Tổng quan về U LYMPHO ÁC TÍNH ĐƯỜNG TIÊU HÓA || Phần 2

ĐIỀU TRỊ ULP ÔTH

Các phương pháp điều trị ULP nguyên phát ÔTH

Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu đều có thể sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp với phương pháp khác. Điều trị diệt Helicobacter Pylori cũng có thể sử dụng như một phương pháp đơn thuần trong điều trị ULP dạ dày. Phẫu thuật đã được coi là phương pháp được lựa chọn đầu tiên và hóa trị liệu thông thường được sử dụng sau phẫu thuật. Xạ trị bổ trợ cũng được áp dụng trong một vài trường hợp. Tuy vậy phẫu thuật và xạ trị vẫn không tránh khỏi tỷ lệ tử vong tương đối cao. ULP không Hodgkin là bệnh lý rất nhạy cảm với hóa chất do đó vấn đề đặt ra là liệu phẫu thuật triệt căn trong ULP ÔTH có cần thiết không.

Phẫu thuật

Trong khi vai trò của phẫu thuật trong những trường hợp biến chứng của ULP ÔTH (thủng, chảy máu, tắc ruột…) là rõ ràng thì việc sử dụng phương pháp này với mục đích lấy bỏ triệt căn khối u để kéo dài thời gian sống vẫn còn được tranh cãi.

Trước đây phẫu thuật là phương pháp điều trị chính vì nó có nhiều ưu điểm: lấy được chính xác bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh, thăm dò toàn bộ ổ bụng, lấy được tối đa tổ chức ung thư, tránh biến chứng nặng nề như chảy máu và thủng. Những năm gần đây vai trò của phẫu thuật có nhiều tranh cãi do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán và kết quả tốt của hóa chất đơn thuần. Phẫu thuật vẫn được chấp nhận trong những trường hợp lấy được toàn bộ khối u và hạch có liên quan có hiệu quả kéo dài thời gian sống.

Về chỉ định: phẫu thuật điều trị triệt căn chỉ được xét đến trong giai đoạn sớm của bệnh (IE và IIE). Giai đoạn muộn của bệnh (IIIE và IVE) thường chỉ điều trị hóa chất, phẫu thuật chỉ đặt ra trong một số trường hợp có biến chứng. Cùng cần lưu ý rằng tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật bằng với không phẫu thuật và còn nhiều hơn những ở giai đoạn IE và IIE của bệnh. Do đó phẫu thuật không được chỉ định để giảm tỷ lệ biến chứng khi điều trị bảo tồn. Bệnh nhân không phẫu thuật còn dạ dày cũng có chất lượng sống tốt hơn.

Những thể mô bênh học như ULP mantle, dạng nang (follicular cell) và tế bào T (indolent lymphomas) nên được phẫu thuật vì ít đáp ứng với hóa chất.

Hóa trị liệu

Hóa trị liệu là phương pháp chủ yếu điều trị ULP và là phương pháp rất có giá trị trong ULP ÔTH. Giá trị của hóa trị trong giai đoạn muộn là rõ ràng. Trong giai đoạn sớm vai trò của hóa trị liệu đơn thuần so với phẫu thuật và phối hợp nhiều phương pháp vẫn đang tranh luận tuy nhiên các nghiên cứu đã cho thấy ưu điểm rõ ràng của nó: thời gian sống tương đương các phương pháp điều trị khác, tránh biến chứng phẫu thuật, bảo tồn được các phần ống tiêu hóa giúp có chất lượng cuộc sống cao hơn, tỷ lệ biến chứng do điều trị ít. Tỷ lệ biến chứng liên quan đến điều trị hóa chất cũng như khối u (thủng, xuất huyết tiêu hóa) ít hơn có ý nghĩa so với các biến chứng do phẫu thuật. Một số nghiên cứu cho thấy không có biến chứng thủng và tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa liên quan tới điều trị hóa chất từ 0-3%. Vì lý do này quan điểm phẫu thuật để tránh những biến chứng của khối u cũng không còn giá trị. Vì những lý do trên điều trị hóa chất được khuyến cáo là phương pháp điều trị đầu tiên. Chỉ định và lựa chọn các công thức hóa chất phụ thuộc vào thể mô bệnh học và giai đoạn bệnh. Công thức phổ biến nhất hiện nay là CHOP (cyclophosphamide 750 mg/m2, doxorubicin 50 mg/m2 và vincristine 1.4 mg/m2 [liều tối đa, 2 mg] vào ngày thứ 1, dùng prednisone 100 mg ngày thứ 1-5) với chu kỳ 21 ngày. Công thức này chỉ định cho các ULP độ ác tính cao và giai đoạn muộn  (thông thường từ 4-6 chu kỳ), 8 chu kỳ cho ULP Burkitt’s. Công thức COP (cyclophosphamide 500 mg/m2 ngày từ 1 đến 5 ;vincristine 1.4 mg/m2 [tối đa, 2 mg] ngày thứ 1; prednisone 100mg/m2 ngày 1- 5, chu kỳ 21 ngày) ít được sử dụng hơn và chỉ định cho những giai đoạn sớm (IE, IIE) và độ ác tính thấp.

