Tổng quan về ung thư ĐOẠN NỐI THỰC QUẢN – DẠ DÀY | Phần 1

Định nghĩa và phân Loại

Ung thư biểu mô đoạn nối thực – quản dạ dày (EsophagoGastric Junction Adenocarcinoma – EGJ), bao gồm những khối u nằm ở trong khoảng trên và dưới đường Z (Z-Line) 5 cm.

Số ca mắc mới UTBM tuyến của EGJ có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây, đặc biệt tại các nước phương Tây và Hoa Kỳ (Tăng gấp 2.5 lần so với ghi nhận những năm 1970), được cho là có mối liên quan chặt chẽ với tình trạng béo phì và trào ngược dạ dày thực quản cũng ngày càng trở nên phổ biến.

Đoạn nối thực quản – dạ dày (EGJ)

EGJ được xác định tại vị trí góc His, nơi ống thực quản tạo góc với đáy vị dạ dày. Có sự khác nhau về cách nhận biết giữa các nhà giải phẫu, sinh lý, nội soi và bệnh học.

• Nhà sinh lý học: EGJ là giới hạn dưới của cơ thắt thực quản xác định bởi đo áp lực (Manometry).
• Nhà nội soi tiêu hóa:  EGJ được xác định bởi điểm bắt đầu quan sát thấy các nếp dọc niêm mạc dạ dày (Hình 1) [1].
• Nhà giải phẫu bệnh: EGJ được xác định bởi vị trí chuyển tiếp giữa biểu mô vảy không sừng hóa của niêm mạc thực quản và biểu mô trụ đơn của dạ dày (hay còn gọi là Z line)
• Bình thường toàn bộ ống thực quản được lót bởi biểu mô vảy, nó có thể được thay thế bằng biểu mô trụ trong những trường hợp BN có thoát vị hoành hay túi thừa thực quản và trào ngược dạ dày – thực quản (GERD).

Phân loại của Siewert – Stein

Chia thành 3 típ dựa vào vị trí giải phẫu của điểm trung tâm (Epicenter) của khối u:

• Típ I: Khối u đoạn 1/3 dưới của thực quản, thường xuất hiện trên nền dị sản ruột (Thực quản Barrett), và có thể lan rộng xuống EGJ nhưng trung tâm(Epicenter) của khối u nằm ở vị trí > 1 cm đến 5 cm phía trên đường Z.
• Típ II: Khối u tâm vị “thực sự”, có điểm trung tâm nằm trong khoảng 1 cm trên đường Z đến dưới đường này 2 cm.
• Típ III: Khối u có điểm trung tâm ở vị trí > 2 cm đến 5 cm phía dưới đường Z.

Phân loại giai đoạn TNM theo UICC (2010):

Một số yếu tố nguy cơ của ACE-EGJ

GERD và ACE – EGJ

• Chow (1995) [3] nhận thấy nguy cơ mắc ACE và EGJ tăng cao ở những người có tiền sử trào ngược thực quản, thoát vị hoành, viêm loét thực quản hoặc loạn sản.
• Lagergren (1999) [4] cho rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa GERD với nguy cơ mắc ACE. 
• Triệu chứng trào ngược càng kéo dài, càng trầm trọng, càng diễn ra thường xuyên thì nguy cơ mắc ACE và EGJ càng cao [5].
• Lassen (2006): nguy cơ mắc ACE tăng lên 5 lần ở BN đã được chẩn đoán viêm thực quản trước đó, nhưng hầu hết trên nền BE [6].
• Còn với BN viêm thực quản không có BE thì nguy cơ Adenomcarcinom không tăng lên. Tuy nhiên về mặt triệu chứng, không thể phân biệt GERD có hay không có BE.

Barrett Thực quản (BE) và ACE-EGJ

• BE là một giai đoạn trung gian giữa GERD và ung thư biểu mô. Tiến triển của BE thành ung thư biểu mô xâm lấn được phản ánh về mặt mô bệnh học là một chuỗi phản ứng: dị sản (metaplasia) – Loạn sản (Dysplasia) – Ung thư biểu mô (Carcinom) [7].
• BE là một thay đổi dị sản của thực quản từ mô vảy bình thường thành mô trụ đơn của ruột, một tiền tố ác tính. Ngày nay người ta chấp nhận rằng: tất cả hay hầu hết ACE phát triển trên vùng BE [8].
• Mặc dù nguy cơ chắc chắn vẫn chưa rõ ràng, một nghiên cứu hồi cứu của Shaheen NJ và cộng sự cho thấy nguy cơ ung thư của BE tăng lên khoảng 0,5%/năm [9]
• Một phân tích Meta-analysis tiến hành bởi Rastogi A. và cộng sự có kết quả: Bệnh nhân BE có loạn sản cao thì nguy cơ phát triển ACE là 6%/năm [10].

• 

• 

Béo phì với EAC

• Béo phì được xác định là yếu tố nguy cơ của một số bệnh lý mạn tính cũng như là một số loại ung thư: đại trực tràng, tuyến vú, nội mạc tử cung, túi mật, tiền liệt tuyến, bàng quang, tuyến ức, mô liên kết [11].
• Rất nhiều nghiên cứu cho thấy thừa cân là yếu tô nguy cơ cao đối với EAC, tức là có mối liên quan chặt chẽ giữa EAC với BMI. Với EGJ thì mối liên quan này không cao[12].
• Whiteman (2008): Mối quan hệ thuận chiều giữa nguy cơ mắc EAC và BMI được xác định có ý nghĩa bởi tuổi, với nguy cơ cao nhất ở nhóm BN trẻ ( < 50 tuổi). nghiên cứu này cho thấy béo phì đặc biệt quan trọng cho những khối u ở giai đoạn mới hình thành[5].
• Cơ chế dẫn đến mối liên quan giữa cân nặng và EAC và EGJ vẫn đang được xác định. Một giả thuyết được đưa ra: béo phì làm tăng nguy cơ thoát vị hoành và GERD -> tăng nguy cơ BE: tiền thân của EAC.

Sự di căn hạch

Nạo vét hạch dựa trên sự hiểu biết về hệ thống hạch bạch huyết vùng này, sự di căn hạch và ảnh hưởng của nó tới sự sống.

Type I

– Siewert mô tả rằng sự di căn hạch trong nhóm Type I không hay gặp bằng nhóm Type II, III. Một giả thuyết: Type I là hậu quả của 1 quá trình viêm mạn tính, dẫn tới sự thoái hóa các mạch Lympho. Do vậy sự di căn hạch thường bắt đầu muộn hơn so với Type II và Type III [13].

– Nghiên cứu của Akiyama cho thấy di căn hạch trong ung thư biểu mô thực quản lan trong vùng nằm giữa trung thất trên và vùng bụng. Do vậy, nạo vét hạch được đề xuất: doc theo chiều dài trung thất sau, vùng 1/3 trên dạ dày và cùng thân tạng [14].

– Lerut và cộng sự đã thống kê: Tỷ lệ di căn hạch cổ (trên đòn) trong AEC 26%, và ở BN ung thư biểu mô tuyến vùng EGJ 18% sau LAD  Cho thấy di căn ung thư trong AEC  có thể tới vùng cổ [15].

Type II, III:

– Tỷ lệ di căn hạch trung thất thấp hơn, nhưng tỷ lệ di căn hạch ổ bụng cao hơn. Theo Tachimori và cộng sự (1996): tỷ lệ di căn hạch trùng thất dưới ở Type II là 19% [16]. Đồng thời, trong nghiên cứu của Wang và cộng sự (1993), tỷ lệ di căn hạch vùng quanh thành thực quản 1/3 dưới ở BN Type III là 18% [17].

