UNG THƯ HỌC
Triệu chứng cận lâm sàng (Tiếp)
Chụp đường mật qua da (PCT – Percutaneous transhepatic cholangiography): cho biết rõ hình ảnh đường mật, vị trí và giới hạn của khối u, để dự kiến kế hoạch mổ, nhằm tránh được những bất ngờ trong phẫu thuật [20]. Tuy nhiên cần được chỉ định chặt chẽ trong tắc mật hoàn toàn trong UTĐM vì đây là phương pháp thăm dò có nhiều nguy cơ viêm phúc mạc mật và chẩy máu trong ổ bụng sau chụp [21].
Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi tá tràng- ERCP: Cũng như chụp mật qua da, Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi tá tràng (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography – ERCP) cũng cho biết được hình ảnh cây đường mật, vị trí và giới hạn khối u đường mật nhưng nhiễm trùng đường mật và viêm tuỵ cấp là những biến chứng thường gặp với tỷ lệ tử vong 0,5 – 1% [22].
Chụp cắt lớp vi tính: là một phương pháp thăm dò hiện đại. Khả năng chẩn đoán chính xác của chụp cắt lớp vi tính từ 65 đến 90%. Về vị trí thì đạt 85 – 88%. Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính cũng gây hại bởi tia X và thuốc cản quang [23].
Chụp CLVT thường được chỉ định trước bệnh cảnh lâm sàng hoặc xét nghiệm gợi ý có khối u gan mật hoặc trước khi phẫu thuật với mục đích đánh giá sự lan rộng của khối u hoặc di căn, nhất là tìm kiếm di căn hạch. Thăm khám tiến hành ở hai thì trước và sau tiêm thuốc cản quang [24].
Tỷ trọng bình thường của gan khi không tiêm thuốc cản quang thay đổi từ 54 – 68HU cao hơn nhu mô thận, tuỵ, lách khoảng ± 8 HU, các mạch máu có tỷ trọng thấp hơn (khoảng 45HU). Có nhiều cách tiêm thuốc cản quang khác nhau, kỹ thuật được áp dụng nhiều nhất là tiêm tĩnh mạch nhanh với liều 1 – 1,5 ml/kg và lưu lượng khoảng 5 – 10 ml/s, tỷ trọng nhu mô gan cao nhất tới 93 ± 8 HU ở giây thứ 45 – 60, sau đó tỷ trọng này giảm xuống một các nhanh chóng [25].
Hình ảnh chụp CLVT của UTĐMTG: thường thấy một khối đồng tỷ trọng hoặc tăng tỷ trọng tương đối đồng nhất trước khi tiêm thuốc cản quang, hiếm gặp giảm tỷ trọng (trong bệnh lý nhiễm ký sinh trùng), khối này thường kèm theo các nốt vệ tinh. Sau khi tiêm thuốc khối u ít ngấm thuốc cản quang, hình ảnh ngấm thuốc trong thì muộn gặp 25 – 55% trường hợp. Đây là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán và phân biệt với ung thư tế bào gan. Hiếm gặp có giãn đường mật trong gan. Có thể thấy hình ảnh huyết khối TMC, ĐMG, xâm lấn hạch và hướng dẫn cho chọc sinh thiết u [26].
Khối giảm tỷ trọng hỗn hợp ngấm thuốc thành viền ở ngoại vi lấn dần vào trung tâm 
UTDDMTG có kèm sỏi mật
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): Hình ảnh cộng hưởng từ dựa trên lý thuyết các phân tử trong tế bào và tổ chức khác nhau có tính chất từ tính khác nhau, khi đưa vào một từ trường cực mạnh chúng sẽ dao động và những dao động đó được ghi lại thành hình ảnh khác nhau của mỗi tổ chức, mỗi cơ quan khác nhau. MRI cho phép thăm dò bệnh lý vùng gan như: khối u, di căn gan, tĩnh mạch cửa, gan nhiễm mỡ, sỏi đường mật. Chống chỉ định trong những trường hợp bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, mang nguyên liệu kết hợp xương bằng kim loại trong người, bệnh nhân có thai. Đây là phương pháp thăm dò hình ảnh rất giá trị vì nhờ nó mà chúng ta thấy được rõ vị trí khối u và hình ảnh cây đường mật một cách liên tục [27]. Phương pháp này đã ngày càng khẳng định được ưu điểm vượt trội trong chẩn đoán và thăm dò đánh giá cây đường mật so với các phương pháp không xâm lấn khác. Với giá trị của chụp cộng hưởng từ hạt nhân mang lại, hiện nay nó trở thành một chẩn đoán hình ảnh thường quy đối với UTĐM ở việt nam và trên thế giới. Hình ảnh điển hình của khối u trên phim chụp MRI là ở thì T1 khối giảm tín hiệu không đồng nhất, thì T2 tăng tín hiệu không đồng nhất vùng trung tâm giảm tín hiệu, thì T1 tiêm thuốc hình ảnh ngấm thuốc mạnh không đồng nhất vùng trung tâm có vùng giảm tín hiệu [28].