Ritucimab là một kháng thể đơn dòng gắn chọn lọc trên kháng nguyên CD20 trên bề mặt tế bào lympho B bình thường và ung thư do đó được chỉ định trong ULP tế bào B. Đa số các tác giả cho rằng ULP tế bào B đáp ứng tốt (100%) Rituximad kết hợp với phác đồ CHOP chuẩn (R-CHOP) tuy nhiên cũng có thông báo cho rằng hiệu quả của CHOP và R-CHOP là như nhau.

Xạ trị

Thường được chỉ định trong trường hợp khối u còn khu trú (giai đoạn I, II) hoặc có khối u kích thước lớn.

Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI

Xạ trị vùng bằng máy 60Co hoặc máy gia tốc với liều 30-40Gy tới 50-55Gy tùy thuộc vào thể bệnh mô bệnh học, phân liều 1,8-2Gy/ngày.

Điều trị ULP nguyên phát thực quản

Cũng như ULP của ÔTH nói chung quan điểm điều trị bệnh lý này ở thực quản cũng chưa thống nhất. Một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng điều trị hóa chất và xạ trị có kết quả tương tự với các phương pháp có phẫu thuật. Hóa trị liệu sử dụng phác đồ CHOP hoặc R-CHOP với 6 chu kỳ hoặc nhiều hơn. Xạ trị có thể sử dụng đơn thuần nhưng hầu hết phối hợp với hóa chất. Nguy cơ của xạ trị là rò khí thực quản và động mạch chủ- thực quản. Một số thông báo về phẫu thuật triệt căn ULP thực quản cho kết quả tốt tuy nhiên phẫu thuật vẫn chủ yếu chỉ định cho mục đích chẩn đoán và điều trị biến chứng.

Điều trị ULP nguyên phát dạ dày

Điều trị diệt HP trong ULP MALT dạ dày.

Sự liên quan giữa viêm dạ dày, nhiễm HP và ULP MALT đã dẫn đến giả thuyết rằng có thể điều trị một số nhóm ULP MALT nhất định của dạ dày bằng diệt HP đơn thuần. Enno và cộng sự đã thông báo bằng chứng thoái triển của tổn thương độ ác tính thấp và giảm có ý nghĩa tỷ lệ chuyển dạng thành độ ác tính cao sau điều trị kháng sinh. Phác đồ được khuyến cáo hiện này là Amoxicillin 1g uống 2 lần 1 ngày, Clarithromycin 250mg 2 lần/ ngày và Omeprazole 20mg 2 lần/ ngày trong 7 ngày. Cũng có thể sử dụng Omeprazole, Clarithromycin và Metronidazole. Tỷ lệ diệt HP với những phác đồ này được thông bào từ 60-90%. Roggero và cộng sự điều trị phác đồ diệt HP cho 26 bệnh nhân ULP dạ dày trong 2 tuần với Amoxicillin, Metronidazol, Omeprazol và bismuth. 25/26 bệnh nhân có diệt được HP, 15 trong số này có tổn thương thoái triển hoàn toàn.

Với những bằng chứng trên tất cả bệnh nhân ULP dạ dày độ ác tính thấp đều phải điều trị HP. Bệnh nhân cần được theo dõi sau điều trị bằng nội soi và siêu âm nội soi. Cuối cùng cần được sinh thiết làm mô bệnh học để phát hiện những tổn thương không có biểu hiện lâm sàng. Lưu ý rằng phác đồ này không chống chỉ định cho những bệnh nhân đã thất bại trong điều trị kháng sinh hoặc những bệnh nhân có HP âm tính cũng như tổn thương ác tính cao. Đặc biệt trong những nhóm này người ta thấy sự thoái triển của tổn thương là rất đáng kể.

