UNG THƯ TRỰC TRÀNG || (Phần 2) điều trị phẫu thuật: các kỹ thuật và chỉ định.

Tình hình điều trị UTTT trên thế giới [13], [29].

Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn UTTT

Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất đối với UTTT. bốn mục tiêu đối với điều trị UTTT là [9]: (1) Điều trị triệt để cho bệnh nhân, kéo dài thời gian sống; (2) Kiểm soát tốt và tránh tái phát tại chỗ; (3) Bảo tồn được các chức năng sinh lý bình thường: đại tiện tự chủ, chức năng tiểu tiện và sinh dục; (4) Duy trì và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

Bốn nguyên tắc trong phẫu thuật triệt căn UTTT là:(1) Cắt bỏ đoạn trực tràng có u vượt quá bờ dưới u ít nhất 2cm, phía trên thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.

  • Cắt bỏ đoạn trực tràng có u vượt quá bờ dưới u ít nhất 2cm, phía trên thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.
  • Lấy bỏ rộng tổ chức xung quanh trực tràng.
  • Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng, dọc động mạch trực tràng trên, gốc động mạch mạc treo tràng dưới. Do vậy phía trên u, phần trực tràng và đại tràng thường cắt rộng rãi hơn so với yêu cầu.
  • Lập lại lưu thông tiêu hoá (Tuỳ theo từng trường hợp)

Tùy theo vị trí của khối u ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới mà có những phương pháp điều trị cụ thể.

UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa

* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)

Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng được áp dụng khi khối u nằm cách rìa hậu môn > 6cm, tức là những UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa. Đây là một phẫu thuật thường quy đối với UTTT vị trí này. Các bước của phương pháp này là:

  • Di động đoạn đại tràng sigma, đại tràng trái và phần trực tràng cần cắt bỏ.
  • Thắt động mạch trực tràng trên và nhánh cho đại tràng sigma của động mạch mạc treo tràng dưới sát chỗ phân chia nếu phẫu thuật viên muốn bảo tồn nhánh trên cho đại tràng (T). Cũng có thể thắt động mạch mạc treo tràng dưới sát động mạch chủ dưới.
  • Cắt đoạn trực tràng dưới u theo đúng nguyên tắc, cắt đoạn đại tràng sigma.
  • Nạo vét hạch rộng rãi.
  • Lập lại lưu thông đại tràng – trực tràng cùng một thì qua đường bụng, thường là miệng nối tận – tận. Nếu u cách rìa hậu môn 6 – 10cm, việc lập lại lưu thông tiêu hoá vẫn có thể thực hiện trong cùng một thì mổ đường bụng bằng miệng nối đại tràng xuống-trực tràng đoạn thấp hoặc miệng nối đại tràng – ống hậu môn. Trong trường hợp này có thể làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối, sẽ đóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối đại tràng – trực tràng liền tốt và không bị hẹp.

Có 2 kỹ thuật lập lại lưu thông miệng nối đại tràng – trực tràng: nối bằng tay và nối máy. Nhìn chung tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ của 2 kỹ thuật này là như nhau. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu thì nối bằng máy thường có tỷ lệ rò miệng nối và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn so với nối bằng tay. Mặt khác thời gian làm miệng nối bằng tay lâu hơn nhiều so với thực hiện bằng máy, giúp rút ngắn thời gian cuộc mổ.

Đối với UTTT 1/3 trên, TME được thực hiện đến vị trí dưới khối u 5 – 6cm, vị trí cắt đôi trực tràng và mạc treo trực tràng là như nhau. Nhiều nghiên cứu kết luận diện cắt dưới khối u 2 cm là đủ an toàn, chỉ khoảng 2 – 4% ung thư di căn > 2cm dưói khối u [13]. 

UTTT 1/3 dưới hay UTTT thấp

UTTT thấp khi diện trên khối u cách rìa hậu môn < 6 cm. Thường áp dụng 2 phương pháp

* Cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn (Abdominalperineal resection)hay phẫu thuật Miles là phẫu thuật kinh điển và cơ bản trong điều trị triệt căn UTTT. Năm 1908 Miles thực hiện phẫu thuật triệt căn đầu tiên phối hợp đường bụng-tầng sinh môn.. Mục đích của phẫu thuật này là lấy toàn bộ trực tràng có u và tổ chức xung quanh bao gồm mạc treo, hạch mỡ, toàn bộ cơ thắt hậu môn và cơ nâng hậu môn, làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma vĩnh viễn. Ngày nay, phẫu thuật này được chỉ định cho những UTTT mà bờ dưới u cách rìa hậu môn < 6 cm[29]. Đây là một phẫu thuật lớn, được sử dụng nhiều trong điều trị cho các UTTT thấp.  Tuy nhiên vai trò của phương pháp này đã dẫn thay đổi do quan điểm điều trị phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Theo Dehni, tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật Miles là 21% [30].

