UNG THƯ HỌC
ĐẶT VẤN ĐỀ
ERAS là tên viết tắt của Chương trình Chăm sóc phục hồi sớm sau phẫu thuật (Enhanced Recovery After Surgery).
Mục tiêu của ERAS là đem lại sự chăm sóc toàn diện bệnh nhân trong giai đoạn trước, trong và sau phẫu thuật nhằm giảm thời gian nằm viện, nâng cao chất lượng điều trị và giảm chi phí; giảm tỉ lệ biến chứng cho người bệnh.
Hiệu quả đã “đo đếm” được rất cụ thể. Thống kê tại New Zealand, mỗi ca ERAS giảm 4000 đô la New Zealand, tại Thụy Sĩ tiết kiệm 1.500 Euro, tại Canada tiết kiệm 2.200 – 2.900 khi phẫu thuật trực tràng và thực quản. Chi phí trung bình cho quá trình phẫu thuật của người bệnh giảm từ 2.800 – 5.900 USD, thời gian nằm viện giảm từ 6 ngày xuống còn 4,5 ngày.
Tình hình triển khai ERAS trên thế giới và tại Việt nam: Do đem lại nhiều lợi ích cho cả người bệnh và bệnh viện nên đến thời điểm hiện tại, phương pháp này đã được 100 bệnh viện tại 20 quốc gia trên thế giới áp dụng. Tại Việt Nam, ERAS đã được áp dụng tại một số bệnh viện lớn trên cả nước như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Quân đội 108, Bệnh viện Vinmec, Bệnh viện Chợ Rẫy…
TỔNG QUAN
Về lịch sử hình thành, công thức của Chương trình Chăm sóc phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS protocol) được phát triển đầu tiên vào năm 2001 bởi một nhóm các chuyên gia phẫu thuật của châu Âu [1]. Trước đó, việc tiếp cận đa mô thức nhằm nâng cao khả năng phục hồi được Henrik Kehlet lần đầu tiên đề cập năm 1995 trong các phẫu thuật cắt đại tràng [2]. Hiệp hội ERAS với tiền thân là nhóm chuyên gia phẫu thuật trên đã được thành lập năm 2010 tại Amsterdam với mục tiêu tập trung củng cố chương trình ERAS thông qua nghiên cứu và đào tạo, đồng thời phát triển các khuôn mẫu nhằm thực thiện các chăm sóc quanh mổ tốt nhất [1].
Trong quá trình nghiên cứu, các nhà lâm sàng nhận thấy việc ứng dụng các nguyên lý cơ bản của ERAS trong phẫu thuật đại trực tràng có sự khác nhau cơ bản giữa phương pháp phẫu thuật đại tràng đường bụng với phẫu thuật đại trực tràng vùng tiểu khung. Các phẫu thuật cắt đại trực tràng vùng tiểu khung có tỷ lệ biến chứng cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn. Vì thế, các nhóm nghiên cứu ERAS đều thống nhất chia nhóm phẫu thuật đại trực tràng tiểu khung là một nhóm riêng trên thực hành lâm sàng [3].
Về thực hành lâm sàng, các bằng chứng và khuyến cáo của ERAS được chia thành bốn mục chính: trước nhập viện (Preadmission), trước mổ (Properative), trong mổ (Intraoperative), sau mổ (Post-operative) với tổng cộng 24 vấn đề [4]. Do thời lượng của bài viết, chúng tôi xin phép chỉ điểm lại một số nét chính của Chương trình Chăm sóc phục hồi sớm sau phẫu thuật ứng dụng trong phẫu thuật đại trực tràng vùng tiểu khung mà có sự khác biệt với các nhóm phẫu thuật còn lại.
CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ
Nghiên cứu của Holte K. và cộng sự cho thấy việc chuẩn bị đại tràng trước mổ (Mechanical Bowel Preparation-MBP) gây ra tình trạng mất nước và rối loạn điện giải cho bệnh nhân (đặc biệt ở người già) [5].
Một nghiên cứu phân tích meta-analysis đăng trên hệ thống dữ liệu Cochrane tập hợp kết quả của 18 thử nghiệm lâm sàng cho kết quả: Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa lợi ích của việc chuẩn bị đại tràng so với thụt tháo trước mổ đơn thuần, cũng như so với việc không chuẩn bị ở nhớm bệnh nhân phẫu thuật cắt đại trực tràng. Tuy vậy, nghiên cứu này cũng khuyến cáo cần tiến hành các thử nghiệm lâm sàng chọn lọc trên những trường hợp phẫu thuật trực tràng bờ dưới phúc mạc, bảo tồn lưu thông hoặc phẫu thuật cắt đại trực tràng nội soi [6].