* Kết luận: Type I: Tỷ lệ di căn hạch trung thất trên và chỗ chạc ba khí phế quản cao. Type II, III: Tỷ lệ di căn hạch trung thất dưới và chỗ ĐM thân tạng cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Ectors N., Driessen A., De Hertog G., et al. (2005). Is Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction or Cardia Different From Barrett Adenocarcinoma?. Arch Pathol Lab Med, 129(2), 183–185.

2.       Kleihues P. and Sobin L.H. (2000). World Health Organization classification of tumors. Cancer, 88(12), 2887–2887.

3.       Chow W.-H., Finkle W.D., McLaughlin J.K., et al. (1995). The Relation of Gastroesophageal Reflux Disease and Its Treatment to Adenocarcinomas of the Esophagus and Gastric Cardia. JAMA, 274(6), 474–477.

4.       Lagergren J., Bergström R., Lindgren A., et al. (1999). Symptomatic Gastroesophageal Reflux as a Risk Factor for Esophageal Adenocarcinoma. N Engl J Med, 340(11), 825–831.

5.       Whiteman D.C., Sadeghi S., Pandeya N., et al. (2008). Combined effects of obesity, acid reflux and smoking on the risk of adenocarcinomas of the oesophagus. Gut, 57(2), 173–180.

6.       Lassen A., Hallas J., and de Muckadell O.B.S. (2006). Esophagitis: Incidence and Risk of Esophageal Adenocarcinoma—A Population-Based Cohort Study. Am J Gastroenterol, 101(6), 1193–1199.

7.       Cameron A.J. (1997). EPIDEMIOLOGY OF COLUMNAR-LINED ESOPHAGUS AND ADENOCARCINOMA. Gastroenterol Clin North Am, 26(3), 487–494.

8.       Cameron A.J., Lomboy C.T., Pera M., et al. (1995). Adenocarcinoma of the esophagogastric junction and Barrett’s esophagus. Gastroenterology, 109(5), 1541–1546.

9.       Shaheen N.J., Crosby M.A., Bozymski E.M., et al. (2000). Is there publication bias in the reporting of cancer risk in Barrett’s esophagus?. Gastroenterology, 119(2), 333–338.

10.     Rastogi A., Puli S., El-Serag H.B., et al. (2008). Incidence of esophageal adenocarcinoma in patients with Barrett’s esophagus and high-grade dysplasia: a meta-analysis. Gastrointest Endosc, 67(3), 394–398.

11.     Merry A.H.H., Schouten L.J., Goldbohm R.A., et al. (2007). Body mass index, height and risk of adenocarcinoma of the oesophagus and gastric cardia: a prospective cohort study. Gut, 56(11), 1503–1511.

12.     Kubo A. and Corley D.A. (2006). Body Mass Index and Adenocarcinomas of the Esophagus or Gastric Cardia: A Systematic Review and Meta-analysis. Cancer Epidemiol Prev Biomark, 15(5), 872–878.

13.     Siewert J.R., Feith M., and Stein H.J. (2005). Biologic and clinical variations of adenocarcinoma at the esophago–gastric junction: Relevance of a topographic-anatomic subclassification. J Surg Oncol, 90(3), 139–146.

14.     Akiyama H., Tsurumaru M., Kawamura T., et al. (1981). Principles of surgical treatment for carcinoma of the esophagus: analysis of lymph node involvement. Ann Surg, 194(4), 438–446.

15.     Lerut T., Nafteux P., Moons J., et al. (2004). Three-field lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction in 174 R0 resections: impact on staging, disease-free survival, and outcome: a plea for adaptation of TNM classification in upper-half esophageal carcinoma. Ann Surg, 240(6), 962-972-974.

16.     Tachimori Y., Kato H., Watanabe H., et al. (1996). Difference between Carcinoma of the Lower Esophagus and the Cardia. World J Surg, 20(4), 507–511.

17.     Wang L.-S., Wu C.-W., Hsieh M.-J., et al. (1993). Lymph node metastasis in patients with adenocarcinoma of gastric cardia. Cancer, 71(6), 1948–1953.