UNG THƯ HỌC
1. Diễn biến tự nhiên và tiên lượng
Diễn biến tự nhiên và tiên lượng của các khối u nội sọ thay đổi tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng (vị trí, số lượng, mức độ xâm lấn u…), mức độ ác tính và khả năng điều trị (phụ thuộc vào tình trạng bệnh và điều kiện của cơ sở điều trị).
Một số khối u có thể được điều trị triệt căn bằng phẫu thuật đơn thuần (astrocytoma pilocytique ở trẻ em, u màng não độ mô học 1), hoặc bằng phẫu thuật kết hợp với xạ trị và hoá chất (u nguyên bào tuỷ ở trẻ em và người trẻ tuổi, u tế bào mầm), hoặc với hoá trị chủ đạo (u lympho).
Một số khối u có diễn biến nhanh chóng, mặc cho các nỗ lực điều trị (glioma độ ác tính cao).
1.1. Tiên lượng của glioma
Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của glioma bao gồm:
– Tuổi.
– Tình trạng toàn thân (ECOG-PS hoặc Karnofsky), tình trạng chức năng thần kinh và nhận thức.
– Phân loại, độ ác tính của glioma (tình trạng đột biến IDH và codeletion 1q/19q).
Sự kết hợp các yếu tố tiên lượng trên giúp xác định các dưới nhóm bệnh nhân với trung vị thời gian sống thêm thay đổi từ vài tháng (glioblastoma) cho đến trên 10 năm (oligodendroglioma độ II có đột biến IDH và codeletion 1q/19q).
1.2. Tiên lượng của di căn nội sọ
Các yếu tố tiên lượng TÍCH CỰC nhất bao gồm:
– Tuổi < 60.
– Chỉ số toàn trạng ECOG-PS 0-1.
– Có bộc lộ các đích phân tử của các liệu pháp nhắm trúng đích.
– Di căn nội sọ đơn độc.
– Tình trạng toàn thân của bệnh ung thư nguyên phát được kiểm soát.
2. Các nguyên tắc điều trị
2.1. Hội chẩn tiểu ban ung thư và cá thể hoá kế hoạch điều trị
Tất cả các bước chẩn đoán và điều trị các khối u nội sọ cần được thảo luận trong tiểu ban với các chuyên gia về phẫu thuật, xạ trị, hoá chất, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh ung thư hệ thần kinh.
Kế hoạch điều trị cần được thông báo, giải thích cặn kẽ cho người bệnh và gia đình, đặc biệt với những trường hợp có triệu chứng của rối loạn nhận thức.
2.2. Phẫu thuật
Các phẫu thuật viên thần kinh tham gia vào các bước chẩn đoán, can thiệp cấp cứu và điều trị các khối u nội sọ (điều trị ban đầu và giai đoạn tái phát).
Các thủ thuật sinh thiết được đặt ra khi phương án phẫu thuật lấy rộng khối u nội sọ không thể thực hiện. Lựa chọn sinh thiết định vị (Stereotacxic brain biopsy) hay phẫu thuật sinh thiết dựa trên vị trí tổn thương và nguy cơ chảy máu.
Phẫu thuật cắt bỏ u tối ưu là phương pháp được ưu tiên lựa chọn ngay khi có thể trong điều trị bước đầu các khối u nội sọ:
– Phẫu thuật tối ưu đảm bảo hai tiêu chí quan trọng: cắt bỏ khối u rộng rãi nhất có thể, bên cạnh việc cố gắng bảo tổn tối đa chức năng thần kinh, một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh sau điều trị. Chuyên ngành phẫu thuật thần kinh hiện nay đã đạt được những tiến bộ vượt bậc nhờ sự hỗ trợ của các phương tiện kỹ thuật hiện đại, trong đó có thể kể đến như chụp cộng hưởng từ chức năng trong thăm dò trước mổ, cộng hưởng từ trong mổ, hệ thống định vị (navigation), phương pháp kích thích vỏ não và các bó sợi chất trắng trong mổ, lập bản đồ vỏ não trong mổ với phẫu thuật “thức tỉnh”.
– Đánh giá kết quả phẫu thuật cần được thực hiện sớm với MRI não 48 giờ sau mổ.
Phẫu thuật có thể được chỉ định đơn thuần trong điều trị triệt căn những khối u tiên lượng tốt (astrocytome pylocytique ở trẻ em, Ependymoma, u màng não) hoặc phối hợp với các điều trị bổ trợ khác (Glioma, u nguyên bào tuỷ hoặc các khối di căn nội sọ).