Một nghiên cứu đa trung tâm, mù đơn, đánh giá trên 178 bệnh nhân cắt đại trực tràng thấp đường bụng, cho thấy tỷ lệ biến chứng chung và nhiễm khuẩn cao hơn ở nhóm không chuẩn bị đại tràng. Trên 80% bệnh nhân tham gia nghiên cứu này có làm hậu môn nhân tạo [7].
Vì vậy, khuyến cáo chung được đưa ra là: Nhìn chung, trước một phẫu thuật đại trực tràng tiểu khung không cần chuẩn bị đại tràng. Tuy nhiên, với các trường hợp cắt toàn bộ trực tràng có hậu môn nhân tạo, mức độ bằng chứng cũng như khuyến cáo thấp. Trong trường hợp dự kiến phải đưa quai hồi tràng ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, chuẩn bị đại tràng trước mổ là cần thiết [3].
DINH DƯỠNG TRƯỚC PHẪU THUẬT
Nhịn đói trước mổ
Một nghiên cứu phân tích tổng quan trên nguồn dữ liệu Cochrane đánh giá 22 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên cho thấy việc nhịn đói từ nửa đêm hôm trước không làm giảm được thể tích dạ dày, làm tăng pH dịch vị hay ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng so với nhóm vẫn uống trong vòng 2 giờ trước mổ [8]. Bên cạnh đó, bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không biến chứng cũng có thể thực hiện chế độ này [9].
Khuyến cáo chung được đưa ra là: Đồ uống có thể được dùng trong vòng 2 giờ trước khi gây mê, thức ăn đặc cần dừng trước ít nhất 6h [10].
Bổ sung Carbohydrate trước mổ
Nghiên cứu của Nygren J. và cộng sự cho thấy việc uống một dung dịch có lượng đường cố định (12%) trong vòng 2 giờ trước mổ có tác dụng giúp bệnh nhân trong trạng thái “được cho ăn” (fed state), đồng thời làm giảm 50% tình trạng kháng Insulin sau mổ [11]. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp này làm giảm tình trạng mất protein và nitrogen sau mổ, đồng thời duy trì tốt hơn chỉ số khối (BMI) và sức mạnh cơ [12], [13], [14], [15]. Nghiên cứu của Gustafsson UO. và cộng sự thuần tập tiến cứu trên 419 bệnh nhân phẫu thuật trực tràng đã cho kết quả lượng đường hấp thu trước mổ là một yếu tố tiên lượng độc lập về tình trạng sau mổ, bao gồm vần đề nôn và buồn nôn sau mổ (postoperative nausea and vommitng-PONV) [16].
Khuyến cáo chung được đưa ra là: Bổ sung đường trước mổ cần được khuyến khích ở những bệnh nhân không bị đái tháo đường [17].
CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRƯỚC PHẪU THUẬT
Các thuốc hướng thần
Các thuốc nhóm Benzodiazepine tác dụng ngắn có tác dụng đưa bệnh nhân vào vị trí và thực hiện thủ thuật giảm đau ngoài màng cứng. Các thuốc tác dụng kéo dài không được khuyến khích do gây ra tình trạng vận động tự động trong quá trình sau mổ, nhằm hạn chế khả năng vân động [18]. Tuy nhiên các thuốc này đều không được sử dụng cho người già (≥ 60 tuổi) do gây ra tình trạng rối loạn nhận thức và hôn mê kéo dài sau mổ [19], [20].
Khuyến cáo chung được đưa ra là: các thuốc nhóm Benzodiazepine tác dụng ngắn có thể sử dụng ở nhóm bệnh nhân trẻ (≤60 tuổi) trước một thủ thuật gây đau (tiêm tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, đặt đường truyền động mạch) [3].
Điều trị dự phòng tắc mạch
Một báo cáo trên cơ sở dữ liệu Cochrane thống kê 4 nghiên cứu thuần tập (n=1021) so sánh tác dụng dự phòng huyết khối tĩnh mạch của phác đồ 4 tuần với phác đồ điều trị trong viện cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch chung (14.3% với 6.1%, p<0.0005) cũng như tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng (1.7% với 0.2%), tuy nhiên lại không làm tăng tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ [21]. Vì thế khuyến cáo được đưa ra là mọi bệnh nhân cần được đeo tất áp lực và điều trị dự phòng tắc mạch sau mổ bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp. Liều dự phòng kéo dài 4 tuần sau mổ được khuyến cáo cho những bệnh nhân ung thư đại trực tràng hoặc có nguy cơ cao biến chứng tắc mạch [3].
Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ
Kháng sinh dự phòng có tác dụng trên tất cả các nhóm vi khuẩn Gr (-) và (+), có tác dụng lamg giảm biến chứng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng [22], [23]. Đơn liều có tác dụng tương đương đa liều, tuy nhiên với những phẫu thuật kéo dài trên 3h, liều kế tiếp có thể được chỉ định tùy theo dược động học của kháng sinh sử dụng; đồng thời liều kháng sinh đầu tiên cần được thực hiện trong vào 1 giờ trước phẫu thuật [22]. Một nghiên cứu phân tích meta (meta-analysis) trên hệ thống dữ liệu Cochrane cho thấy việc kết hợp kháng sinh đường uống và đường tĩnh mạch có tác dụng tốt hơn chỉ dùng đường tĩnh mạch hoặc đường uống thông thường [23]. Tuy nhiên, tác dụng này có thể do việc sử dụng kết hợp thêm 1 loại khán sinh khác. Vì thế, nên sử dụng ít nhất 2 loại kháng sinh, thường là Metronidazole với 1 loại kháng sinh tác dụng trên nhóm vi khuẩn Gr (+) [3].
Một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm ở Hoa Kỳ do Itani và cộng sự thực hiện đã cho thấy một tỷ lệ giảm biến chứng nhiễm khuẩn rõ rệt (15%) khi sử dụng Ertapenem so với 1 kháng sinh nhóm Cephalosporin [24]. Vì thế, cần loại bỏ quan niệm sai lầm là không sử dụng kháng sinh thế hệ mới trong điều trị dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ.
VỀ PHƯƠNG THỨC VÔ CẢM
Bệnh nhân được vô cảm đa phương thức: Gây tê tủy sống, gây mê tĩnh mạch TCI Propofol.
Đồng thời, bệnh nhân được giảm đau bằng các phương pháp: giảm đau ngoài màng cứng, thuốc giảm đau đường tĩnh mạch: Dexamethasone, Paracetamol, NSAID ( Non-steorid anti-inflammatory drug). Người không hiểu biết thì nói càng dùng nhiều thuốc càng có hại cho bệnh nhân, nhưng ở đây không phải vậy. Dùng nhiều thuốc có tác dụng: Một là giảm tác dụng phụ của các loại thuốc ( Ví dụ nếu chỉ dùng NSAID, bệnh nhân có nguy cơ loét dạ dày tá tràng…) Hai là làm tăng hiệu quả giảm đau do các thuốc có các cơ chế giảm đau khác nhau. Ba là không cần sử dụng đến OPIOID, tránh được sự phụ thuộc của bệnh nhân vào nhóm thuốc này. Bốn là giảm nguy cơ tiến triển đau mạn tính về sau.
Bệnh nhân này không được sử dụng gây mê nội khí quản. Lý do: Sử dụng gây mê nội khí quản phải sử dụng giãn cơ ( Thuốc giãn cơ tác động lên nhiều cơ, trong đó có cơ hô hấp >> có nguy cơ gây liệt cơ hô hấp, tăng biến chứng sau mổ cho bệnh nhân như viêm phổi, xẹp phổi…) + Bệnh nhân có tiền sử Hen phế quản ( Gây mê nội khí quản là loại gây mê kéo dài. Nếu bệnh nhân khởi phát cơn hen trong quá trình phẫu thuật sẽ rất khó kiểm soát)
Gây mê tĩnh mạch TCI ( Target Control Induction ) Propofol: Đây là loại gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích (kiểm soát được tốc độ thuốc mê ở trong não >> gây mê tốt, thoát mê nhanh), là 1 phần quan trọng, không thể thiếu của ERAS. Mấu chốt của phương pháp gây mê tĩnh mạch này là sử dung 01 loại bơm tiêm điện thông minh. Thuốc mê đưa vào cơ thể không chỉ phân bố ở não mà còn phân bố ở nhiều cơ quan >> với bơm tiêm điện thông thường (Bơm thuốc theo nồng độ và tốc độ định sẵn), bác sỹ sẽ áng chừng lượng thuốc lên não, sau đó cài đặt tốc độ thuốc vào máu >> lượng thuốc gây mê trong não thường không chính xác xuyên suốt cuộc mổ. Với bơm tiêm điện thông minh ( Bơm tiêm điện TCI của hãng Bbraun ), sau khi bác sỹ gây mê nhập thông tin của bệnh nhân (chiều cao, cân nặng, giới tính…), phần mềm trong bơm tiêm điện thông minh sẽ tự động tính toán tốc độ thuốc vào máu phù hợp cho từng giai đoạn của cuộc mổ. Khi đó lượng thuốc mê lên não của bệnh nhân sẽ chính xác hơn.
Gây mê tĩnh mạch bằng Propofol là 1 lựa chọn hợp lý ở bệnh nhân hen phế quản do Propofol không có tác dụng giải phóng Histamin, do đó phù hợp với các bệnh nhân có tiền sử hen. Theo các nghiên cứu của Hiệp hội Gây mê hồi sức quốc tế, gây mê tĩnh mạch bằng Propofol còn là 1 lựa chọn thích hợp cho bệnh nhân Ung thư Đại trực tràng.
MỘT SỐ KHUYẾN CÁO SAU MỔ
Đặt sonde dạ dày
Một nghiên cứu phân tích meta (meta-analysis) cho thấy đặt sonde dạ dày thường quy làm tăng tỷ lệ biến chứng sốt, xẹp phổi và viêm phổi trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng [25]. Bên cạnh đó, một nghiên cứu phân tích meta trên cơ sở dữ liệu Cochrane còn khẳng định nhu động ruột trở lại sớm hơn ở nhóm bệnh nhân không sử dụng sonde dạ dày [26]. Một nghiên cứu tại Hà Lan trên hơn 2000 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sử dụng sonde dạ dày giảm từ 88% xuống 10% mà không làm tăng tỷ lệ biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong [27]. Vì thế, sonde dạ dày đặt trong quá trình quá phẫu cần được rút trước khi bệnh nhân thoát mê.
Kiểm soát tình trạng nôn hoặc buồn nôn sau mổ (postoperative nausea and vommiting-PONV)
PONV là nguyên nhân chính dẫn đến việc trì hoãn cho ăn lại sau phẫu thuật và gây khó chịu hơn cả tình trạng đau sau mổ [28], [29], [30]. Yếu tố nguy cơ bao gồm giới nữ, không hút thuốc lá, có tiền sử say tàu xe và một số thuốc như Opioids hay Neostigmine [3]. Có thể kiểm soát tình trạng này bằng cách sử dụng các phác đồ thuốc chống nôn, ví dụ như sử dụng phác đồ liều cao glucocorticoids.
Về dẫn lưu ổ bụng hay tiểu khung
Việc sử dụng dẫn lưu ổ bụng hoặc tiểu khung sau mổ trực tràng đã trở thành truyền thống nhắm dẫn lưu máu, dịch đồng thời có tác dụng ngăn chặn biến chứng dò [3].
Tuy nhiên, một nghiên cứu phân tích meta thực hiện năm 2005 đánh giá trên các bệnh nhân phẫu thuật trực tràng đã cho kết quả không có sự khác biệt về biến chứng dò sau mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân có đặt sonde dẫn lưu và nhóm không đặt [31]. Vì thế, dẫn lưu tiểu khung có thể không cần được chỉ định một cách thường quy trong các phẫu thuật vùng tiểu khung. Tuy nhiên, mức độ bằng chứng còn yếu, vì thế mức độ khuyến cáo không cao.
Dẫn lưu bàng quang
Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao đờ bàng quang sau mổ cần được đặt sonde bàng quang trước phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ cao bao gồm: giới nam, tiền sử u phì đại tiền liệt tuyến, phẫu thuật mở, hóa chất tiền phẫu, khối u tiểu khung kích thước lớn [3].
Một số nghiên cứu khuyến cáo có thể rút dẫn lưu bàng quang sớm trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật [32], [33]. Đối với trường hợp gây tê ngoài màng cứng, nguy cơ đờ bàng quang sau mổ tăng lên, vì thế thời gian giữ sonde bàng quang có thể cần kéo dài trên 24 giờ, tuy nhiên nếu giữ dẫn lưu lâu tương đương với thời gian dùng giảm đau sau mổ bằng gây tê ngoài màng cứng sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu cũng như kéo dài thời gian nằm viện [34].
Một nghiên cứu khác so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân đặt sonde bàng quang với mở thông bàng quang trên xương mu đối với phẫu thuật bụng, cho thấy nhóm mở thông bàng quang trên xương mu có tỷ lệ thấp hơn biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu cũng như giảm sự không thoải mái cho bệnh nhân [35]. Bệnh nhân trong nghiên cứu đều được lưu dẫn lưu trong tối thiểu 4 ngày. Vì vậy, với những trường hợp có nguy cơ cao đờ bàng quang sau mổ, việc dẫn lưu bàng quang trên xương mu cần nên được chỉ định.
Dự phòng tắc ruột cơ năng sau mổ
Ngăn ngừa tắc ruột cơ năng sau mổ là yếu tố hàng đầu quyết định đến khả năng phục hồi sớm sau mổ. Các biện pháp phòng ngừa tối ưu bao gồm cân bằng dịch điện giải, sử dụng các phương pháp giảm đau phù hợp cũng như ngăn ngừa tình trạng nôn và buồn nôn sau mổ [3]. Ngoài ra còn có một số phương pháp đặc biệt sau:
Kẹo cao su: Một nghiên cứu tổng quan và phân tích meta trên 272 bệnh nhân thực hiện phẫu thuật đường tiêu hóa đã cho thấy tính an toàn và lợi ích làm giảm thời gian xuất hiện nhu động ruột sau mổ 1 ngày so với thông thường [36]. Gần đây, Liu Q. và cộng sự đã thực hiện một phân tích meta trên cơ sở dữ liệu của 18 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên với đối tượng là các bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng, kết quả cho thấy nhai cao su không chỉ làm giảm thời gian xuất hiện nhu động ruột, giảm tỷ lệ xuất hiện biến chứng tắc ruột cơ năng mà còn cải thiện thời gian nằm viện cho bệnh nhân (Khác biệt trung bình hiệu chỉnh = -0.89, 95%CI: (-1.72, -0.07), p=0.03) [37].
Thuốc nhuận tràng và tăng co bóp: Nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên của Zingg U. và cộng sự trên 200 bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng về tác dụng của bisacodyl đã cho thấy thuốc có tác dụng làm giảm 1 ngày thời gian xuất hiện đại tiện sau mổ, tuy nhiên các chỉ số khác (thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng, tử vong) không có khác biệt [38]. Một nghiên cứu lâm sàng thuốc pha II đối với pulcalopride được thực hiện bởi Gong J. và cộng sự trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa cho thấy hiệu quả rõ rệt trên thời gian trung tiện (53.0 vs. 73.0 giờ, P < 0.001), thời gian đại tiện (65.0 vs. 94.5 giờ, P = 0.001), thời gian nằm viện, tỷ lệ tắc ruột cơ năng cũng như nồng độ CRP sau mổ [39].
Giảm đau sau mổ
Một phân tích tổng quan do Werawatganon T. và cộng sự thực hiện dựa trên cơ sở dữ liệu của 9 thử nghiệm lâm sàng trên 711 bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng đã cho thế gây tê ngoài màng cứng cần được chỉ định cho các phẫu thuật mở so với truyền tĩnh mạch Opioids trên tác dụng giảm đau trong 72 giờ đầu sau mổ [40]. Ngoài ra, việc truyền tĩnh mạch liên tục bằng Lidocain cũng cho thấy tác dụng hạn chế việc sử dụng Opioids sau mổ [41].
Tuy nhiên, với những trường hợp cần phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn có hậu môn nhân tạo, cần có sự kết hợp của nhiều phương pháp giảm đau. Giảm đau ngoài màng cứng đoạn ngực (vị trí chọc tương ứng đốt sống D10) sẽ không giảm đau được phẫu thuật phần tầng sinh môn và cắt cụt hậu môn. Lựa chọn đầu tiên là bổ sung Morphin vào cùng với Bupivacine truyền liên tục ngoài màng cứng có tác dụng tăng cường tác dụng giảm đau. Nếu không thành công, có thể cần tạo thêm một đường truyền giảm đau ngoài màng cứng vị trí thắt lưng T3-4, mặc dù nếu làm vậy có thể làm ngăn chặn các phản xạ quan trọng, từ đó làm tăng nguy cơ đờ bàng quang sau mổ [3].
Một nghiên cứu tổng quan và phân tích meta gần đây do Mungroop T. và cộng sự so sánh hiệu quả của hai phương pháp giảm đau khu vực là gây tê ngoài màng cứng so với giảm đau bằng catheter dưới da/trên phúc mạc vị trí vết mổ đã cho thấy hiệu quả tương đương nhau giữa hai phương pháp này. Việc lựa chọn phương pháp nào tùy theo từng hoàn cảnh [42].
Vấn đề dinh dưỡng sau mổ
Thời gian cho ăn lại: một nghiên cứu tổng quan phân tích cơ sở dữ liệu của 13 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 1173 bệnh nhân cho thấy việc chậm trễ cho ăn lại liên quan tình trạng tăng biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ và làm chậm trễ quá trình hồi phục. Quan trọng hơn, việc cho ăn lại sớm trong 24 giờ đầu là an toàn đối với các phẫu thuật đại trực tràng nối ngay [43]. Vì thế khuyến cáo đưa ra có thể cho ăn lại trong 4 giờ sau một phẫu thuật trực tràng [3].
Kiểm soát đường huyết sau mổ
Tình trạng kháng Insulin sau mổ là một phản ứng sinh lý xảy ra sau một phẫu thuật do sự không tương xứng giữa lượng glucose hấp thu và tình trạng tăng giải phóng glucose tại gan, dẫn đến tình trạng tăng đường huyết sau mổ [44].
Một nghiên cứu của Van den Berghe G. sử dụng phương pháp phân tích hồi quy đa biến cho thấy việc kiểm soát đường huyết sau mổ là một yếu tố tiên lượng quan trọng đối với các bệnh nhân điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực [45]. Với những bệnh nhân không điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực, Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ khuyến cáo kiểm soát chỉ số đường huyết lúc đói <7.8 mmol/l, chỉ số đường huyết bất kỳ <10.0 mmol/l [46].
Về chiến lược kiểm soát đường huyết, sử dụng Insulin liều cấp cứu không được khuyến cáo do chế độ ăn uống theo bữa của bệnh nhân. Chế độ sử dụng Insulin kiểu một liều nền- các liều tác dụng ngắn (“Basal-Bolus”) đã cho thấy hiệu quả kiểm soát đường huyết tốt đồng thời làm giảm tỷ lệ biến chứng ở những bệnh nhân đái tháo đường, sau phẫu thuật không có tình trạng nặng [47].
Việc dự phòng tăng đường huyết sẽ cho kết quả tốt hơn việc điều trị nó. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra các phương pháp dự phòng tăng đường huyết trong phẫu thuật như: uống dung dịch đường trước mổ, gây tê ngoài màng cứng và phẫu thuật xâm lấn tối thiểu [48], [49], [50], [51], [52]. Nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên của M. Soop và cộng sự trên bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng khẳng định nếu áp dụng tốt các điều trị nêu trên trong chương trình ERAS, tình trạng tăng đường huyết sau mổ có thể được ngăn ngừa kể cả khi cho ăn lại sớm [53].
Vấn đề vận động sớm sau mổ
Tình trạng nằm lâu không chỉ làm tăng nguy cơ huyết khối, mà còn liên quan đến nhiều biến chứng sau mổ khác như: tình trạng kháng Insulin, giảm khối lượng và sức mạnh cơ, giảm thông khí,… [3]. Một nghiên cứu phân tích tổng quan từ hệ thống dữ liệu của các nghiên cứu đánh giá về các chiến lược nhằm cải thiện chất lượng điều trị sau phẫu thuật từ năm 1980 đã kết luận: bệnh nhân cần được ra khỏi giường bệnh ít nhất 2 giờ trong ngày đầu sau phẫu thuật và ít nhất 6 giờ/ngày trong những ngày nằm viện tiếp theo [54].
KẾT LUẬN
Phẫu thuật ung thư đại trực tràng là một phẫu thuật lớn, phức tạp, tỷ lệ biến chứng cũng như tiên lượng nặng sau mổ còn cao. Việc áp dụng một chiến lược chăm sóc và điều trị toàn diện, từ trước khi bệnh nhân nhập viện cũng như trong quá trình trước trong và sau phẫu thuật, như Chương trình tăng cường phục hồi sớm sau phẫu thuật ERAS là vô cùng cần thiết và cần được thực hiện rộng rãi trên lâm sàng.
Tài liệu tham khảo
1. Ljungqvist O., Scott M., và Fearon K.C. (2017).
Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg, 152(3), 292–298.
2. Bardram L., Funch-Jensen P., Jensen P. và cộng sự. (1995).
Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. Lancet Lond Engl, 345(8952), 763–764.
3. Nygren J., Thacker J., Carli F. và cộng sự. (2012).
Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr, 31(6), 801–816.
4. Gustafsson U.O., Scott M.J., Hubner M. và cộng sự. (2019).
Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World J Surg, 43(3), 659–695.
5. Holte K., Nielsen K.G., Madsen J.L. và cộng sự. (2004).
Physiologic effects of bowel preparation. Dis Colon Rectum, 47(8), 1397–1402.
6. Güenaga K.F., Matos D., và Wille-Jørgensen P. (2011).
Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev, (9), CD001544
7. Bretagnol F., Panis Y., Rullier E. và cộng sự. (2010).
Rectal cancer surgery with or without bowel preparation: The French GRECCAR III multicenter single-blinded randomized trial. Ann Surg, 252(5), 863–868.
8. Brady M., Kinn S., và Stuart P. (2003).
Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev, (4), CD004423.
9. Gustafsson U.O., Nygren J., Thorell A. và cộng sự. (2008).
Pre-operative carbohydrate loading may be used in type 2 diabetes patients. Acta Anaesthesiol Scand, 52(7), 946–951.
10. Søreide E. và Ljungqvist O. (2006).
Modern preoperative fasting guidelines: a summary of the present recommendations and remaining questions. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 20(3), 483–491.
11. Nygren J. (2006).
The metabolic effects of fasting and surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 20(3), 429–438.
12. Crowe P.J., Dennison A., và Royle G.T. (1984).
The effect of pre-operative glucose loading on postoperative nitrogen metabolism. Br J Surg, 71(8), 635–637.
13. Svanfeldt M., Thorell A., Hausel J. và cộng sự. (2007).
Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole-body protein and glucose kinetics. Br J Surg, 94(11), 1342–1350.
14. Henriksen M.G., Hessov I., Dela F. và cộng sự. (2003).
Effects of preoperative oral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 47(2), 191–199.
15. Awad S., Varadhan K.K., Ljungqvist O. và cộng sự. (2013).
A meta-analysis of randomised controlled trials on preoperative oral carbohydrate treatment in elective surgery. Clin Nutr Edinb Scotl, 32(1), 34–44.
16. Gustafsson U.O., Hausel J., Thorell A. và cộng sự. (2011).
Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery. Arch Surg Chic Ill 1960, 146(5), 571–577.
17. Carmichael J.C., Keller D.S., Baldini G. và cộng sự. (2017).
Clinical Practice Guidelines for Enhanced Recovery After Colon and Rectal Surgery From the American Society of Colon and Rectal Surgeons and Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Dis Colon Rectum, 60(8), 761–784.
18. Walker K.J. và Smith A.F. (2009).
Premedication for anxiety in adult day surgery. Cochrane Database Syst Rev, (4), CD002192.
19. Lepousé C., Lautner C.A., Liu L. và cộng sự. (2006).
Emergence delirium in adults in the post-anaesthesia care unit. Br J Anaesth, 96(6), 747–753.
20. Rasmussen L.S., Steentoft A., Rasmussen H. và cộng sự. (1999).
Benzodiazepines and postoperative cognitive dysfunction in the elderly. ISPOCD Group. International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction. Br J Anaesth, 83(4), 585–589.
21. Rasmussen M.S., Jørgensen L.N., và Wille-Jørgensen P. (2009).
Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database Syst Rev, (1), CD004318.
22. Bratzler D.W., Houck P.M., và Surgical Infection Prevention Guideline Writers Workgroup (2005).
Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg, 189(4), 395–404.
23. Nelson R.L., Glenny A.M., và Song F. (2009).
Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev, (1), CD001181.
24. Itani K.M.F., Wilson S.E., Awad S.S. và cộng sự. (2006).
Ertapenem versus cefotetan prophylaxis in elective colorectal surgery. N Engl J Med, 355(25), 2640–2651.
25. Cheatham M.L., Chapman W.C., Key S.P. và cộng sự. (1995).
A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg, 221(5), 469-476-478.
26. Nelson R., Edwards S., và Tse B. (2007).
Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev, (3), CD004929.
27. Jottard K., Hoff C., Maessen J. và cộng sự. (2009).
Life and death of the nasogastric tube in elective colonic surgery in the Netherlands. Clin Nutr Edinb Scotl, 28(1), 26–28.
28. Carli F., Kehlet H., Baldini G. và cộng sự. (2011).
Evidence basis for regional anesthesia in multidisciplinary fast-track surgical care pathways. Reg Anesth Pain Med, 36(1), 63–72.
29. Kehlet H. và Dahl J.B. (2003).
Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet Lond Engl, 362(9399), 1921–1928
30. Kranke P. và Eberhart L.H.J. (2011).
Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol, 28(11), 758–765.
31. Bretagnol F., Slim K., và Faucheron J.-L. (2005).
[Anterior resection with low colorectal anastomosis. To drain or not?]. Ann Chir, 130(5), 336–339.
32. Benoist S., Panis Y., Denet C. và cộng sự. (1999).
Optimal duration of urinary drainage after rectal resection: a randomized controlled trial. Surgery, 125(2), 135–141.
33. Zmora O., Madbouly K., Tulchinsky H. và cộng sự. (2010).
Urinary bladder catheter drainage following pelvic surgery–is it necessary for that long?. Dis Colon Rectum, 53(3), 321–326.