Thì T1 khối u chiếm toàn bộ gan P giảm tín hiệu không đồng nhất 
Thì T2 khối tăng tín hiệu không đồng nhất, trung tâm giảm tín hiệu 
Thì T1 tiêm thuốc khối u ngấm thuốc mạnh không đồng nhất, trung tâm giảm tín hiệu
Chụp đường mật trong mổ (Intraoperative cholangiography – IOC): Phương pháp này được thực hiện lần đầu tiên bởi Mirizzi vào năm 1932. Ban đầu sử dụng chất cản quang trong dầu nên kết quả còn hạn chế, sau này sử dụng chất cản quang tan trong nước đã mang lại kết quả tốt, phương pháp này nhanh chóng được áp dụng rộng rãi trong mổ mật. Chụp đường mật trong mổ cho biết hình ảnh cây đường mật, vị trí và giới hạn của u đường mật và quan trọng hơn là giúp cho phẫu thuật viên quyết định vị trí nối và số lượng miệng nối trong các trường hợp ung thư đường mật rốn gan không còn khả năng phẫu thuật triệt căn [29].
Nội soi đường mật trong mổ (Intraoperative endoscopic retrograde cholangio-pancreatography – IERCP) : Phương pháp soi đường mật cho phép chẩn đoán chính xác vị trí ung thư, hình thái ung thư và sinh thiết tức thời để biết bản chất của nguyên nhân hẹp đường mật lành tính hay ác tính để quyết định phương pháp điều trị cho phù hợp mà các phương pháp chụp thăm dò khác không thực hiện được [29].
Từ năm 1923, Baker đã sử dụng phương pháp nội soi đường mật trong mổ bằng ống soi khí quản. Năm 1941, Iven M.C soi bằng ống kính quang học, đến năm 1955 Wildegans mới hoàn chỉnh soi đường mật trong mổ bằng ống soi cứng, năm 1965 D.Shore mới sử dụng ống soi mềm để soi đường mật [30].
Ở Việt Nam, nội soi đường mật ống mềm đã được thực hiện từ giữa những năm 90 tại các trung tâm phẫu thuật lớn như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bình Dân. Tuy nhiên tại bệnh viện Việt Đức nội soi ống mềm trong mổ UTĐMTG không được làm thường qui do hạn chế của trang thiết bị [31].
Chẩn đoán giai đoạn
Theo phân loại TNM của Hiệp hội ung thư học Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer – AJCC) lần thứ 8
| T | Tx | Không đánh giá được khối u nguyên phát |
| T0 | Không có bằng chứng về khối u nguyên phát | |
| Tis | Khối U tại chỗ | |
| T1 | Khối u chưa xâm lấn mạch máu. | |
| T1a | Khối u kích thước ≤ 5 cm | |
| T1b | Khối u kích thước > 5 cm | |
| T2 | Khối u xâm lấn mạch máu trong gan hoặc nhiều khối u nhưng chưa xâm lấn mạch máu. | |
| T3 | Khối u đã xâm lấn lớp thanh mạc | |
| T4 | Khối u xâm lấn trực tiếp các tạng lân cận. | |
| N | Nx | Không đánh giá được di căn hạch |
| N0 | Không có di căn hạch | |
| N1 | Di căn hạch khu vực | |
| M | M0 | Không có di căn xa |
| M1 | Có di căn xa |
Phân loại theo giai đoạn
| Giai đoạn | T | N | M |
| 0 | Tis | N0 | M0 |
| IA | T1a | N0 | M0 |
| IB | T1b | N0 | M0 |
| II | T2 | N0 | M0 |
| IIIA | T3 | N0 | M0 |
| IIIB | T4 | N0 | M0 |
| T bất kỳ | N1 | M0 | |
| IV | T bất kỳ | N bất kỳ | M1 |
Điều trị ung thư đường mật trong gan
Điều trị phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật triệt căn là cắt gan, đảm bảo diện cắt không còn ung thư và nạo vét hạch vùng cuống gan [29]. Trong trường hợp không cắt bỏ được u, các phẫu thuật tạm thời chủ yếu là dẫn lưu mật tránh tắc mật. Các phương pháp lựa chọn: dẫn lưu đường mật bằng ống dẫn lưu Kehr … thường tiến hành trong các trường hợp có sỏi mật kèm theo hoặc nối gan-ruột trong các trường hợp không do sỏi, hoặc đẫn lưu đường mật qua da, hoặc dẫn lưu đường mật qua nội soi mật-tuỵ ngược dòng.
Phẫu thuật triệt căn [29], [32]
Tiêu chuẩn:
- Cắt bỏ được U
- Diện cắt gan không còn ung thư thể hiện bằng kết quả sinh thiết diện cắt không còn tổ chức ung thư
- Lấy bỏ hết tổ chức cơ quan bị u xâm lấn, di căn.
- Nạo vét triệt để hạch vùng cuống gan, các hạch nhóm 3 (dọc bờ cong nhỏ dạ dày), nhóm 7 (dọc động mạch vành vị), nhóm 8 (dọc động mạch gan riêng), nhóm 9 (gốc động mạch thân tạng), nhóm 12 (cuống gan), nhóm 13 (sau tá tụy) theo phân loại của Hiệp hội nghiên cứu bệnh ung thư dạ dày của Nhật Bản.
Kết quả điều trị ung thư đường mật trong gan trên thế giới [9]
| Tác giả | Năm | Địa điểm | Số lượng bn | Thời gian sống thêm sau mổ (tháng) | Tỷ lệ sống sau 3 năm |
| Lieser | 1998 | Mayo | 28 | 31% | |
| Chu | 1999 | Hong Kong | 48 | 16 | 27% |
| Valverde | 1999 | Pháp | 30 | 28 | 22% |
| Weber | 2001 | Mỹ | 33 | 37 | 55% |
| Shimada | 2001 | Nhật | 49 | 26 | 38% |
| Huang | 2004 | Mỹ | 31 | 23 | 53% |
Phẫu thuật tạm thời
Mục đích của các phẫu thuật này là dẫn lưu đường mật tránh tắc mật, bao gồm các phương pháp sau:
- Dẫn lưu đường mật bằng Kehr, hoắc ống chất dẻo.
- Nối gan- ruột.
- Dẫn lưu đường mật qua da.
- Dẫn lưu đường mật qua nội soi mật –tụy ngược dòng.
Phẫu thuật cắt gan trong UTĐMTG
Tiêu chuẩn:
- null
- Cắt bỏ được U
- Diện cắt gan không còn ung thư thể hiện bằng kết quả sinh thiết diện cắt không còn tổ chức ung thư
Chỉ định cắt gan trong UTĐMTG:
- Thể trạng bệnh nhân cho phép
- Khối U khu trú ở một thùy của gan
- Thể tích gan còn lại đủ lớn
Phân loại phẫu thuật cắt gan: Cắt gan lớn và cắt gan nhỏ, trong đó cắt gan lớn là cắt trên 3 HPT bao gồm cắt gan phải, cắt gan trái, cắt thùy phải và cắt gan trung tâm (HPT IV, V, VIII), có thể cắt mở rộng.
Điều trị hóa chất và tia xạ
UTĐM ít có tác dụng với hoá chất và tia xạ. Vấn đề cốt lõi của điều trị là cắt bỏ triệt để khối ung thư. Tia xạ và hoá chất chỉ có giá trị phần nào sau khi cắt bỏ được khối ung thư [33].
Kết luận từ các nghiên cứu chủ yếu ở giai đoạn II cho thấy [34]:
- null
- (i) ung thư đường mật tương đối nhạy cảm với hóa chất, trong hầu hết các nghiên cứu phác đồ dựa trên 5-fluorouracil (5-FU), tỷ lệ đáp ứng một phần từ 10 – 20% với những hóa chất kinh điển.
- (ii) tỷ lệ đáp ứng một phần cho các thuốc mới hơn, chẳng hạn như gemcitabine, thay đổi từ 20% đến 30%;
- (iii) tỷ lệ đáp ứng một phần cho các kết hợp giai đoạn II gần đây thay đổi từ 20 đến 40%.
- Gemcitabine kết hợp với cisplatin cho thấy 30 – 50% tỷ lệ đáp ứng một phần.Có sự ghi nhận rõ ràng về tỷ lệ bệnh nhân giảm giai đoạn và chuyển đổi thành giai đoạn còn khả năng phẫu trong một số nghiên cứu giai đoạn II, kết hợp với tăng tỷ lệ sống lâu dài.
- Hóa chất động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa cũng cho thấy tác dụng tập trung thuốc tại chỗ tốt hơn và góp phần làm tăng tỷ lệ đáp ứng bệnh (44 % trong một nghiên cứu pha II) [29].
Tóm lại, để kéo dài đời sống của những bệnh nhân ung thư đường mật chủ yếu bằng phát hiện sớm điều trị kịp thời. Bệnh thường gặp ở những bệnh nhân: viêm mạn tính đường mật xơ hóa, giãn đường mật thành nang, sỏi trong gan, ký sinh trùng. Phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp là mục đích chính của điều trị ngoại khoa với bệnh lí này. Phẫu thuật tạm thời chỉ được đặt ra khi không có khả năng cắt bỏ khối u bằng dẫn lưu đường mật: nối mật- ruột, đặt Stent đường mật qua da xuyên gan hoặc nội soi can thiệp đã mang lại kết quả tạm thời, nhưng cải thiện được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Những nghiên cứu về điều trị tiếp theo hiện nay tập trung vào miễn dịch điều trị, những tác nhân ức chế kháng nguyên ung thư và gen học đang tỏ ra có hiệu quả
TÀI LIỆU THAM KHẢO
20. Glenn F., Evans J.A., Mujahed Z., et al. (1962).
Percutaneous Transhepatic Cholangiography. Ann Surg, 156(3), 451–460.
21. Tylén U., Hoevels J., and Vang J. (1977).
Percutaneous transhepatic cholangiography with external drainage of obstructive biliary lesions. Surg Gynecol Obstet, 144(1), 13–18.
22. Bilbao M.K., Dotter C.T., Lee T.G., et al. (1976).
Complications of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP): A study of 10,000 cases. Gastroenterology, 70(3), 314–320.
23. Petrowsky H., Wildbrett P., Husarik D.B., et al. (2006).
Impact of integrated positron emission tomography and computed tomography on staging and management of gallbladder cancer and cholangiocarcinoma. J Hepatol, 45(1), 43–50.
24. Ros P.R., Buck J.L., Goodman Z.D., et al. (1988).
Intrahepatic cholangiocarcinoma: radiologic-pathologic correlation. Radiology, 167(3), 689–693.
25. Ariizumi S.-I., Kotera Y., Takahashi Y., et al. (2011).
Mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma with marked enhancement on arterial-phase computed tomography reflects favorable surgical outcomes. J Surg Oncol, 104(2), 130–139.
26. Freeny P.C. (1999).
Computed tomography in the diagnosis and staging of cholangiocarcinoma and pancreatic carcinoma. Ann Oncol, 10(suppl_4), S12–S17.
27. Griffin N., Charles-Edwards G., and Grant L.A. (2011).
Magnetic resonance cholangiopancreatography: the ABC of MRCP. Insights Imaging, 3(1), 11–21.
28. Manfredi R., Barbaro B., Masselli G., et al. (2004).
Magnetic resonance imaging of cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis, 24(2), 155–164.
29. Khan S.A., Davidson B.R., Goldin R., et al. (2002).
Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut, 51(suppl 6), vi1-vi9.
30. David Fleischer. (1992).
Endoscopic management of biliary obstruction. Techniques in therapeutic endoscopy. Sauders, 82–88.
31. Quocanh Anh L.Q. (1997).
Therapeutic Endoscopy of the Hepatobiliary and Pancreatic System: A Vietnamese Experience. JSLS, 1(4), 345–348.
32. Shimada M., Yamashita Y., Aishima S., et al. (2001).
Value of lymph node dissection during resection of intrahepatic cholangiocarcinoma. Br J Surg, 88(11), 1463–1466.
33. Hejna M., Pruckmayer M., and Raderer M. (1998).
The role of chemotherapy and radiation in the management of biliary cancer: a review of the literature. Eur J Cancer Oxf Engl 1990, 34(7), 977–986.
34. Ducreux M., Rougier P., Fandi A., et al. (1998).
Effective treatment of advanced biliary tract carcinoma using 5-fluorouracil continuous infusion with cisplatin. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol, 9(6), 653–656.
