
Mục tiêu: Chứng minh hoá xạ đồng thời với Cisplatin hàng tuần không kém hơn Cisplatin mỗi 3 tuần trong điều trị ung thư vùng đầu cổ giai đoạn tiến triển tại chỗ tại vùng.
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

• Các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ bao gồm ung thư khoang miệng, họng miệng, hạ họng, thanh quản hoặc di căn hạch cổ không rõ nguyên phát.
• Giai đoạn tiến triển tại chỗ, tại vùng (III hoặc IV không có di căn xa).
• Được chỉ định hoá xạ đồng thời triệt căn hoặc bổ trợ sau mổ (có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ tái phát cao: hạch vỡ vỏ, diện cắt tiệm cận <5mm hoặc còn tế bào ung thư, > 2 hạch di căn, T4).
• 70 tuổi.
• ECOG PS 0, 1, 2.
• Không có các chống chỉ định với hoá trị có Cisplatin.

Cách thức tiến hành nghiên cứu:
Trong thời gian từ năm 2013 đến 2017, tổng số 300 bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên thành 2 nhóm nhận 2 chiến lược điều trị: Cisplatin 30 mg/m² hàng tuần hoặc 100 mg/m² mỗi 3 tuần đồng thời với xạ trị.
Tiêu chí đánh giá:

• Tỷ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ tại vùng (LRC: LocoRegional Control): không có tái phát tại vị trí u nguyên phát hay hạch vùng 2 năm sau xạ trị.
• Sống thêm không tiến triển (PFS), sống thêm toàn bộ (OS), độc tính, mức dung nạp, tỷ lệ đáp ứng và chất lượng cuộc sống.

Một số kết quả đáng chú ý:

• Sau thời gian theo dõi trung vị 22 tháng, tỷ lệ LRC ước tính tại thời điểm 2 năm là 58,5% ở nhánh điều trị Cisplatin hàng tuần và 73,1% ở nhánh điều trị chu kỳ 3 tuần, chênh lệch tuyệt đối 14,6% (CI95 5,7% đến 23,5%, p=0,014, HR 1,76 với CI95 1,11-2,79).
• Liệu trình với Cisplatin liều thấp hàng tuần cho thấy ưu thế đã được dự đoán trước về phương diện độc tính. Tỷ lệ xuất hiện độc tính độ 3 tương ứng lần lượt ở 2 nhánh là: 71,6% và 84,6%, p=0,006. Tuy nhiên, khả năng dung nạp với điều trị vẫn ở mức cho phép với 95,3% bệnh nhân ở nhánh Cisplatin mỗi 3 tuần trải qua được ít nhất 2 chu kỳ hoá trị. Kết quả này trong 1 NC của EORTC chỉ là 79%[4].
• Trung vị PFS và OS có xu hướng tốt hơn ở nhóm BN được điều trị với Cisplatin chu kỳ 3 tuần, kết quả PFS ở nhóm BN này là 28,6 tháng so với 17,7 tháng ở nhóm điều trị phác đồ hàng tuần. Tuy nhiên, sự khác biệt ở 2 chỉ tiêu về sống thêm giữa 2 nhóm BN đều không có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu này.

---

Một vài điểm chú ý khi đánh giá ý nghĩa kết quả nghiên cứu:

• Kết quả NC của tác giả Noronha V và cộng sự cần được nhìn nhận cùng với 1 lưu ý đặc biệt đến nhóm BN tuyển chọn vào nghiên cứu: Hơn 85% BN ung thư khoang miệng, hoá xạ đồng thời được thực hiện với mục đích bổ trợ ở hơn 90% trường hợp, >99% BN tham gia nghiên cứu có chỉ số toàn trạng 0/1 !!
• Thực hiện tại 1 trung tâm cũng là 1 nhược điểm của NC này do sự khác biệt về khía cạnh phương pháp xạ trị ở các trung tâm khác nhau.
• Kết quả cho thấy NC đã không thể chứng minh hiệu quả tương đương của chiến lược Cisplatin hàng tuần so với chu kỳ 3 tuần.

Do đó, hoá trị Cisplatin chu kỳ 3 tuần vẫn là lựa chọn chuẩn trong kết hợp đồng thời xạ trị cho những BN ung thư tế bào vảy vùng đầu cổ giai đoạn tiến triển tại chỗ, tại vùng.

Tuy nhiên, đây chưa phải là dấu chấm hết cho xu hướng này. Với những phát hiện gần đây về mối liên quan giữa kết quả điều trị và tổng liều Cisplatin, hoá xạ đồng thời mang lại lợi ích rõ nhất cho nhóm BN nhận được tổng liểu > 200 mg/m², 2 thử nghiệm đối đầu nữa đang được tiến hành với liều Cisplatin hàng tuần cao hơn (40 mg/m²) với kỳ vọng mang lại những kết quả mới tích cực hơn, chúng ta hãy cùng chờ đợi [5][6].
Tài liệu tham khảo:

1. Strojan P., Vermorken J.B., Beitler J.J. và cộng sự. (2016). Cumulative cisplatin dose in concurrent chemoradiotherapy for head and neck cancer: A systematic review. Head Neck, 38 Suppl 1, E2151-2158.
2. Ho K.F., Swindell R., và Brammer C.V. (2008). Dose intensity comparison between weekly and 3-weekly Cisplatin delivered concurrently with radical radiotherapy for head and neck cancer: a retrospective comparison from New Cross Hospital, Wolverhampton, UK. Acta Oncol Stockh Swed, 47(8), 1513–1518.
3. Noronha V., Joshi A., Patil V.M. và cộng sự. (2017). Once-a-Week Versus Once-Every-3-Weeks Cisplatin Chemoradiation for Locally Advanced Head and Neck Cancer: A Phase III Randomized Noninferiority Trial. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol, JCO2017749457.
4. Bernier J., Domenge C., Ozsahin M. và cộng sự. (2004). Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med, 350(19), 1945–1952.
5. Szturz P., Wouters K., Kiyota N. và cộng sự. (2017). Weekly Low-Dose Versus Three-Weekly High-Dose Cisplatin for Concurrent Chemoradiation in Locoregionally Advanced Non-Nasopharyngeal Head and Neck Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Aggregate Data. The Oncologist, 22(9), 1056–1066.
6. Kunieda F., Kiyota N., Tahara M. và cộng sự. (2014). Randomized phase II/III trial of post-operative chemoradiotherapy comparing 3-weekly cisplatin with weekly cisplatin in high-risk patients with squamous cell carcinoma of head and neck: Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG1008). Jpn J Clin Oncol, 44(8), 770–774.

Biên soạn bởi: BSNT. Trần Trung Bách