KỸ THUẬT MỔ || Phẫu thuật Frey-Beger và ứng dụng trong điều trị ung thư tụy (Phần 2)

III.1.3. Kết hợp phẫu thuật Frey và phẫu thuật Beger

Do những kết quả tốt của PT Frey và PT Beger trong điều trị VTM, đã có nhiều phương pháp cải tiến các phẫu thuật này như PT Berne, PT Izbicki nhưng chưa có một phẫu thuật nào thực sự kết hợp hết đặc điểm của PT Frey và PT Beger. Tham khảo y văn thế giới, chúng tôi mới thấy có tác giả Gloor lần đầu tiên mô tả sự kết hợp PT Frey và PT Beger: cắt gần toàn bộ đầu tụy, để lại một vạt nhu mô mỏng ở mặt sau đầu tụy và dọc mặt trong tá tràng, mở ống mật chủ và ống tụy chính vào miệng nối giữa hỗng tràng và đầu tụy [22]. Tuy nhiên tác giả chỉ mở rộng miệng nối tụy – hỗng tràng về phía thân, đuôi tụy nếu ống tụy chính hẹp nhiều đoạn chứ chưa mở dọc ống tụy chính một cách hệ thống. Tác giả mới mô tả kỹ thuật áp dụng, chưa đánh giá kết quả điều trị.

III.2. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật Frey-Beger

Phương pháp kết hợp PT Frey và PT Beger được mô tả phỏng theo PT Frey và PT Beger. Quy trình kỹ thuật của phương pháp kết hợp PT Frey và PT Beger gồm 6 bước [23], [24]:

• Bước 1 (thăm dò): mở bụng đường trắng giữa trên rốn kéo dài xuống dưới rốn, kiểm tra các tạng trong ổ bụng: dạ dày, tá tràng, tụy, đường mật ngoài gan…

• Bước 2 (bộc lộ tụy): bộc lộ toàn bộ mặt trước tụy bằng phẫu tích tách mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang để vào hậu cung mạc nối, thắt bó mạch vị mạc nối phải bộc lộ hết mặt trước đầu tụy. Bộc lộ mặt sau khối tá tràng và đầu tụy bằng động tác Kocher (mở phúc mạc dọc bờ ngoài tá tràng đi từ bờ trên tá tràng đến hết gối dưới tá tràng), tách rời khối tá tụy khỏi ĐM và TM chủ bụng. Sinh thiết tức thì hạch các nhóm 6, 8, 12a, 13 và nhu mô tụy để loại trừ ung thư tụy.

• 

• 

• Bước 3 (cắt nhu mô đầu tụy): sau khi bộc lộ rõ toàn bộ tụy, khâu nhiều mũi chỉ Prolene 4/0 mũi rời vào nhu mô đầu tụy để xác định diện cắt đầu tụy dự kiến và cầm máu (mục đích tránh làm tổn thương tá tràng và bảo đảm giữ lại 1 vạt nhu mô tụy dọc tá tràng đủ cấp máu, khâu mũi rời để tránh thiếu máu nhu mô đầu tụy phần còn lại). Mở dọc ống tụy chính từ đầu tụy đến đuôi tụy, cắt bỏ gần toàn bộ nhu mô đầu tụy theo diện đánh dấu bằng các mũi chỉ PDS 4/0, để lại 1 vạt nhu mô tụy mỏng phía sau và quanh chu vi đầu tụy, lấy sỏi trong nhu mô và trong ống tụy, mở thông các nang giả tụy vào ống tụy chính. Khâu cầm máu nhu mô tụy tỉ mỉ bằng các mũi chỉ Prolene 4/0.

• 

• 

• Bước 4 (mở ống mật chủ): tìm ống mật chủ đoạn trong tụy bằng cách phẫu tích tìm trực tiếp nhu mô đầu tụy hoặc cắt túi mật, luồn một que thăm qua ống cổ túi mật để tìm ống mật chủ, mở dọc ống mật chủ đoạn trong tụy (đường mở ống mật chủ dài hơn đường kính ống mật chủ chỗ dãn nhất), khâu chỗ mở ống mật chủ với ống tụy chính và nhu mô tụy xung quanh để làm rộng chỗ mở ống mật chủ.

• 

• 

• Bước 5 (nối tụy-hỗng tràng): đưa một quai hỗng tràng kiểu chữ Y cách góc Treizt 15-25 cm trước hoặc qua mạc treo đại tràng ngang lên nối với toàn bộ diện cắt đầu tụy và với ống tụy ở thân và đuôi tụy (khâu 2 lớp: lớp trong khâu vắt chỉ Vicryl 3/0, lớp ngoài khâu mũi rời chỉ Vycryl 3/0). Như vậy, toàn bộ dịch mật và dịch tụy đổ trực tiếp vào quai hỗng tràng này. Miệng nối chân quai chữ Y tận-bên cách miệng nối tụy-hỗng tràng 60 cm.

