CẮT TOÀN BỘ TỤY || Nhìn lại chỉ định, hậu quả và các liệu pháp điều trị thay thế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuỵ là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô tuyến, tế bào đảo Langerhan và tế bào mô liên kết của tuỵ. Ung thư biểu mô khoảng 90% là ung thư biểu mô của tuyến tuỵ ngoại tiết, còn lại là của tuyến tuỵ nội tiết. Ung thư phát triển từ tổ chức liên kết của tuỵ rất hiếm.

Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để duy nhất đối với ung thư tụy. Chỉ định của phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào: vị trí, ranh giới và kích thước khối u, sự liên quan của khối u với ống tụy chính và các mạch máu lớn, tính chất lành tính hay ác tính, tình trạng di căn hạch, di căn xa.

Các phẫu thuật thường được sử dụng với mục đích triệt căn trong điều trị ung thư tụy là cắt bỏ khối tá tràng đầu tụy, cắt thân đuôi tụy (kèm cắt lách hoặc bảo tồn lách), cắt tụy trung tâm…

Cắt toàn bộ tụy rất ít được sử dụng mặc dù trong thời kỳ đầu của phẫu thuật ung thư tụy nó từng được coi như một phương pháp chính hướng tới điều trị triệt căn.  Đã có khoảng thời gian các phẫu thuật viên bỏ đi chỉ định cắt toàn bộ tụy vì xem xét giữa lợi ích những hậu quả nặng nề của nó về mặt chuyển hóa. Bệnh nhân sau mổ thường có đái tháo đường kèm theo những cơn hạ đường huyết nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong, cũng do đó mà việc điều thay thế tụy sau phẫu thuật rất phức tạp. Tuy nhiên trong kỷ nguyên mới của phẫu thuật tụy với sự tiến bộ của kỹ thuật mổ cũng như hồi sức và nội khoa thì các chỉ định cắt toàn bộ tụy đã được xác lập mới [1],[2].

Bài viết này chúng tôi xin đưa ra những cập nhật mới nhất về chỉ định, hậu quả và các liệu pháp điều trị thay thế của phẫu thuật cắt toàn bộ tụy.

CHỈ ĐỊNH

Vào thời kỳ bắt đầu của kỷ nguyên phẫu thuật ung thư tụy thì cắt toàn bộ tụy được coi như là một phẫu thuật triệt để cho bệnh lý này. Tuy vậy những quan điểm mới trong phẫu thuật tụy liên quan đến bằng chứng của những hậu quả của cắt tụy toàn bộ đã làm hạn chế sự xuất hiện của phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng và tử vong ngắn và dài hạn do tác động của tình trạng thiếu hoàn toàn tuyến tụy sau phẫu thuật vẫn là điều băn khoăn nhất hiện nay. Vì những lý do trên cắt toàn bộ tụy không còn được coi là chỉ định chuẩn mực cho phẫu thuật điều trị ung thư tụy.

Mặc dù số lượng cắt toàn bộ tụy đã giảm theo thời gian tuy nhiên hiện tại vẫn còn một số chỉ định cho phẫu thuật này. Thực tế những bệnh lý lan tỏa của nhu mô tụy như u nhú nhầy nội ống của tụy (intraductal papillary mucinous neoplasms- IPMNs), di căn đa ổ từ ung thư thận, u thần kinh nội tiết đa ổ, hay hội chứng đa u nội tiết được phát hiện ngày càng nhiều hơn cũng làm cho các nhà lâm sàng đánh giá lại chỉ định của cắt tụy toàn bộ. Trong một bệnh cảnh cấp cứu cũng có thể nghĩ tới chỉ định cắt tụy toàn bộ đó là rò tụy, phẫu thuật coi như một phương pháp kiểm soát nhiễm khuẩn [2].

Almond và cộng sự [3] nghiên cứu về tình hình cắt tụy toàn bộ tại trung tâm mình từ năm 1987 đến năm 2013. Kết quả cho thấy tỷ lệ cắt tụy toàn bộ có xu hướng ổn định và tăng nhẹ trong những năm gần đây dao động từ 8-10 ca từ năm 2002 đến 2013. Trong nghiên cứu này các bệnh lý được chỉ định cắt toàn bộ tụy bao gồm ung thư biểu mô tụy ngoại tiết, u thần kinh nội tiết, viêm tụy mạn, u nhú nhầy nội ống của tụy và di căn tụy từ ung thư thận. Tác giả cũng chia nghiên cứu thành 3 giai đoạn trước năm 1997, từ năm 1997 đến năm 2006 và sau năm 2006. Kết quả cho thấy qua các giai đoạn trên tỷ lệ gặp các bệnh lý trong chỉ định cắt toàn bộ tụy cũng thay đổi. Ở giai đoạn đầu chỉ định chủ yếu là ung thư tụy (46%) và viêm tụy mạn (38%), u thần kinh nội tiết của tụy chỉ chiếm có 8%; giai đoạn thứ 2 trong khi chỉ định ung thư tụy tăng lên 52% thì chỉ định cho viêm tụy mạn giảm hẳn (19%), thay vào đó là các chỉ định cho di căn tụy từ ung thư thận (10%) và u nhú nhầy nội ống (8%); ở giai đoạn từ năm 2006 tỷ lệ cắt toàn bộ tụy cho ung thư biểu mô tụy ngoại tiết (38%) và viêm tụy mạn (11%) giảm hẳn trong khi chỉ định cho các bệnh lý u nhú nhầy nội ống (18%), u thần kinh nội tiết (16%) và di căn từ ung thư thận (14%) đều tăng lên.

Trước những năm 70 cắt tụy toàn bộ điều trị ung thư tụy phổ biến ở rất nhiều trung tâm vì hai lý do chính: sợ biến chứng dò tụy và sợ tổn thương đa ổ ở nhu mô tụy trong bệnh lý ung thư. Cho đến ngày nay những tiến bộ trong phẫu thuật tụy với tỷ lệ rò miệng nối tụy ruột đã giảm xuống rất thấp cùng với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và hiểu biết về hậu quả của cắt toàn bộ tụy thì những chỉ định đã được lựa chọn chặt chẽ hơn rất nhiều. Các chỉ định hiện tại bao gồm [1], [2], [3]:

– Khối u ác tính của tụy lan từ đầu tới thân tụy

– Ung thư vùng đầu tụy tuy nhiên sau khi cắt rộng diện cắt vẫn còn ung thư hoặc nghi ngờ khi cắt lạnh

– Ung thư tụy tái phát phần còn lại

– Phẫu thuật kèm theo cắt mạch máu (động mạch- tĩnh mạch). Tuy nhiên đây là chỉ định hết sức tương đối. Các tác giả cho rằng rò miệng nối tụy sẽ ảnh hưởng tới miệng nối mạch máu.

– U thần kinh nội tiết đa ổ bao gồm cả hội chứng đa u nội tiết

– Các tổn thương nhiều ổ tăng sản ở bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thư tụy có tính chất di truyền

HẬU QUẢ VỀ CHUYỂN HÓA

Hậu quả thường được biết đến nhất sau cắt tụy toàn bộ là đái tháo đường. Theo định nghĩa của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, bệnh nhân sau mổ cắt tụy toàn bộ được xếp vào đái tháo đường typ 3c. Ở thể đái tháo đường này đường huyết thay đổi không những vì mất đi nguồn sản xuất Inslulin mà đặc biệt còn do mất nguồn tiết ra Glucagon- một Hormone có tác dụng làm tăng đường huyết mỗi khi đường huyết trong cơ thể xuống quá thấp. Như vậy thể đái tháo đường này đặc trưng bởi sự thiếu hụt trầm trọng insulin kết hợp với mất khả năng nhận biết tình trạng đường huyết thấp của cơ thể. Ngoài ra đái tháo đường sau cắt toàn bộ tụy còn liên quan đến thiếu hụt Polypeptide của tụy (Pancreatic polypeptide- PP), PP đóng vai trò thúc đẩy sự nhảy cảm với Insulin của gan và điều hòa thụ thể của Insulin, do đó sự thiếu hụt yếu tố này làm tăng kháng Insulin trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường sau căt toàn bộ tụy. Để kiểm soát đường huyết ổn định ở những bệnh nhân này là vô cùng khó khăn, bệnh nhân thường có những đợt tăng hay hạ đường huyết xen kẽ, trong trường hợp hạ đường huyết nghiêm trọng có thể đe dọa tính mạng người bệnh [2].

Một nghiên cứu của Mayo Clinic [4] cho thấy 89% bệnh nhân cắt tụy toàn bộ phải dùng Insulin và 79% trong số đó có các cơn hạ đường huyết và 41% có biểu hiện hạ đường huyết nghiêm trọng. Hồi sức tại nhà người bệnh có thể thực hiện trong 27% số ca số còn lại (73%) cần được can thiệp tại bệnh viện. Tỷ lệ tử vong muộn sau phẫu thuật do hạ đường huyết trong theo một số tác giả thời kỳ trước năm 2005 là khoảng 3%. Suzuki và cộng sự [5] tổng hợp các nghiên cứu về cắt toàn bộ tụy trong 10 năm gần đây từ năm 2007 đến năm 2017, tác giả cho thấy tỷ lệ phải nhập viện sau cắt tụy toàn bộ do hạ đường máu trong các thông báo là 7-25% tuy nhiên không có trường hợp nào nguy hiểm đe dọa đến tính mạng.

Suy tụy ngoại tiết là một hậu quả khác của cắt tụy toàn bộ. Mặc dù được sử dụng liều cao các enzyme thay thế nhưng một phần đáng kể bệnh nhân cắt tụy toàn bộ vẫn có hội chứng kém hấp thu biểu hiện là đại tiện phân sống, phân mỡ. Hội chứng này cần phải điều trị suốt đời bằng enzym thay thế tuy nhiên ở phần lớn bệnh nhân sự thay thế này là không đủ hiệu quả để mang lại sự tiêu hóa bình thường. Ngay cả ở nhưng bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng hội chứng kém hấp thu thì phần lớn đều có biểu hiện suy dinh dưỡng ở mức độ cận lâm sàng [2].

LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ SAU MỔ

VỀ ĐIỀU TRỊ HORMON THAY THẾ

Có rất nhiều phác đồ Insulin khác nhau cho bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ tụy, ngay cả ở cùng một trung tâm. Ngay sau mổ tất cả bệnh nhân đều được sử dụng Insulin truyền tĩnh mạch và tốc độ Insulin được điều chỉnh theo đường huyết.

Trong nghiên cứu của Andersen và cộng sự [6] sau mổ bệnh nhân được nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trên 20 giờ mỗi ngày bằng dung dịch nuôi dưỡng hoặc bằng dung dịch đường đơn thuần. Với bệnh nhân được truyền bằng dung dịch nuôi dưỡng thì 1 đơn vị Insulin nhanh (Novorapid) cho mỗi 10g đường được cho vào dung dịch nuôi dưỡng. Số lượng dinh dưỡng cho bệnh nhân phụ thuộc vào cân nặng, bệnh nhân sẽ nhận  125 g (40-50 kg), 187 g (51-70 kg), 250 g (71-90kg), hoặc 313 g (> 90 kg) lượng đường mỗi ngày tương ứng với cân nặng sau đó. Nuôi dưỡng tĩnh mạch sẽ được ngừng nếu bệnh nhân ăn đủ đường miệng ít nhất là 150 g carbonhydrate mỗi ngày. Nếu bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng đường đơn thuần, dung dịch đường đẳng trương 5% sẽ đường truyền liên tục từ ngày đầu tiên sau mổ, tốc độ truyền 60ml/giờ. Insulin được cho vào dung dịch truyền với số lượng 2UI mỗi 10g carbonhydrate. Việc nuôi dưỡng bằng đường sẽ dừng lại khi mà bệnh nhân ăn đủ đường miệng. Khi bệnh nhân đã ăn được đường miệng được sẽ được cho Insulin tác dụng kéo dài (Levemir, Novo Nordisk) 0.2UI/kg/ngày chia làm 2 lần. Các liều Insulin nhanh sẽ được bổ xung nếu đường máu trên 10 mmol/l. Liều 2UI được cho khi bắt đầu bữa ăn và 2-4UI nếu kèm theo đồ uống có năng lượng. Bệnh nhân được thử đường máu mao mạch ít nhất là 5 lần trong ngày. Tuy nhiên khi so sánh 2 phương pháp này tác giả cho thấy nhóm sử dụng dung dịch nuôi dưỡng giúp kiểm soát đường huyết tốt hơn và giảm các biến chứng sau mổ.

Trong nghiên cứu của tác giả Jamil và cộng sự [7] thì thời kỳ hậu phẫu khi còn nuôi dưỡng tĩnh mạch bệnh nhân được sử dụng insulin truyền dựa theo đường máu còn khi bệnh nhân ăn uống được sẽ được dùng Insulin tác dụng kéo dài (Insulin Glargine) 24 UI/ngày và dùng thêm các mũi ngay trước các bữa ăn.