Can thiệp ngoại khoa cấp cứu được cân nhắc trong những trường hợp:
– Tăng áp lực nội sọ do khối u dẫn tới thoát vị não, khi đó phẫu thuật giảm thiểu u có thể là một xử trí hữu ích.
– Khối u nội sọ chèn ép lưu thông dịch não thuỷ (giãn não thất), can thiệp dẫn lưu dịch não tuỷ ra ngoài cơ thể hoặc dẫn lưu não thất – ổ phúc mạc, nội soi mở thông sàn não thất III (Ventriculocisternostomy).
2.3. Xạ trị
Xạ trị có thể được chỉ định đơn thuần hoặc kết hợp với phẫu thuật (xạ trị bổ trợ) trong điều trị các khối u nội sọ nguyên phát.
Tổng liều xạ trị thay đổi từ 54 đến 60 Gy tuỳ theo thể mô bệnh học, với phân liều 1,8 – 2 Gy/buổi chiếu xạ, 5 buổi/tuần.
Phim cộng hưởng từ mô phỏng, có tiêm thuốc đối quang từ, cho phép xác định tốt hơn các thể tích bia cũng như các cấu trúc quan trọng cần bảo vệ (giao thoa thị giác, thần kinh thị giác, võng mạc, thuỷ tinh thể, hồi hải mã, tai trong, thân não).
Đối với u nguyên bào tuỷ, cùng với xạ trị tại khu vực u nguyên phát (hố sau), xạ trị não – tuỷ sống được chỉ định với mục đích dự phòng.
Những tác dụng phụ cấp tính của xạ trị có thể hồi phục trong hầu hết các trường hợp. Đấy là các triệu chứng liên quan đến phản ứng phù não do xạ trị (đau đầu, buồn nôn và nôn, hiện tượng nặng lên thoáng qua của các triệu chứng thần kinh trước đó), thường được kiểm soát bằng các điều trị nội khoa thông thường và corticoid ở liều thấp nhất có thể.
Nhu mô não lành cần được bảo vệ tối đa trong kế hoạch xạ trị, nhằm hạn chế những độc tính muộn thường không có khả năng hồi phục (rối loạn trí nhớ, sa sút trí tuệ gây ra do bệnh lý não – chất trắng), trong đó, đáng ngại nhất là hoại tử nhu mô não do tia xạ.
Các tổn thương di căn não có thể được điều trị hiệu quả với kỹ thuật xạ trị định vị, thông thường sẽ kết hợp với xạ trị toàn não sau đó. Xạ trị định vị giúp đạt được liều xạ cao tại vị trí tổn thương một cách chính xác, bên cạnh việc bảo vệ tốt hơn nhu mô não lành.
3.4. Điều trị toàn thân và hoá xạ trị đồng thời
3.4.1. Hoá trị
Hoá trị cũng có vai trò trong điều trị các khối u nội so ở đa số trường hợp, tuy nhiên, lợi ích rất thay đổi tuỳ theo thể mô bệnh học của khối u.
Những chiến lược điều trị chính bao gồm:
– Astrocytoma IDH hoang dại độ III và IV (Glioblastoma): xạ trị + temozolomide kết hợp đồng thời và bổ trợ xạ trị (phác đồ Stupp).
– Oligodendroglioma độ II và III (đột biến IDH và codeletion 1p/19q): xạ trị, sau đó hoá trị với phác đồ đa hoá chất PCV (procarbazine, carmustine, vincristine).
– U lympho não – ổ mắt: đa hoá trị có methotrexate; xạ trị không được đặt ra ở những bệnh nhân trên 60 tuổi do độc tính não rất thường gặp.
– U nguyên bào tuỷ: xạ trị não – tuỷ sống và hoá trị gồm muối platine và etoposide.
– U mầm: hoá trị với cisplatine và etoposide, kết hợp xạ trị.
Một số khối u nội sọ có đặc tính kháng với hoá trị như: u màng não, Ependymoma.
3.4.2. Điều trị di căn não
Điều trị toàn thân với các bệnh nhân di căn não cần được đồng bộ với chiến lược điều trị chung đối với bệnh ung thư nguyên phát (hoá trị, điều trị nội tiết và các liệu pháp nhắm trúng đích) và được thảo luận trong hội chẩn tiểu ban ung thư, nhằm mục đích kéo dài thời gian kiểm soát bệnh ung thư và duy trì chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
3.4.3. Những hướng điều trị mới
Những liệu pháp nhắm đến các đích phân tử trong glioma (đột biến IDH, VEGF, EGF) đang trong quá trình thử nghiệm. Những thuốc nhắm đích qua con đường sonic hedge hog (SHH) đang được phát triển cho u nguyên bào tuỷ.
Vai trò của điều trị miễn dịch vẫn chưa được làm sáng tỏ.
3.5. Chăm sóc hỗ trợ
Tiên lượng và các triệu chứng thần kinh của u não gây ra gánh nặng lớn về thể xác và tinh thần cho cả người bệnh và gia đình. Bác sỹ điều trị cần đặc biệt lưu ý đến các chăm sóc hỗ trợ cần thiết trong suốt thời gian điều trị từ thời điểm chẩn đoán, các nội dung quan trọng gồm:
– Hỗ trợ về tâm lý
– Vật lý trị liệu, phục hồi các chức năng thần kinh (vận động, phát âm và nói, nuốt…).
Các điều trị chăm sóc triệu chứng (đau đầu, nôn và buồn nôn, động kinh…) cần được lập kế hoạch sớm với những trường hợp u não đa ổ, glioma độ ác tính cao.
3.6. Xử trí các tình huống cấp cứu
3.6.1. Điều trị tăng áp lực nội sọ
Đây là một tình huống thường gặp trong quá trình diễn biến của u nội sọ (nguyên phát hay thứ phát).
Cần phân tích, nhận định cơ chế dẫn đến tăng áp lực nội sọ để lựa chọn phương án xử trí phù hợp:
– Phẫu thuật giảm thiểu u với các khối u nội sọ không đáp ứng với liệu pháp corticoid.
– Phẫu thuật dẫn lưu dịch não tuỷ nếu tăng áp lực nội sọ liên quan đến rối loạn tuần hoàn dịch não tuỷ (giãn não thất cấp tính).
– Liệu pháp corticoid liều cao (1,5 – 2 mg/kg tương đương prednisone) đường uống hay tĩnh mạch, có hiệu quả với những trường hợp TALNS do hiện tượng phù quanh u. Những tác dụng phụ của corticoid cần được chú ý kiểm tra và kiểm soát trong thời gian điều trị (tiểu đường, loãng xương, nhiễm trùng cơ hội, teo cơ…). Corticoid cần được cố gắng giảm DẦN đến liều tối thiểu có hiệu quả và ngừng lại khi có thể.
CHÚ Ý: với những trường hợp nghi ngờ u lympho tại não, liệu pháp corticoid không được khuyến cáo sử dụng trước khi sinh thiết được thực hiện, khả năng âm tính giả lên đến 50% có thể trì hoãn quá trình điều trị và thay đổi hoàn toàn tiên lượng bệnh.
3.6.2. Điều trị động kinh do u nội sọ
Những điều trị đặc hiệu khối u nội sọ thường giúp cải thiện triệu chứng động kinh.
Điều trị động kinh do u nội sọ cần được bắt đầu ngay từ cơn động kinh đầu tiên (thái độ điều trị tương đối khác với động kinh do nguyên nhân khác), hội chẩn chuyên khoa thần kinh để có phương án điều trị phù hợp.
Tuy nhiên, những điều trị “dự phòng” ít có hiệu quả đối với động kinh do u nội sọ.
Leviracetam được xem là thuốc điều trị đầu tay nhờ khả năng dung nạp tốt, hiệu quả và ít có tương tác bất lợi với các thuốc điều trị ung thư.
Phương án phối hợp nhiều thuốc (bổ sung thêm lamotrigine, valproate, gabapentine, pregabaline, topiramate dựa trên ý kiến hội chẩn chuyên khoa thần kinh) được đặt ra khi thất bại với leviracetam đơn thuần.
CHÚ Ý: trạng thái động kinh (cơn co giật kéo dài trên 5 phút hoặc trên 30 phút với các cơn động kinh không có co giật) là một tình trạng cấp cứu cần được xử trí tại khoa hồi sức cấp cứu với chỉ định benzodiazepine đường tĩnh mạch (+/- các thuốc chống động kinh khác, thậm chí là thuốc ngủ barbituric).
BSNT. Trần Trung Bách