Phẫu thuật

Một vài nghiên cứu cho thấy kết quả tốt hơn nếu phẫu thuật ở những giai đoạn sớm của bệnh cho tỷ lệ sống 5 năm tới 80-93%. Kazaya và cộng sự cũng ủng hộ quan điểm phẫu thuật cắt bỏ dạ dày và nạo vét hạch rộng rãi. Một số các tác giả khác cũng cho rằng phẫu thuật đơn thuần là đủ cho điều trị ULP MALT giai đoạn IE với tỷ lệ sống sau mổ >95% đồng thời đánh giá chính xác giai đoạn bệnh sau mổ. Phẫu thuật cho một số bệnh nhân giai đoạn IIE và IE độ ác tính thấp không đáp ứng với diệt HP vẫn còn đang tranh cãi.

Điều trị ULP nguyên phát ruột non

Khi đã xác định được mô bệnh học và giai đoạn bệnh của ULP ruột non thì chiến lược điều trị tương tự như ULP nguyên phát ÔTH nói chung. Tuy nhiên vì không có phương tiện tiếp cận do đó ULP ruột non thường chỉ được chẩn đoán trong hoặc sau mổ.

Khi u nằm ở tá tràng, chẩn đoán có thể tiếp cận qua soi dạ dày. Chestovich và cộng sự thông báo 10 trường hợp ULP tá tràng thấy trong 36 năm. 5 trường hợp được điều trị không mổ (2 hóa chất, 2 xạ trị và 1 điều trị HP), 5 trường hợp điều trị phẫu thuật (2 cấp cứu và 3 có kế hoạch), tất cả đều được chỉ định vì biến chứng chảy máu và tắc nghẽn. Tỷ lệ sống của nhóm phẫu thuật chỉ là 20% trong sau 1 năm. 5 bệnh nhân điều trị không phẫu thuật đều sống ít nhất 5 năm, thời gian sống trung bình là 6 năm. Kỹ thuật thực hiện được thông báo chủ yếu là cắt khối tá tụy đây là một phẫu thuật nặng nề do đó với ULP tá tràng khi đã được xác định chủ yếu điều trị hóa chất, phẫu thuật chỉ đặt ra khi có biến chứng.

Điều trị ULP nguyên phát đại trực tràng

Mặc dù vai trò của phẫu thuật trong ULP ÔTH vẫn còn tranh cãi tuy nhiên trong các thông báo phần lớn bệnh nhân ULP đại trực tràng được phẫu thuật ở bất kỳ giai đoạn bệnh nào. Ở một vài thông báo tỷ lệ thủng là khá cao (5/ 17 bệnh nhân) do đó nên cắt đại tràng để phòng biến chứng. Điều trị hóa chất là cơ bản cho những trường hợp tổn thương lan tràn ngoài khả năng của phẫu thuật và xạ trị. Phác đồ CHOP hoặc R-CHOP vẫn thường được sử dụng nhất. Trong một nghiên cứu của mình Fan và cộng sự cho rằng hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật ở giai đoạn IIE (theo Lugano) cải thiện đáng kể thời gian sống. Trong khi thời gian sống của bệnh nhân hóa chất sau phẫu thuật ở giai đoạn I, II không khác biệt với điều trị phẫu thuật đơn thuần. Xạ trị thường được sử dụng kết hợp với hóa trị hoặc phẫu thuật.

KẾT LUẬN

ULP chiếm 3% các ung thư trên thế giới. Hầu hết ULP có nguồn gốc từ tế bào B, một phần nhỏ từ tế bào T. Gồm 2 loại lớn là ULP Hodgkin (HL) và ULP không Hodgkin (NHL). Khoảng 20-40% ULP phát triển từ mô lympho ngoài hạch, trong đó ULP ống tiêu hóa (ÔTH) chiếm 1/3. ULP nguyên phát ÔTH có thể gặp ở tất cả các đoạn của ống tiêu hóa, tỷ lệ từ 0.1-20%. Triệu chứng đa dạng, dễ nhầm lẫn với những bệnh cảnh khác. Chẩn đoán xác định ULP nguyên phát ÔTH khi có tổn thương ống tiêu hóa qua nội soi, đánh giá trong mổ và/hoặc phẫu tích bệnh phẩm và có kết quả mô bệnh học hoặc hóa mô miễn dịch là ULP ống tiêu hóa.

Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu đều có thể sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp với phương pháp khác. Điều trị diệt Helicobacter Pylori cũng có thể sử dụng như một phương pháp đơn thuần trong điều trị ULP dạ dày. Điều trị ULP chủ yếu là hóa trị, phẫu thuật điều trị triệt căn chỉ được xét đến trong giai đoạn sớm của bệnh (IE và IIE). Giai đoạn muộn của bệnh (IIIE và IVE) thường chỉ điều trị hóa chất, phẫu thuật chỉ đặt ra trong một số trường hợp có biến chứng. Xạ trị thường chỉ định trong trường hợp khối u còn khu trú (giai đoạn I, II) hoặc có khối u kích thước lớn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lương Ngọc Khuê, Mai Trọng Khoa (2020), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu, Nhà xuất bản Y học.
2. Lê Đình Hòe (2002), “Bệnh của hệ lympho tạo huyết“, Giải phẫu bệnh. Nhà xuất bản Y học: tr. 499-530
3. Nguyễn Thanh Phong & Nguyễn Đăng Phấn (2009), “Lymphôm nguyên phát đường tiêu hóa.“
4. Trịnh Hồng Sơn, Phạm Duy Hiền, Nguyễn Phúc Cương & Đỗ Đức Vân (2000), “u lympho ác tính ruột non, chẩn đoán và điều trị“, Y học thực hành, 5: tr. 5-8
5. Phạm Văn Thái (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị u lympho ác tinh không Hodgkin nguyên phát ống tiêu hóa tại bệnh viện K“, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, chuyên ngành Ung thư. Hà Nội 2005.
6. Aguiar Bujanda D M., Cabrera Suárez Á., Llorca Martínez I., Bohn Sarmiento U., và cs (2008), “Rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (R-CHOP) for treatment of primary gastrointestinal B- cell lymphoma“, J Clin Oncol, 26.
7. Ahmad M. Al-Akwaa, Neelam Siddiqui & Ibrahim A. Al-Mofleh (2004), “Primary gastric lymphoma“, World J Gastroenterol 10(1): tr. 5-11.
8. Aviles A., Castaneda C., Cleto S., Neri N., et al (2009), “Rituximab and chemotherapy in primary gastric lymphoma“, Cancer Biother Radiopharm, 24(1): tr. 25-8.
9. Azarm T ., Kalantari H., Alimoghadam K. & Jahani (2006), “Primary Gastric Lymphoma: Clinicopathologic Study of Gastric Lyphoma Cases and the Treatment Option of Choice“, IJHOBMT, 2(6)
10. Balikian. J. P, Nassar. N. T, Shamma’a. M. H & Shahid. M. J (1969), “Primary lymphomas of the small intestine including the duodenum. A roentgen analysis of twenty-nine cases“, Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 107(1): tr. 131-41.
11. Chan Sup Shim, Joon Seong Lee, Jin Oh Kim, Joo Young Cho, và cs (2003), “A Case of Primary Esophageal B-cell Lymphoma of MALT type, Presenting as a Submucosal Tumor“, J Korean Med Sci 18: tr. 120-4.
12. Dana. Hashim, Mariya Apostolova, Simon Lavotskin, Evan Goldstein, et al (2009), “The evolution in Management of Gastric Lymphoma“, Gastroenterology Research, 2(5): tr. 253-258.
13. David W. Day, Jeremy R. Jass, Ashley B. Price, Neil A. Shepherd, et al (2003), “Non-epithelial tumours of the stomach“, Morson and Dawson Gastrointestinal Pathology 4th edition. Chapter 15: tr. 194-213.
14. De Jong D., Aleman Bm., Taal Bg. & Et Al (1999), “Controversies and consensus in the diagnosis, work-up and treatment of gastric lymphoma“, Ann Oncol 10: tr. 275-280.
15. Eleanor V. Willett & Eve Roman (2007), “Epidemiology“, Lymphoma: pathology, Diagnosis and Treatment. Cambridge University Press, 1: tr. 3-12.
16. Eleanor V. Willett & Eve Roman (2007), “Epidemiology“, Lymphoma: pathology, Diagnosis and Treatment. Cambridge University Press, 1: tr. 3-12.