Bài viết tổng quan của tác giả Suzuki [5] cho thấy trung vị số lượng Insulin kéo dài được dùng cho các bệnh nhân cắt toàn bộ tụy là từ 7-16 UI, và Insulin nhanh là 18-21 UI. Các nghiên cứu này cũng cho thấy số lượng Insulin phải dùng cho bệnh nhân thông thường ít hơn liều dự đoán và ít hơn so với đái tháo đường týp 1vì có sự tăng lên của các thụ thể của Insulin ở ngoại vi. Trung vị nồng độ HbA1c sau cắt tụy toàn bộ là 6.7-8.2%. Sự giống nhau về nồng độ HbA1c, các cơn hạ đường huyết cũng như tình trạng toan chuyển hóa  giữa 2 nhóm cắt tụy toàn bộ và  cắt khối tá tụy cho thấy không có bằng chứng về khả năng kiểm soát đường huyết là tồi hơn ở nhóm bệnh nhân cắt tụy toàn bộ. Các kết quả thu được từ bài viết tổng quan nay đem lại nhiều hy vọng hơn cho bệnh nhân cắt toàn bộ tụy đồng thời cũng giúp cho phẫu thuật viên đỡ ngần ngại hơn trong chỉ định cắt toàn bộ tụy.

Như vậy hầu hết các tác giả đều thống nhất với phương thức điều trị lâu dài hậu quả của đái tháo đường sau mổ cắt toàn bộ tụy đó là dùng Insulin thay thế với phác đồ kết hợp Insulin tác dụng kéo dài và Insulin các mũi nhanh cùng với các bữa ăn chính. Liều trên mỗi bệnh nhân cần thăm dò điều chỉnh để cho phù hợp với từng trường hợp cụ thể.

VỀ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ TỤY NGOẠI TIẾT

Về điều trị thay thế chức năng ngoại tiết của tụy hầu hết các tác giả thống nhất bổ xung men tụy cùng các bữa ăn. Các y văn từ năm 2007 đến 2016 cho thấy trung vị của enzym thay thế được dùng cho bệnh nhân cắt toàn bộ tụy là từ 80.000 đến 150.000 đơn vị [5].

KẾT LUẬN

Mặc dù cắt toàn bộ tụy vẫn là một phẫu thuật mà hậu quả để lại rất nặng nề về mặt chuyển hóa tuy nhiên trong trường hợp bệnh lý lan tỏa, đa ổ của tụy (ung thư, tiền ung thư hay tổn thương di căn) hay ung thư tái phát phần còn lại của tụy  thì chỉ định vẫn phải được đặt ra. Vì những tiến bộ trong điều trị nội tiết mà những nghiên cứu gần đây cho thấy gần như không còn tỷ lệ tử vong do hạ đường huyết sau cắt toàn bộ tụy. Xem xét chỉ định hợp lý đúng cùng với phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa nội tiết sau mổ sẽ giúp cắt toàn bộ tụy không còn là băn khoăn lớn cho các phẫu thuật viên.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Yakup Kulu, Bruno M. Schmied, Jens Werner, et al (2009). Total pancreatectomy for pancreatic cancer: indications and operative technique. HPB 2009, 11, 469–475

2. Marco Del Chiaro,  Elena Rangelova,  Ralf Segersvard, Urban Arnelo (2016). Are there still indications for total pancreatectomy? Updates Surg (2016) 68:257–263

3. Max Almond, Keith J. Roberts, James Hodson, et al (2015). Changing indications for a total pancreatectomy: perspectives over a quarter of a century. HPB (Oxford). 2015 May; 17(5): 416–421.

4. Parsaik AK, Murad MH, Sathananthan A, et al (2010) Metabolic and target organ outcomes after total pancreatectomy: Mayo Clinic experience and meta-analysis of the literature. Clin Endocrinol 73:723–731

5. Shuji Suzuki, Hideki Kajiyama, Akira Takemura, et al (2017) The Clinical Outcomes after Total Pancreatectomy. Dig Surg 2017;34:142–150

6. Sakshi Andersen, Andreas Andersen, Lene Ringholm, et al (2018) Parenteral nutrition and insulin per protocol improve diabetes management after total pancreatectomy. Dan Med J 65/4 April 2018

7. Laith H. Jamil, AnaM. Chindris, Kanwar R. S. Gill, et al (2012) Glycemic Control after Total Pancreatectomy for Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm: An Exploratory Study. HPB Surgery. Volume 2012, Article ID 381328, 8 pages

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú khóa 44- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

Cập nhật về điều trị hóa chất trong ung thư biểu mô dạ dày|| Phần 1

Đặt vấn đề Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *