UNG THƯ HỌC
I. ĐẶT VẤN ĐỀ – MỘT SỐ CẬP NHẬT MỚI VỀ UNG THƯ TỤY
Ung thư tụy là một bệnh ung thư rất ác tính. Do không được phát hiện sớm, phần lớn các trường hợp ung thư tụy đều được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển. Trên thế giới, ung thư tụy xếp hạng 7 trong các nguyên nhân gây tử vong (300,000 ca tử vong trong số 338,000 ca mắc mới) [1]. Tại Hoa Kỳ, tỷ suất mắc mới ung thư tụy ở nam giới xếp thứ 9 và ở nữ giới xếp thứ 10; tuy nhiên tỷ lệ tử vong còn cao hơn, đứng thứ 4 đối với cả hai giới [2]. Trong ung thư tụy, 95% có nguồn gốc xuất phát từ tế bào biểu mô tuyến ngoại tiết của tụy, hay còn gọi là ung thư biểu mô tuyến tụy [3]. Ngoài ra, có nhiều nguồn gốc u tụy ác tính khác, như ung thư thần kinh nội tiết tụy, u lympho ác tính tụy,…
Hút thuốc lá được cho là yếu tố nguy cơ lớn nhất, đóng vai trò trong gần ¼ tổng số ca mắc [4]. Đái tháo đường cung được coi là một yếu tố nguy cơ của ung thư tụy, cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được sáng tỏ, tuy nhiên, có thể tình trạng kháng Insulin cùng với phản ứng tăng Insulin máu bù trừ kéo dài hàng thập kỷ có thể là yếu tố bệnh sinh hình thành ung thư [5]. Viêm mạn tính đã được chứng minh đóng vai trò quan trọng trọng bệnh sinh ung thư tụy [6]. một loạt yếu tố cytokines (i.e., TNF-α, IL-6, hoặc interferon-g), nuclear factor-kappa B (NF-κB), cyclooxygenase isoforms (COX-1, COX-2), peroxisome proliferator-activated receptor-g (PPARg)… đã được giải phóng, gây tổn thương DNA thông qua cơ chế “phản ứng oxi-hóa” (reactive oxygen species (ROS) và biến đổi di truyền/đột biến gene như K-RAS hoặc p53 (gene ức chế sinh ung thư). Đây là hai cơ chế quan trọng trong quá trình bệnh sinh ung thư tụy [6], [7]. Chính vì vậy, việc mắc với các bệnh truyền nhiễm dẫn đến viêm mạn tính có thể làm gia tăng nguy cơ ung thư tụy.
Chẩn đoán sớm ung thư tụy hiện tại vẫn còn gặp nhiều khó khăn. Trên thực tế do bệnh nhân thường phát hiện ở giai đoạn muộn nên chỉ có khoảng 15-20% số bệnh nhân được phẫu thuật [8]. Đến nay vẫn chưa có phương pháp chẩn đoán sớm dặc hiệu nào dành cho loại ung thư này, tuy nhiên đang có một số hướng nghiên cứu mới nhằm tìm ra phương pháp chẩn đoán sớm ung thư tụy, một trong số đó có thể kể đến phương pháp định lượng exosomal miRNA huyết thanh [9], [10]
Về điều trị, phẫu thuật vẫn là phương pháp duy nhất có khả năng điều trị khỏi ung thư tụy [11]. Với những khối u khu trú tại đầu tụy, cắt khối tá tụy, hay phẫu thuật Whipple vẫn là phương pháp phẫu thuật kinh điển. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, đặc biệt với những bệnh nhân viêm tụy mạn, không phải lúc nào chúng ta có thể chẩn đoán ung thư trước mổ cũng như thực hiện phương pháp phẫu thuật này.
Bài viết này chúng tôi xin được trình bày một ca lâm sàng bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tụy trong mổ bằng sinh thiết tức thì và thực hiện phẫu thuật cắt u bằng phương pháp Frey-Beger, một phương pháp phẫu thuật vốn chỉ được áp dụng đối với bệnh nhân viêm tụy mạn.
II. CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân Lê Thị B., mã bệnh án 019241, nữ, 58 tuổi, địa chỉ: thôn Vân Nội, xã Hoàng Tiến, huyện Khoái Châu, tỉnh Hưng Yên vào viện ngày 14/05/2020, mổ ngày 22/05/2020.
Tiền sử Tăng huyết áp, Đái tháo đường phát hiện cách đay 3 năm điều trị thường xuyên.
Bệnh sử : bệnh nhân xuất hiện đau bụng quanh rốn một tuần nay, kèm rối loạn tiêu hóa, gầy sút 4 kg. Đi khám tại Bv Huyện chẩn đoán viêm đại tràng, điều trị không đỡ. Sau khám tại Bv Việt Đức siêu âm phát hiện khối đầu tụy => nhập viện điều trị.
Khám lâm sàng : bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc không vàng, thể trạng gầy yếu (CC 152 cm, CN 36 kg, BMI 15.6), ECOG=1, không phù, không xuất huyết dưới da, hạch ngoại vi không sờ thấy, bụng mềm, không chướng, gan lách không to, không sờ thấy u cục, thăm trực tràng không thấy u cục bất thường, các cơ quan khác không phát hiện bất thường.
Xét nghiệm : bệnh nhân có nhóm máu A (Rh+), CA 19-9 1147 U/ml, các chỉ số huyết học, sinh hóa khác đều trong giới hạn bình thường.
Chẩn đoán hình ảnh: CT ổ bụng có hình ảnh tụy biến đổi hình thái, đầu tụy rải rác các đám vôi hóa, có khối kt 23×33 mm, giảm tỷ trong trước tiêm, ngấm thuốc kém sau tiêm gây giãn ống tụy, đường kính ngang 15 mm, sỏi ống tụy kt 12×16 mm, thân và đuôi tụy nhu mô teo mỏng, tổn thương ranh giới không rõ nghi ngờ xâm lấn gây dày thành D3 tá tràng, vài hạch đầu tụy kt 8 mm; siêu âm ổ bụng không có dịch tự do, gan lách không có gì bất thường. Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng thấy đoạn D2 vùng cạnh papille và cuối D2- đầu D3 có tổ chức thâm nhiễm gây co kéo biến dạng hẹp đường xuống, sinh thiết 01 mảnh khối u làm tiêu bản giải phẫu bệnh. Chưa có kết quả giải phẫu bệnh.
Chẩn đoán trước mổ : Viêm tụy mạn: sỏi tụy-giãn ống tụy-hẹp tá tràng.
Chẩn đoán trong mổ : Hẹp tá tràng-giãn đường mật do ung thư đầu tụy xâm lấn tĩnh mạch mạc treo tràng trên-tá tràng/Viêm tụy mạn: sỏi tụy-giãn ống tụy.
Phương pháp vô cảm : gây mê nội khí quản
Khi mổ ra thấy dạ dày, tá tràng D1, D2 giãn căng, thành dày, ứ đọng dịch tiêu hóa cũ do hẹp ở D3; tụy viêm mạn, tổ chức chắc, ống tụy giẫn 7 mm, nhu mô tụy mỏng; vùng đầu tụy có 2 viên sỏi 2×1 cm, 2 viên 1×1 cm và nhiều sỏi nhỏ; vùng đầu tụy có khối kích thước 2×4 cm, xâm lấn gốc mạc treo đại tràng ngang, đoạn D3 tá tràng, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và đoạn đầu tĩnh mạch. Sinh thiết tức thì khối u đầu tụy có tổ chức ung thư biểu mô tuyến. Tiến hành phẫu thuật Frey-Beger, nối vị tràng Roux-en Y, lấy hạch cuống gan, cắt túi mật.
Sau mổ bệnh nhân tỉnh táo, dùng 2 loại kháng sinh (cefotaxim,metronidazol), dịch truyền, giảm tiết kháng H2 cimetidin.
III. BÀN LUẬN
III.1. Điểm lại lịch sử của phẫu thuật Frey, phẫu thuật Beger và phương pháp kết hợp phẫu thuật Frey và phẫu thuật Beger (Phẫu thuật Frey-Beger)
III.1.1. Phẫu thuật Frey
Năm 1987, Frey và Smith mô tả 1 kỹ thuật mới để giảm áp hệ thống ống tụy triệt để hơn cho BN VTM. Frey cho rằng thất bại của PT nối tụy -hỗng tràng dọc chiều dài tụy của Partington-Rochell trong việc giảm đau (chỉ có 50% BN đạt giảm đau tốt theo dõi sau 5 năm) là do việc dẫn lưu không đủ vùng đầu tụy [12]. Khi điều trị BN tái phát đau sau mổ nối tụy – hỗng tràng, Frey thấy rằng ống tụy chính không mở đủ rộng về phía tá tràng là do ống tụy ở vùng đầu tụy chạy nhiều về phía sau và thường dãn to, xơ hóa nhu mô tụy. Thêm vào đó, PT nối tụy – hỗng tràng không dẫn lưu được ống Santorini, ống tụy ở mỏm móc và các nhánh của nó. Do những hạn chế này của PT Partington-Rocheele, Frey và đồng nghiệp đã thiết kế phẫu thuật kết hợp cắt khu trú đầu tụy với nối tụy – hỗng tràng dọc chiều dài tụy để dẫn lưu hoàn toàn vùng đầu tụy (ống Wirsung, ống Santorini, ống tụy ở mỏm móc và các nhánh của nó) [13]. Cắt bỏ phần nhu mô phủ trên đầu tụy cho phép mở ống tụy chính theo đường đi của nó hướng về phía tá tràng, dẫn lưu 3 ống tụy chính ở vùng đầu tụy bằng cách mở rộng miệng nối quai Y về phía tá tràng. Phẫu thuật này đơn giản hơn, thời gian mổ ngắn hơn và có tỷ lệ tử vong, biến chứng thấp hơn PT cắt khối tá tụy. Do cắt bỏ ít nhu mô tụy hơn nên phẫu thuật cũng ít gây suy tụy ngoại tiết và nội tiết sau mổ [14]. Phẫu thuật áp dụng tốt trong trường hợp đau tái phát sau nối tụy – hỗng tràng.