• 

• 

• Bước 6 (kiểm tra, đóng bụng): lau rửa ổ bụng, xếp lại ruột, phủ mạc nối lớn, đặt một dẫn lưu dưới gan, đóng bụng.

III.3. Ứng dụng của PT Frey-Beger trong điều trị ung thư tụy

Với những khối u đầu tụy, phương pháp cơ bản vẫn là phẫu thuật cắt khối tá tụy (pancreaticoduodenectomy – PD) [3]. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể tiến hành phẫu thuật cắt khối tá tụy cho bệnh nhân, đặc biệt trên những bệnh nhân viêm tụy mạn có biến chứng ung thư hóa.

Với những bệnh nhân viêm tụy mạn lan tỏa, chức năng tụy nội tiết và ngoại tiết vốn đã suy yếu có thể trở nên trầm trọng hơn nếu thực hiện phẫu thuật cắt khối tát tụy. Hơn nữa, miệng nối tụy dạ dày hoặc tụy ruột sau mổ cắt khối tá tụy không giải quyết được nguyên nhân tắc nghẽn trong viêm tụy mạn thể lan tỏa, vì thế phẫu thuật  không có tác dụng giảm đau cũng như một số biến chứng do viêm tụy mạn gây ra. 

Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, đã được chẩn đoán sỏi tụy, viêm tụy mạn lan tỏa trước mổ. Khối u đầu tụy chưa được chẩn đoán xác định bản chất trước mổ mà chỉ được khẳng định là ung thư bằng sinh thiết trong mổ. Việc đó đặt ra cho phẫu thuật viên cần lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp đối với bệnh nhân.

Phẫu thuật Frey-Beger được chúng tôi lựa chọn cho bệnh nhân này do một số lý do sau đây:

• Phẫu thuật Frey-Beger kết hợp được ưu điểm của hai phương pháp phẫu thuật kinh điển sử dụng trong viêm tụy mạn: Cắt bỏ nhu mô đầu tụy triệt để hơn so với PT Frey nguyên bản nên giải quyết được biến chứng chèn ép do khối viêm khu trú ở đầu tụy; Đặc biệt điều trị biến chứng hẹp đường mật nhờ mở rộng ống mật chủ vào miệng nối tụy – hỗng tràng mà không phải làm miệng nối mật – ruột; Hạn chế được nguy cơ chảy máu trong mổ do không phải phẫu tích vào mặt sau đầu tụy (nhất là trong trường hợp có tăng áp lực TM cửa); Dẫn lưu được ống tụy chính ở thân và đuôi tụy [18], [19], [23].
• Do không thể tiến hành phẫu thuật cắt tụy toàn bộ cũng như phẫu thuật cắt khối tá tụy, đòi hỏi cần tiến hành một kỹ thuật nhằm lấy bỏ tổ chức ung thư vùng đầu tụy triệt để nhất có thể. Phẫu thuật Beger được tiến hành bằng cách cắt gần toàn bộ đầu tụy, bảo tồn thân và đuôi tụy, tá tràng và dạ dày, bảo đảm cấp máu cho tá tràng còn lại bằng 1 vành mỏng nhu mô tụy phần lưng và gần tá tràng được giữ lại [19].
• Trong quá trình phẫu tích, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có tổ chức ung thư vùng đầu tụy, khối u kích thước 2×4 cm, chưa xấm lấn động mạch, chưa có di căn hạch ( kết quả sinh thiết các nhóm hạch 8, 12a, 13, 16 trong mổ âm tính), chưa có di căn xa. Như vậy theo phân loại của AJCC, khối u được xếp vào giai đoạn sớm – giai đoạn IIA (T3N0M0) [25].

Với những luận điểm nêu trên, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật Frey-Beger cho bênh nhân này. Tuy nhiên, cần có nghiên cứu hiệu quả điều trị của phương pháp này trên nhóm bệnh nhân viêm tụy mạn lan tỏa có biến chứng ung thư hóa đầu tụy bằng việc theo dõi và phân tích sâu hơn với một cỡ mẫu đủ lớn.

IV. KẾT LUẬN

Ung thư tụy là một nhóm bệnh lý có độ ác tính cao, tiên lượng sống còn thấp do hầu hết các trường hợp được chẩn đoán muộn. Đặc biệt, việc chẩn đoán ung thư trở nên khó khăn trên những bệnh nhân có bệnh lý viêm tụy mạn tính. Vì thế, việc áp dụng một cách mềm dẻo các phương pháp phẫu thuật, nhưng vẫn tuẩn thủ các nguyên tắc phẫu thuật cơ bản, là vô cùng cần thiết. Việc áp dụng phương pháp phẫu thuật Frey-Berger trên bệnh nhân này, theo chúng tôi, là phù hợp, dựa trên các đặc điểm lâm sàng (thể trạng bệnh nhân trước mổ, bệnh lý nền kèm theo,…), giúp cho bệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật phức tạp nhưng vẫn đảm bảo tiêu chuẩn lấy hết tổ chức ác tính. Tuy nhiên, vẫn cần tiếp tục theo dõi sát diễn biến sau mổ của bệnh nhân để đánh giá kết quả điều trị ngắn hạn cũng như dài hạn của phương pháp phẫu thuật này.