17. Gazelle G. S., Lee M. J., Hahn P. F., Goldberg M. A., et al (1994), “US, CT, and MRI of primary and secondary liver lymphoma“, J Comput Assist Tomogr, 18(3): tr. 412-5.
18. Goerg. C, Schwerk. W. B & Goerg. K (1990), “Gastrointestinal lymphoma: sonographic findings in 54 patients“, AJR Am J Roentgenol, 155(4): tr. 795-8.
19. Isaacson P.G. (2000), ” Extranodal lymphomas“, Maglinant lymphoma, Arnold. 1: 71-91.
20. Judith A. Ferry (2009), “Lymphoid Tumors of the GI Tract, Hepatobiliary Tract, and Pancreas“, Surgical Pathology of GI Tract, Liver, Biliary tract and Pancreas, Saunders Elsevier(27 ): tr. 701-32.
21. Kalogeropoulos I. V., Chalazonitis A. N., Tsolaki S., Laspas F., et al (2009), “A case of primary isolated non-Hodgkin’s lymphoma of the esophagus in an immunocompetent patient“, World J Gastroenterol, 15(15): tr. 1901-3
22. Kim  Y. H., Song T. J., Ryu H. S., Hyun J. H., et al (1991), “A case of primary T-cell lymphoma of the duodenum“, Korean J Intern Med, 6(1): tr. 44-50.
23. Lupescu I. G., Grasu M., Goldis G., Popa G., et al (2007), “Computer tomographic evaluation of digestive tract non-Hodgkin lymphomas“, J Gastrointestin Liver Dis, 16(3): tr. 315-9.
24. Luther W. Brady (1980), “Malignant Lymphoma of the Gastrointestinal Tract Erskine Memorial Lecture“, Radiology, (137): tr. 291-298.
25. Luther W. Brady (1980), “Malignant Lymphoma of the Gastrointestinal Tract Erskine Memorial Lecture“, Radiology, (137): tr. 291-298.
26. Peter Koch. & et al (2001), “Primary Gastrointestinal Non-Hodgkin’s Lymphoma: II.Combined Surgical and Conservative or Conservative Management Only in Localized Gastric lymphoma—Results of the Prospective German Multicenter Study GIT NHL 01/92“, Journal of Clinical Oncology, 19(18): tr. 3874-3883
27. Raina Vinod, Sharma Atul, Vora Amish, Shukla, et al (2006), “Primary gastrointestinal non Hodgkin’s lymphoma chemotherapy alone an effective treatment modality: Experience from a single centre in India of Cancer“, Indian Journal, 43(1)
28. Rawls R. A., Vega K. J. & Trotman B. W. (2003), “Small Bowel Lymphoma“, Curr Treat Options Gastroenterol, 6(1): tr. 27-34
29. Soyer  P., Van Beers B., Teillet-Thiebaud F., Grandin C., et al (1993), “Hodgkin’s and non-Hodgkin’s hepatic lymphoma: sonographic findings“, Abdom Imaging, 18(4): tr. 339-43.
30. Stephen E. Rubesin, Alison M. Gilchrist, Mary Bronner, Scott H. Saul, và cs (1990), “Non-Hodgkin Lymphoma of the Small Intestine“, RadioGraphics 10: tr. 985-998.
31. Tauro L. F., Furtado H. W., Aithala P. S., D’souza C. S., et al (2009), “Primary lymphoma of the colon“, Saudi J Gastroenterol, 15(4): tr. 279-82.
32. Unal B., Karabeyoglu M., Erel S., Bozkurt B., et al (2008), “Primary rectal lymphoma: an unusual treatment for a rare case“, Postgrad Med J, 84(992): tr. 333-5.
33. Yi J. H., Kim S. J., Choi J. Y., Ko Y. H., et al (2010), “18F-FDG uptake and its clinical relevance in primary gastric lymphoma“, Hematol Oncol, 28(2): tr. 57-61.
34. Dawson Imp, Cornes Js & Morson Bc (1961), “Primary malignant lymphoid tumors of the intestinal tract“, Br J Surg 49: tr. 80-89.
35. Howdle P.D., Jalal P.K., Holmes G.K.T. & Houlston R.S. (2003), “Primary small-bowel malignancy in the UK and its association with coeliac disease“, Q J Med 96: tr. 345–353.