PT Frey có ưu điểm giảm áp 3 ống tụy chính ở đầu tụy và các nhánh phụ của nó, đặc biệt ở BN xơ hóa lan tỏa ở vùng đầu tụy và mỏm móc [13]. Trong VTM, ống Wirsung, ống Santorini và ống tụy của mỏm móc cùng với các nhánh phụ của nó bị hẹp hoặc bị bít tắc bởi sỏi hoặc dịch tiết cô đặc lại, đằng sau những chỗ tắc này là những túi chứa đầy chất tiết lẫn sỏi trắng trong các ống tụy dãn hoặc những nang ứ đọng [15]. PT Frey cải thiện được sự giảm áp ở ống Wirsung, ống Santorini và ống tụy của mỏm móc và các nhánh phụ của nó hơn là PT Partington-Rochell cho dù phẫu thuật này được thực hiện hoàn hảo [16].
Về mặt kỹ thuật, PT Frey cắt bỏ từng mảnh nhu mô đầu tụy nằm trước ống tụy chính, ống tụy phụ và ống tụy ở mỏm móc, để lại vạt nhu mô dọc khung tá tràng, quanh đoạn cuối ống mật chủ, mở dọc ống tụy chính ở thân, đuôi tụy, đưa một quai hỗng tràng kiểu chữ Y lên nối với diện cắt đầu tụy và ống tụy chính ở thân, đuôi tụy. PT Frey khác với PT Whipple và PT Beger ở chỗ kết hợp chặt chẽ cắt nhu mô đầu tụy với giảm áp ống tụy chính ở thân và đuôi tụy. Đặc điểm chính của phẫu thuật là “cắt lõi” đầu tụy, bảo tồn bao tụy mặt sau, bảo tồn ống mật chủ đoạn trong tụy [17], diện cắt đầu tụy và ống tụy chính ở thân, đuôi tụy được dẫn lưu vào miệng nối tụy – hỗng tràng.
PT Frey được chỉ định trong trường hợp [18]:
– Tái phát đau sau phẫu thuật dẫn lưu ống tụy đơn thuần.
– VTM có tổn thương rải rác khắp tụy nhưng tập trung nhiều ở vùng đầu tụy và ống tụy dãn trên 7 mm.
– PT Frey chống chỉ định trong trường hợp không loại trừ được ung thư tụy.
III.1.2. Phẫu thuật Beger
Một cải tiến của cắt khối tá tụy là PT cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng được Hans Beger thực hiện lần đầu tiên năm 1972 [19] để điều trị những biến chứng của VTM liên quan đến khối viêm ở đầu tụy. Phẫu thuật bao gồm cắt gần toàn bộ đầu tụy, bảo tồn thân và đuôi tụy, tá tràng và dạ dày. Để bảo đảm cấp máu cho tá tràng còn lại, 1 vành mỏng nhu mô tụy phần lưng và gần tá tràng được giữ lại. Phẫu thuật này cắt bỏ khối viêm ở đầu tụy do đó giải phóng chèn ép ống tụy chính, ống mật chủ, tá tràng và các mạch máu chính sau tụy [20]. Phẫu thuật đặc biệt được áp dụng trong trường hợp có các biến chứng do đầu tụy to (gặp ở 10%-30% BN VTM) như hẹp đường mật, hẹp tá tràng, nang giả tụy, chèn ép TM cửa. Mục đích của phẫu thuật là giảm đau, giảm các biến chứng tại chỗ do viêm nhiễm, tránh được suy tụy nội và ngoại tiết do cắt bỏ nhu mô rộng [21].