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.         Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R., et al. (2015). Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer, 136(5), E359-386.

2.         Siegel R., Naishadham D., and Jemal A. (2013). Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin, 63(1), 11–30.

3.         Vareedayah A.A., Alkaade S., and Taylor J.R. (2018). Pancreatic Adenocarcinoma. Mo Med, 115(3), 230–235.

4.         Yadav D. and Lowenfels A.B. (2013). The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology, 144(6), 1252–1261.

5.         Larsson S.C., Permert J., Håkansson N., et al. (2005). Overall obesity, abdominal adiposity, diabetes and cigarette smoking in relation to the risk of pancreatic cancer in two Swedish population-based cohorts. Br J Cancer, 93(11), 1310–1315.

6.         Farrow B. and Evers B.M. (2002).Inflammation and the development of pancreatic cancer. Surg Oncol, 10(4), 153–169.

7.         Hamada S., Masamune A., and Shimosegawa T. (2014). Inflammation and pancreatic cancer: disease promoter and new therapeutic target. J Gastroenterol, 49(4), 605–617.

8.         Siegel R.L., Miller K.D., and Jemal A. (2019). Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin, 69(1), 7–34.

9.         Sonohara F., Yamada S., Takeda S., et al. (2020). Exploration of Exosomal Micro RNA Biomarkers Related to Epithelial-to-Mesenchymal Transition in Pancreatic Cancer. Anticancer Res, 40(4), 1843–1853.

10.Zöller M. (2013). Pancreatic cancer diagnosis by free and exosomal miRNA. World J Gastrointest Pathophysiol, 4(4), 74–90.

11.Shaib Y., Davila J., Naumann C., et al. (2007). The impact of curative intent surgery on the survival of pancreatic cancer patients: a U.S. Population-based study. Am J Gastroenterol, 102(7), 1377–1382.

12.D‘Haese(1) J.G., Cahen(2) D.L., and Werner(1) J. (2016). Current Surgical Treatment Options in Chronic Pancreatitis. Pancreapedia Exocrine Pancreas Knowl Base.

13.Roch A., Teyssedou J., Mutter D., et al. (2014). Chronic pancreatitis: A surgical disease? Role of the Frey procedure. World J Gastrointest Surg, 6(7), 129–135.

14.Farkas G., Leindler L., Daróczi M., et al. (2006). Prospective randomised comparison of organ-preserving pancreatic head resection with pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Langenbecks Arch Surg, 391(4), 338–342.

15.Pham A. and Forsmark C. (2018). Chronic pancreatitis: review and update of etiology, risk factors, and management. F1000Research, 7.

16.Isaji S. (2010). Has the Partington procedure for chronic pancreatitis become a thing of the past? A review of the evidence. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci, 17(6), 763–769.

17.Bachmann K., Tomkoetter L., Erbes J., et al. (2014). Beger and Frey Procedures for Treatment of Chronic Pancreatitis: Comparison of Outcomes at 16-Year Follow-Up. J Am Coll Surg, 219(2), 208–216.

18.Tan C.-L., Zhang H., Yang M., et al. (2016). Role of original and modified Frey’s procedures in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol, 22(47), 10415–10423.

19.Mihaljevic A.L., Kleeff J., and Friess H. (2010). Beger’s operation and the Berne modification: origin and current results. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci, 17(6), 735–744.

20.Strobel O., Büchler M.W., and Werner J. (2009). Surgical therapy of chronic pancreatitis: Indications, techniques and results. Int J Surg, 7(4), 305–312.

21.Serrablo A., Martín M.S., Serrablo L., et al. (2017). Surgical Indications and Techniques to Treat the Pain in Chronic Pancreatitis. Chall Pancreat Pathol.

22.Gloor B., Friess H., Uhl W., et al. (2001). A modified technique of the Beger and Frey procedure in patients with chronic pancreatitis. Dig Surg, 18(1), 21–25.

23.Phạm Hoàng Hà and Trịnh Hồng Sơn (2010). Điều trị viêm tụy mạn, sỏi tụy bằng phương pháp kết hợp phẫu thuật frey và phẫu thuật beger. Y Học Thực Hành, 69(4), 79–83.

24.Trịnh Hồng Sơn (2004). Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp kết hựp phẫu thụât Frey và phẫu thụât Beger trong điều trị bệnh viêm tụy mãn, sỏi tụy. Y Học Thực Hành, 6, 51–56.

25.Hartwig W. and Büchler M.W. (2013). Pancreatic Cancer: Current Options for Diagnosis, Staging and Therapeutic Management. Gastrointest Tumors, 1(1), 41–52.