* Phẫu thuật cắt đoạn  trực tràng thấp bảo tồn cơ thắt:

Một số phương pháp được áp dụng: (1) Miệng nối đại tràng-hậu môn (coloanal) hay miệng nối đại tràng-trực tràng thấp tận-tận (2) Miệng nối đại tràng kiểu chữ J: quai chữ J dài khoảng 8 – 10 cm (Colonic J pouch); (3) Tạo hình bóng trực tràng bằng đoạn đại tràng. (Colonic coloplasty). Khi thực hiện các phương pháp trên, thường làm hậu môn nhân tạo tạm thời ở hồi tràng, nhằm bảo vệ miệng nối đại tràng – trực tràng thấp ở phía dưới. Trong nghiên cứu của Park J.G. 100% bệnh nhân được làm HMNT ở hồi tràng  để giảm áp  [31].

Một số phương pháp phẫu thuật khác

* Phẫu thuật Hartmann

Là phẫu thuật cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu đại tràng phía trên được đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng lại làm mỏm tận trực tràng. Phẫu thuật này ngày càng ít được áp dụng, thường chỉ còn được chỉ định cho các trường hợp cắt u trực tràng triệt để cấp cứu do tắc ruột hoặc ở bệnh nhân già yếu, người cao tuổi.

* Phẫu thuật cắt u tại chỗ qua đường hậu môn (Local Excision)[13], [32]

Cắt u trực tràng qua tại chỗ qua đường hậu môn được thông báo từ những năm 1970, với tỷ lệ tái phát tại chỗ 7 – 33%. SÂNTT và MRI là những công cụ rất giá trị trong lựa chọn bệnh nhân chỉ định cắt u tại chỗ.

Các phương pháp điều trị không triệt căn

* Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma được chỉ định trong những trường hợp UTTT không còn khả năng cắt bỏ (di căn phúc mạc, di căn xa) hoặc thâm nhiễm vào tổ chức xung quanh, vào cơ thắt gây ỉa không tự chủ.   

* Cắt đoạn trực tràng có u hoặc phẫu thuật Hartmann được áp dụng trong những UTTT đã di căn nhiều nơi, nhưng còn khả năng cắt bỏ. Những phẫu thuật này không có giá trị kéo dài thời gian sống sau mổ nhưng có ý nghĩa trong cải thiện thời gian sống sau mổ vì tránh được đau đớn cho bệnh nhân, hoặc các biến chứng do u phát triển xâm lấn vào tiểu khung gây chèn ép, chảy máu, viêm phúc mạc do vỡ u.  

Biến chứng sau mổ

Là những biến chứng liên quan đến phẫu thuật, gây ra trực tiếp do phẫu thuật và bị ảnh hưởng chung bởi thể trạng bệnh nhân, tình trạng đại tràng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Chảy máu sau mổ:

Biến chứng này có thể là chảy máu trong ổ bụng hoặc chảy máu miệng nối (biểu hiện bằng xuất huyết tiêu hoá thấp). Chảy máu trong ổ bụng có thể từ diện bóc tách hoặc do tuột chỉ buộc mạch máu…Chẩn đoán thường không khó khăn (dấu hiện toàn thân: mạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh niêm mạc nhợt, dẫn lưu chảy dịch máu đỏ, bụng chướng…), vấn đề phải chẩn đoán và xử trí kịp thời, nếu cần có thể mổ lại ngay để tìm nguyên nhân chảy máu và cầm máu.

Chảy máu miệng nối xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau. Trường hợp nhẹ biểu hiện bằng chảy máu vi thể, không phát hiện được bằng mắt thường và có thể tự cầm máu. Trường hợp chảy máu nhiều và dai dẳng, bệnh nhân biểu hiện bằng ỉa máu đại thể, mất máu (lâm sàng và xét nghiệm) thì cần phải truyền máu hoặc các sản phẩm thay thế. Nếu điều trị nội khoa thất bại thì cần phải đặt ra vấn đề mổ lại, khâu cầm máu hoặc cắt lại miệng nối tuỳ từng trường hợp cụ thể.

Bục miệng nối

Bục miệng nối gây viêm phúc mạc: có nguy cơ tử vong cao nhất, là mối lo hàng đầu với các miệng nối đường tiêu hoá. Bục miệng nối thường xuất hiện vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 10 sau mổ. Miệng nối đại trực tràng khó liền hơn so với miệng nối dạ dày và ruột non do đặc điểm giải phẫu và sinh lý của đại trực tràng: thành mỏng, nghèo mạch nuôi dưỡng, trong lòng chứa nhiều vi khuẩn.