34. Zaouter C., Kaneva P., và Carli F. (2009).
Less urinary tract infection by earlier removal of bladder catheter in surgical patients receiving thoracic epidural analgesia. Reg Anesth Pain Med, 34(6), 542–548.
35. McPhail M.J.W., Abu-Hilal M., và Johnson C.D. (2006).
A meta-analysis comparing suprapubic and transurethral catheterization for bladder drainage after abdominal surgery. Br J Surg, 93(9), 1038–1044.
36. Fitzgerald J.E.F. và Ahmed I. (2009).
Systematic Review and Meta-Analysis of Chewing-Gum Therapy in the Reduction of Postoperative Paralytic Ileus Following Gastrointestinal Surgery. World J Surg, 33(12), 2557–2566.
37. Liu Q., Jiang H., Xu D. và cộng sự. (2017).
Effect of gum chewing on ameliorating ileus following colorectal surgery: A meta-analysis of 18 randomized controlled trials. Int J Surg Lond Engl, 47, 107–115.
38. Zingg U., Miskovic D., Pasternak I. và cộng sự. (2008).
Effect of bisacodyl on postoperative bowel motility in elective colorectal surgery: a prospective, randomized trial. Int J Colorectal Dis, 23(12), 1175–1183.
39. Gong J., Xie Z., Zhang T. và cộng sự. (2016).
Randomised clinical trial: prucalopride, a colonic pro-motility agent, reduces the duration of post-operative ileus after elective gastrointestinal surgery. Aliment Pharmacol Ther, 43(7), 778–789.
40. Werawatganon T. và Charuluxananan S. (2005).
Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra‐abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev, (1).
41. McCarthy G.C., Megalla S.A., và Habib A.S. (2010).
Impact of Intravenous Lidocaine Infusion on Postoperative Analgesia and Recovery from Surgery. Drugs, 70(9), 1149–1163.
42. Mungroop T., Bond M., Lirk P. và cộng sự. (2019).
Preperitoneal or Subcutaneous Wound Catheters as Alternative for Epidural Analgesia in Abdominal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg, 269(2), 252–260.
43. Andersen H.K., Lewis S.J., và Thomas S. (2006).
Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev, (4), CD004080.
44. Nygren J., Thorell A., Efendic S. và cộng sự. (1997).
Site of insulin resistance after surgery: the contribution of hypocaloric nutrition and bed rest. Clin Sci Lond Engl 1979, 93(2), 137–146.
45. Van den Berghe G. (2003).
Insulin therapy for the critically ill patient. Clin Cornerstone, 5(2), 56–63.
46. Umpierrez G.E., Hellman R., Korytkowski M.T. và cộng sự. (2012).
Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 97(1), 16–38.
47. Umpierrez G.E., Smiley D., Jacobs S. và cộng sự. (2011).
Randomized Study of Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients With Type 2 Diabetes Undergoing General Surgery (RABBIT 2 Surgery). Diabetes Care, 34(2), 256–261.
48. Nygren J., Soop M., Thorell A. và cộng sự. (1998).
Preoperative oral carbohydrate administration reduces postoperative insulin resistance. Clin Nutr Edinb Scotl, 17(2), 65–71.
49. Soop M., Nygren J., Myrenfors P. và cộng sự. (2001).
Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab, 280(4), E576-583.
50. Lattermann R., Carli F., Wykes L. và cộng sự. (2003).
Perioperative glucose infusion and the catabolic response to surgery: the effect of epidural block. Anesth Analg, 96(2), 555–562, table of contents.
51. Uchida I., Asoh T., Shirasaka C. và cộng sự. (1988).
Effect of epidural analgesia on postoperative insulin resistance as evaluated by insulin clamp technique. Br J Surg, 75(6), 557–562.
52. Thorell A., Nygren J., Essén P. và cộng sự. (1996).
The metabolic response to cholecystectomy: insulin resistance after open compared with laparoscopic operation. Eur J Surg Acta Chir, 162(3), 187–191.
53. Soop M., Carlson G.L., Hopkinson J. và cộng sự. (2004).
Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol. Br J Surg, 91(9), 1138–1145.
54. Kehlet H. và Wilmore D.W. (2002).
Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg, 183(6), 630–641.
55. Công Quyết Thắng (2017).
Báo cáo “ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật và vai trò của người làm Gây mê Hồi sức” Hội nghị Gây mê toàn quốc năm 2017
56. Uptodate: Report “Enhanced recovery after colorectal surgery”
57. US National Library of Medecine
“Learning curve of enhanced recovery after surgery program in open colorectal surgery” World journal of Gastrointestinal Surgery.