PT Beger được chỉ định trong trường hợp [19]:
– VTM có khối viêm khu trú ở đầu tụy
– VTM có biến chứng chèn ép do khối viêm ở đầu tụy: hẹp ống mật chủ, ống tụy chính, hẹp tá tràng, chèn ép TM cửa hoặc TM mạc treo tràng trên.
– Nang giả tụy ở đầu tụy gây tắc hoặc chèn ép ống mật chủ, ống tụy chính
Về mặt kỹ thuật, phẫu thuật cắt đôi cổ tụy, cắt bỏ gần toàn bộ đầu tụy để lại một lớp nhu mô tụy 5-8 mm dọc mặt trong tá tràng, nếu hẹp ống mật chủ thì mở và nối ống mật chủ với vành nhu mô tụy xung quanh hoặc với quai hỗng tràng được dùng để nối với tụy. Đưa một quai hỗng tràng kiểu chữ Y lên nối với thân tụy còn lại (miệng nối tận-bên) và với vạt nhu mô còn lại dọc mặt trong tá tràng (miệng nối bên-bên). PT Beger bảo tồn được tá tràng, đường mật và khác PT Frey ở chỗ cắt bỏ nhu mô đầu tụy triệt để hơn, khó thực hiện hơn về mặt kỹ thuật. Beger thực hiện mở và nối ống mật chủ trong 50% trường hợp và mở rộng miệng nối tụy – hỗng tràng trong 10% đến 15% các trường hợp [19].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R., et al. (2015). Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer, 136(5), E359-386.
2. Siegel R., Naishadham D., and Jemal A. (2013). Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin, 63(1), 11–30.
3. Vareedayah A.A., Alkaade S., and Taylor J.R. (2018). Pancreatic Adenocarcinoma. Mo Med, 115(3), 230–235.
4. Yadav D. and Lowenfels A.B. (2013). The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology, 144(6), 1252–1261.
5. Larsson S.C., Permert J., Håkansson N., et al. (2005). Overall obesity, abdominal adiposity, diabetes and cigarette smoking in relation to the risk of pancreatic cancer in two Swedish population-based cohorts. Br J Cancer, 93(11), 1310–1315.
6. Farrow B. and Evers B.M. (2002).Inflammation and the development of pancreatic cancer. Surg Oncol, 10(4), 153–169.
7. Hamada S., Masamune A., and Shimosegawa T. (2014). Inflammation and pancreatic cancer: disease promoter and new therapeutic target. J Gastroenterol, 49(4), 605–617.
8. Siegel R.L., Miller K.D., and Jemal A. (2019). Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin, 69(1), 7–34.
9. Sonohara F., Yamada S., Takeda S., et al. (2020). Exploration of Exosomal Micro RNA Biomarkers Related to Epithelial-to-Mesenchymal Transition in Pancreatic Cancer. Anticancer Res, 40(4), 1843–1853.
10. Zöller M. (2013). Pancreatic cancer diagnosis by free and exosomal miRNA. World J Gastrointest Pathophysiol, 4(4), 74–90.
11. Shaib Y., Davila J., Naumann C., et al. (2007). The impact of curative intent surgery on the survival of pancreatic cancer patients: a U.S. Population-based study. Am J Gastroenterol, 102(7), 1377–1382.
12. D‘Haese(1) J.G., Cahen(2) D.L., and Werner(1) J. (2016). Current Surgical Treatment Options in Chronic Pancreatitis. Pancreapedia Exocrine Pancreas Knowl Base.
13. Roch A., Teyssedou J., Mutter D., et al. (2014). Chronic pancreatitis: A surgical disease? Role of the Frey procedure. World J Gastrointest Surg, 6(7), 129–135.
14. Farkas G., Leindler L., Daróczi M., et al. (2006). Prospective randomised comparison of organ-preserving pancreatic head resection with pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Langenbecks Arch Surg, 391(4), 338–342.
15. Pham A. and Forsmark C. (2018). Chronic pancreatitis: review and update of etiology, risk factors, and management. F1000Research, 7.
16. Isaji S. (2010). Has the Partington procedure for chronic pancreatitis become a thing of the past? A review of the evidence. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci, 17(6), 763–769.
17. Bachmann K., Tomkoetter L., Erbes J., et al. (2014). Beger and Frey Procedures for Treatment of Chronic Pancreatitis: Comparison of Outcomes at 16-Year Follow-Up. J Am Coll Surg, 219(2), 208–216.
18. Tan C.-L., Zhang H., Yang M., et al. (2016). Role of original and modified Frey’s procedures in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol, 22(47), 10415–10423.
19. Mihaljevic A.L., Kleeff J., and Friess H. (2010). Beger’s operation and the Berne modification: origin and current results. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci, 17(6), 735–744.