Bục miệng nối gây rò tiêu hoá: là những trường hợp bục miệng nối nhỏ, được mạc nối lớn và ruột non bọc lại và thoát ra ngoài qua vết mổ và ống dẫn lưu, không gây nên tình trạng viêm phúc mạc toàn thể.

Biểu hiện: triệu chứng đầu tiên của rò miệng nối là sốt cao, rò dịch phân qua vết mổ hay qua dẫn lưu, nhưng khác với viêm phúc mạc là ở chỗ bụng hoàn toàn mềm, không đau.

Điều trị: xử trí rò miệng nối không cần phải mổ lại ngay, chỉ cần đặt sonde hút liên tục. Thường trong những ngày đầu phân ra nhiều rồi ít dần trong những ngày sau, lỗ rò sẽ tự liền. Trong trường hợp rò điều trị không khỏi sẽ đặt ra vấn đề mổ lại: cắt lại miệng nối, dẫn lưu ổ bụng.

Biến chứng do làm HMNT

Tụt HMNT: Là một biến chứng nặng vì gây viêm phúc mạc và tỷ lệ tử vong cao. Nguyên nhân chủ yếu là do cố định đại tràng vào thành bụng không tốt, đoạn đại tràng đưa ra quá căng. Cần phát hiện và xử trí sớm làm lại HMNT.

Hoại tử HMNT: biến chứng này xuất hiện vào ngày thứ hai hoặc thứ ba sau mổ, biểu hiện bằng niêm mạc đại tràng đang hồng sau đó nhạt dần, xuất hiện những nốt đen ngày càng lan rộng, và sau cùng là cả đoạn đại tràng đưa ra bị tím đen. Nguyên nhân chủ yếu là do làm tổn thương mạch nuôi trong quá trình giải phóng đại tràng, hoặc đoạn đại tràng đưa ra quá căng hoặc lỗ mở thành bụng quá hẹp thắt chặt lấy mạc treo đại tràng. Điều trị hoại tử HMNT là mổ lại cắt bỏ phần đại tràng hoại tử và làm lại HMNT.

Nhiễm trùng vết mổ:

Đây là một biến chứng hay gặp trong phẫu thuật bụng nói chung nhất là trong phẫu thuật đại trực tràng. Nguyên nhân do công tác vô khuẩn trong mổ chưa tốt, nhất là chưa bảo vệ được vết mổ. Nhiễm trùng vết mổ thường xuất hiện vào ngày thứ ba đến ngày thứ mười sau mổ, biểu hiện bằng sốt, vết mổ đau, sưng nề, chảy dịch hôi và có mủ thực sự. Tiến triển tiếp theo là viêm tổ chức dưới da rồi hình thành áp xe dưới da và dưới cơ.

Phương pháp điều trị kinh điển là cắt chỉ vết mổ, banh rộng mép vết mổ, thay băng  hàng ngày kết hợp với kháng sinh toàn thân.

Tài liệu tham khảo

1.       Burt Cagir; và Douglas R Trostle; (2010), Rectal cancer. http://emedicine.medscape.com/article/210237-overview.

2.       M. S. Bhutani (2007), Recent developments in the role of endoscopic ultrasonography in diseases of the colon and rectum. Curr Opin Gastroenterol. 23(1): p. 67-73.

3.       G. Brown và cộng sự. (2004), Effectiveness of preoperative staging in rectal cancer: digital rectal examination, endoluminal ultrasound or magnetic resonance imaging? Br J Cancer. 91(1): p. 23-9.

4.       G. Brown và cộng sự. (2004), High-resolution MRI of the anatomy important in total mesorectal excision of the rectum. AJR Am J Roentgenol. 182(2): p. 51-9.

5.       George Haddad (2009), Staging of Rectal Cancer: MRI versus Endoscopic Ultrasound. Presentation August-2009,.

6.       E. Kapiteijn và cộng sự. (2001), Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med. 345(9): p. 626-8.

7.       P. F. Ridgway và A. W. Darzi (2003), The role of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Cancer Control. 10(3): p. 205-11.

8.       Y. H. Ho và cộng sự. (2002), Comparison of J-pouch and coloplasty pouch for low rectal cancers: a randomized, controlled trial investigating functional results and comparative anastomotic leak rates. Ann Surg. 230(1): p. 49-33.

9.       R.O. Linsetmo và Yong-Geul Joh (2008), Surgical treatment for rectal cancer: An international perspective on what the medical gastroenterologist needs to know. World J Gastroenterol,. 14: p. 110-189.

10.     Z. Y. Wu và cộng sự. (2007), Prognostic value of lateral lymph node metastasis for advanced low rectal cancer. World J Gastroenterol. 13(45): p. 6048-25.

11.     Nguyễn Đình Hối (2002), Hậu môn trực tràng học. Nhà xuất bản y học,. Tr 1 – 12.

12.     L.X. Liu và Zhang WH , Jiang HC. (2003), Current treatment for liver metastases from colorectal cancer. World J Gastroenterol,. 9: p. 113-200.

13.     M. J. Zinner và S. W. Ashley (2007), Chapter 25. Cancer of the Rectum. Maingot’s Abdominal Operations.

14.     P. Boutard, C. Platell và T. Threlfall (2004), Model for collecting colorectal cancer staging information in Western Australia. ANZ J Surg. 74(10): p. 895-9.

15.     Nguyễn Hữu Ước (1990), Kết quả điều trị ung thư trực tràng. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện. Hà Nội.

16.     J. J. Peng và cộng sự. (2007), Predicting prognosis of rectal cancer patients with total mesorectal excision using molecular markers. World J Gastroenterol. 13(21): p. 409-15.

17.     S. V. Shrikhande và cộng sự. (2007), Outcomes of resection for rectal cancer in India: the impact of the double stapling technique. World J Surg Oncol. 5: p. 35.

18.     F. Glaser, C. Kuntz, P. Schlag và C. Herfarth (1193), Endorectal ultrasound for control of preoperative radiotherapy of rectal cancer. Ann Surg. 217(1): p. 64-71.

19.     B. R. Edelman và M. R. Weiser (2008), Endorectal ultrasound: its role in the diagnosis and treatment of rectal cancer. Clin Colon Rectal Surg. 21(3): p. 157-77.

20.     J. S. Wu (2007), Rectal cancer staging. Clin Colon Rectal Surg. 20(3): p. 148-12.

21.     Paul F. G. M. van Waes;, P. Ruben Koehler; và Michiel A. M. Feldberg; (1184), CT of rectal cancer: Its accuracy and effect on patient management. RadioGraphics;. Volume 4(Number 5).

22.     F. Iafrate và cộng sự. (2006), Preoperative staging of rectal cancer with MR Imaging: correlation with surgical and histopathologic findings. RadioGraphics. 26(3): p. 171-14.

23.     G. Brown, A. G. Radcliffe, R. G. Newcombe, N. S. Dallimore, M. W. Bourne và G. T. Williams (2003), Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging. Br J Surg. 90(3): p. 333-64.

24.     O. Akin, G. Nessar, A. M. Agildere và G. Aydog (2004), Preoperative local staging of rectal cancer with endorectal MR imaging: comparison with histopathologic findings. Clin Imaging. 28(6): p. 432-8.

25.     N. K. Kim, M. J. Kim, J. K. Park, S. I. Park và J. S. Min (2000), Preoperative staging of rectal cancer with MRI: accuracy and clinical usefulness. Ann Surg Oncol. 7(10): p. 71-7.

26.     M.J. Duffy; và P. McGing; (2005), Guidelines for the Use of Tumour Markers. Third-Edition, April 2005.

27.     G. Y. Locker và cộng sự. (2006), ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal cancer. J Clin Oncol. 24(33): p. 2533-2.

28.     P. Boutard, C. Platell và T. Threlfall (2004), Model for collecting colorectal cancer staging information in Western Australia. ANZ J Surg. 74(10): p. 895-9.

29.     Wiley W. Souba;, Mitchell P. Fink; và Gregory J. Jurkovich; (2007), ACS Surgery: Principles & Practice.

30.     N. Dehni, N. McFadden, D. A. McNamara, M. Guiguet, E. Tiret và R. Parc (2003), Oncologic results following abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the low rectum. Dis Colon Rectum. 8(7): p. 867-74; discussion 134.

31.     J. G. Park và cộng sự. (2005), Colonic J-pouch anal anastomosis after ultralow anterior resection with upper sphincter excision for low-lying rectal cancer. World J Gastroenterol. 11(17): p. 2120-3.

32.     J. G. Guillem, P. B. Paty và A. M. Cohen (1197), Surgical treatment of colorectal cancer. CA Cancer J Clin. 22(2): p. 113-14.

33.     A. M. Lennon và I. D. Penman (2007), Endoscopic ultrasound in cancer staging. Br Med Bull. 84: p. 10-98.

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú khóa 44- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

Tổng quan về ung thư ĐOẠN NỐI THỰC QUẢN – DẠ DÀY (Phần 2)

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật :Dựa vào type khối u và giai đoạn bệnh,  …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *