Cập nhật chẩn đoán và điều trị UNG THƯ BIỂU MÔ ĐẠI TRỰC TRÀNG DI CĂN GAN || Phần 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đối với ung thư gan thứ phát, ung thư biểu mô đường tiêu hóa di căn tới gan là thường gặp nhất. Trong số ung thư biểu mô đường tiêu hóa như thực quản, dạ dày, ruột non, đại trực tràng, tụy có di căn gan thì di căn gan từ ung thư biểu mô đại trực tràng được đề cập nhiều hơn hẳn các loại ung thư đường tiêu hóa khác có di căn gan trong y văn thế giới[1–2].

Theo các tài liệu nước ngoài, di căn gan được phát hiện cùng thời điểm phát hiện ung thư trực tràng được gọi là “Synchrone” – chiếm khoảng 15-20% ung thư đại trực tràng. Di căn gan được phát hiện sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u ở đại trực tràng một thời gian được gọi là “Metachrone”, Khái niệm Metachrone sớm là di căn gan phát hiện trong vòng 12 tháng kể từ thời điểm chẩn đoán hoặc phẫu thuật khối u nguyên phát, Metachrone muộn là di căn gan phát hiện sau 12 tháng kể từ thời điểm chẩn đoán hoặc phẫu thuật khối u nguyên phát [3].

Ung thư đại trực tràng chủ yếu là loại ung thư biểu mô tuyến, xuất phát từ niêm mạc của đại tràng, xâm lấn các lớp của thành đại tràng ra các cơ quan lân cận và di căn tới các cơ quan khác theo đường máu và đường bạch huyết trong đó chủ yếu là theo đường tĩnh mạch cửa đến gan. Sự xuất hiện di căn gan trong quá trình tiến triển của ung thư đại trực tràng là một yếu tố tiên lượng xấu và là nguyên nhân chính gây tử vong. Nếu không điều trị thì thời gian sống trung bình kể từ khi phát hiện di căn gan là 9 tháng, thời gian này phụ thuộc vào mức đô lan tràn của bệnh tại thời điểm chẩn đoán [3] [4].

Điều trị hóa chất tại chỗ hoặc toàn thân có khả năng kéo dài thêm thời gian sống sau mổ, là phương pháp bổ trợ cho điều trị phẫu thuật . Các phương pháp phá hủy khối u tại chỗ được coi là điều trị tạm thời .

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán những khối u di căn tại gan

Hoàn cảnh phát hiện khối u gan di căn có thể gặp

• Khi làm bilan chẩn đoán trước phẫu thuật một trường hợp đã được chẩn đoán ung thư đại trực tràng phát hiện u gan di căn.
• Quá trình theo dõi định kỳ một trường hợp đã được mổ ung thư đại trực tràng trước phát hiện khối u gan sau phẫu thuật.
• Phát hiện u gan trước sau đó làm chẩn đoán mới phát hiện ung thư nguyên phát ở đại trực tràng.
• Phát hiện trong mổ: Có thể ở đợt mổ ung thư đại trực tràng hoặc các đợt mổ bụng do bệnh lý khác mà không làm kỹ bilan trước mổ.

Tùy thuộc các hoàn cảnh khác nhau mà triệu chứng lâm sàng khác nhau: không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, đi khám tình cờ phát hiện ung thư đại trực tràng, làm bilan chẩn đoán phát hiện có di căn gan hay tình cờ phát hiện u gan, làm bilan chẩn đoán phát hiện ra ung thư đại trực tràng. Hoặc vào viện với triệu chứng điển hình của ung thư đại trực tràng: đau bụng, gầy sút, ỉa máu đôi khi làm bilan chẩn đoán phát hiện ung thư đại trực tràng di căn gan, hoặc đến với chúng ta khi đã ở giai đoạn muộn của bệnh da niêm mạc vàng, bụng acite (+), phù hai chi dưới…phát hiện ung thư đại trực tràng di căn gan đa ổ…

Nhìn chung chẩn đoán di căn gan do ung thư đại trực tràng không gặp khó khan vì những u di căn khác có thể dễ dàng phát hiện bởi siêu âm bụng trong quá trình làm bilan trước mổ ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng cũng như trong quá trình theo dõi định kỳ sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng.

Điều đáng quan tâm hơn cả là chẩn đoán xác định, chỉ định điều trị tiếp theo là phẫu thuật, điều trị hóa chất, điều trị đích hay các can thiệp tại chỗ.  Để quyết định hướng điều trị tiếp theo cần quan tâm tới các yếu tố sau:

• Số lượng nhân di căn gan
• Vị trí của các nhân di căn gan: thuộc phân thùy, hạ phân thùy nào.
• Kích thước các nhân di căn gan
• Các di căn ngoài gan khác ( di căn phúc mạc, phổi, não…)
• Chức năng gan, thể tích gan còn lại nếu phẫu thuật, thể trạng toàn thân…

Hầu hết các yếu tố này đều đánh giá chính xác được nhờ các biện pháp chẩn đoán hình ảnh.

• Siêu âm ổ bụng: độ nhạy và độ đặc hiệu đều thấp, chủ yếu dùng để phát hiện như một test sàng lọc. Tuy nhiên ở những nơi mà trang thiết bị hiện đại khác còn thiếu thốn thì siêu âm vẫn là công cụ đắc lực, tiện lợi và rất hiệu quả với những phẫu thuật vien và người làm siêu âm giỏi. Khối di căn gan thường có đậm độ Echo thấp hơn so với nhu mô gan bình thường và thường có viền sáng xung quanh.
• Cắt lớp vi tính (CLVT): chụp CLVT xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch là phương tiện tốt nhất để đánh giá vị trí, số lượng và kích thước các nhân di căn gan [3]. Thường là tổn thương nhiều ổ, giảm tỷ trọng, có viền tăng tỷ trọng xung quanh. Độ nhạy của chụp CLVT trong việc phát hiện những di căn gan do ung thư đại trực tràng khoảng 80%.
• Cộng hưởng từ: Giá trị chẩn đoán cũng không tốt hơn chụp cắt lớp xoắn ốc mặc dù việc sử dụng những thuốc cản quang mối có thể đem lại những hình ảnh đẹp hơn.
• Siêu âm trong mổ: là phương tiện lý tưởng để đánh giá khả năng cắt bỏ nhân di căn gan, độ nhạy cao hơn, cho những hình ảnh tốt hơn về liên quan của thương tổn với các mạch máu và đường mật. Chính vì vậy, một vài nghiên cứu đã đẩy mạnh việc sử dụng siêu âm trong soi ổ bụng trước khi mở bụng. Ví dụ trong nghiên cứu của Rahsen và cộng sự [4], 25% bệnh nhân dự kiến mổ cắt gan đã được phát hiện những tổn thương không cắt bỏ được trong soi ổ bụng. Một số các trường hợp có thể sử dụng siêu âm trong mổ tìm và phát hiện các tổn thương nhỏ, nằm sâu trong nhu mô gan mà không phát hiện được trên cắt lớp vi tính để có thể thực hiện các biện pháp tiêu diệt khối u tại chỗ.
• PET/CT là viết tắt của Poisitron Emission Tomography/ Computerised Tomography): Hiện nay PET/CT được sử dụng khá rộng rãi trong lĩnh vực ung thư, cũng cấp những thông tin cả về giải phẫu và chức năng, cho phép chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh trước mổ, khả năng phẫu thuật, đáp ứng của bệnh và xác định sự tái phát. Nguyên lý của phương pháp này là nhận diện cắt mô có tăng vận chuyển và chuyển hóa Glucose, tế bào ung thư là một ví dụ.

Với những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện có thì không cần phải sinh thiết gan để chẩn đoán. Việc sinh thiết này có thể gây ra di căn của những tế bào ung thư và do đó làm ảnh hưởng đến mục đích điều trị triệt để về sau. Tuy nhiên trong những trường hợp cụ thể cần xác định mức độ Fibrose gan nếu có thì vẫn cần sinh thiết gan trước mổ cũng như xét nghiệm toàn bộ chức năng gan.

Chẩn đoán những di căn ngoài gan

Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng (bao gồm cả khung chậu đối với di căn do ung thư trực tràng) cho phép loại trừ được các di căn ngoài gan. Chụp XQ ngực thường khó phát hiện được những di căn phổi do đó nếu có điều kiện hoặc nghi ngờ nên chụp cắt lớp vi tính.

Nghiên cứu hoạt động chuyển hóa của toàn cơ thể bằng chụp PET có thể bổ bụng cho những hình ảnh giải phẫu cung cấp bởi chụp cắt lớp vi tính.

Trong mọi trường hợp phát hiện di căn gan sau điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng cần chụp và nội soi đại tràng để loại trừ tái phát hoặc ung thư mới tại đại tràng.

Các xét nghiệm khác

• Nội soi dạ dày  –  đại trực tràng ống mềm: đối với các trường hợp đi khám và phát hiện có u gan để tìm nguồn gốc di căn gan từ ung thư đại trực tràng hoặc là các trường hợp đại trực tràng đã mổ trong quá trình theo dõi phát hiện u gan cần soi lại đại tràng để đánh giá tái phát.
• Xét nghiệm kí sinh trùng (sán lá gan lớn, sán lá gan bé, amip, toxocara) loại trừ các tổn thương gan do ký sinh trùng.
• Xét nghiệm chất chỉ điểm u: AFP (phân biệt với ung thư gan nguyên phát), CEA, CA199 (tiên lượng bệnh, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát..)
• Sinh thiết gan: Sử dụng trong một số trường hợp khó như phát hiện tổn thương ở gan nhưng tổn thương ở đại trực tràng không tương xứng với mức độ di căn gan, cần sinh thiết gan để khảng định là ung thư và tìm nguồn gốc khối u.
• Giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch: Khẳng định nguồn gốc di căn gan từ ung thư đại trực tràng
• Xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu để đánh giá toàn trạng, chức năng gan, chức năng thận.

ĐIỀU TRỊ

Hiện nay thái độ điều trị di căn gan do ung thư đại trực tràng đã được đa số các tác giả thống nhất: Phối hợp nhiều phương pháp trong đó phẫu thuật giữ vai trò chính.

Có thể kể tên một số phương pháp: Phẫu thuật (lấy nhân di căn, cắt bỏ phần gan có ung thư di căn, cắt gan hạ phân thùy, cắt phân thùy gan, cắt gan phải hoặc gan trái…), phẫu thuật sau khi điều trị hóa chất, phẫu thuật nhiều thì kết hợp làm tắc tắc tĩnh mạch cửa, các phương pháp phá hủy khối u tại chỗ, điều trị hóa chất toàn thân không phối hợp, điều trị hóa chất tại chỗ, điều trị đích, điều trị miễn dịch .

Mỗi phương pháp có những chỉ định nhất định, các chỉ định này phụ thuộc vào đặc điểm mỗi bệnh nhân: vị trí, kích thước, số lượng u di căn, di căn các tạng khác, tuổi, thể trạng bệnh nhân, chức năng gan, thể tích gan còn lại sau khi cắt bỏ, phương tiện điều trị phối hợp, trình độ phẫu thuật viên, điều kiện kinh tế bệnh nhân.

Sơ đồ tổng quan các phương pháp điều trị ung thư đại trực tràng di căn gan [3] [4].

Hiện nay thái độ điều trị di căn gan do ung thư đại trực tràng đã được đa số các tác giả thống nhất: Phối hợp nhiều phương pháp trong đó phẫu thuật giữ vai trò chính.

Có thể kể tên một số phương pháp: Phẫu thuật (lấy nhân di căn, cắt bỏ phần gan có ung thư di căn, cắt gan hạ phân thùy, cắt phân thùy gan, cắt gan phải hoặc gan trái…), phẫu thuật sau khi điều trị hóa chất, phẫu thuật nhiều thì kết hợp làm tắc tắc tĩnh mạch cửa, các phương pháp phá hủy khối u tại chỗ, điều trị hóa chất toàn thân không phối hợp, điều trị hóa chất tại chỗ, điều trị đích, điều trị miễn dịch .

Mỗi phương pháp có những chỉ định nhất định, các chỉ định này phụ thuộc vào đặc điểm mỗi bệnh nhân: vị trí, kích thước, số lượng u di căn, di căn các tạng khác, tuổi, thể trạng bệnh nhân, chức năng gan, thể tích gan còn lại sau khi cắt bỏ, phương tiện điều trị phối hợp, trình độ phẫu thuật viên, điều kiện kinh tế bệnh nhân.

Sơ đồ tổng quan các phương pháp điều trị ung thư đại trực tràng di căn gan [3] [4].

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bỏ những di căn gan do ung thư đại trực tràng là phương pháp duy nhất có thể kéo dài thời gian sống thêm sau mổ thậm chí khỏi bệnh, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ có thể đạt từ 25 – 39% ở nhóm được phẫu thuật, trong khi tỷ lệ này gần bằng không đối với những trường hợp không cắt bỏ được.

Hiệu quả của điều trị phẫu thuật ngày càng được cải thiện nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và kỹ thuật mổ, làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn dưới 5%. Tuy nhiên chỉ có 10 – 15% những trường hợp di căn gan còn khả năng phẫu thuật. Vì vậy, cần biết rõ chống chỉ định của phẫu thuật tại thời điểm làm bilan. Trong những thập kỷ gần đây, sự xuất hiện của các phác đồ hóa chất mới cùng sự phát triển của những kỹ thuật tiên tiến trong lĩnh vực điện quang như làm tắc tĩnh mạch cửa, phá hủy u bằng đốt sóng cao tần đã làm tăng số bệnh nhân được phẫu thuật triệt để. Mục tiêu hiện nay của phẫu thuật gan là lựa chọn những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật, tăng tỉ lệ cắt bỏ được u và cải thiện thời gian sống bằng sự phối hợp của nhiều phương pháp điều trị [3] [4] [5].

Chống chỉ định của phẫu thuật

Do phẫu thuật là phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu nên những chống chỉ định phẫu thuật cần được xác minh rõ. Để tìm hiều vấn đề này, nhiều tác giả tập trung nghiên cứu những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xa sau mổ và nhân thấy có hai yếu tố tiên lượng xấu đối với thời gian sống thêm sau mổ là di căn ngoài gan và diện cắt gan còn tế bào ung thư.

• Di căn ngoài gan

Sự xuất hiện di căn ngoài gan như phúc mạc, xương, não, tuyến thượng thận được coi là chống chỉ định của phẫu thuật. Tuy nhiên, nhưng di căn phổi có khả năng cắt bỏ mà không phải là chống chỉ định vì một vài nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là trên 20% sau cắt nhân di căn cả ở gan và ở phổi. Những trường hiợ di căn hạch rốn gan cũng không phải là chống chỉ định phẫu thuật vì nạo vét hạch rốn gan có thể kéo dài thời gian sống thêm sau mổ [2].

• Diện cắt gan [6]

Nhiều nghiên cứu cho biết nếu diện cắt gan các rìa khối u dưới 1cm thì kết quả xấu, vậy những trường hợp mà không đạt được diện cắt gan cách rìa khối u trên 1cm có được xem là chống chỉ định phẫu thuật ? Về mặt điều trị ung thư, chỉ khi nào diện cắt gan còn ung thư mới có thể coi là chống chỉ định phẫu thuật. Trong nghiên cứu tiến cứu, Elias đã thông báo tỷ lệ sống 5 năm sau mổ ở những bệnh nhân cắt gan với diện cắt cách rìa khối u dưới 1cm là 25%, bệnh nhân cắt gan với diện cắt cách rìa khối u trên 1cm là 42%, trong khi đó tỷ lệ này là 0% ở những bệnh nhân mà diện cắt gan còn tế bào ung thư .

Để giải quyết những trường hợp mà diện cắt gan quá gần khối u, một vài nghiên cứu đã mô tả việc sử dụng phương pháp áp lạnh diện cắt gan. Ở những phương pháp này, diện cực lạnh, phẳng được áp vào diện gan giữ lại, ít nhất 1,5cm mặt cắt gan được làm lạnh vừa đủ. Seifert [7] thông báo: 44 bệnh nhân có diện cắt gan không đủ xa rìa khối u được điều trị bằng áp lạnh  thời gian sống trung bình của nhóm này là 33 tháng và chỉ có 5 trường hợp tái phát diện cắt. Như vậy giới hạn diện cắt gan tới nay không phải là chống chỉ định phẫu thuật.

Tiêu chuẩn có thể có khả năng cắt bỏ thay đổi rất nhiều theo thời gian. Từ năm 1986, Ekberg [8] đã đưa ra tiêu chuẩn cắt gan do di căn gan từ ung thư đại trực tràng : Không có di căn ngoài gan, diện cắt >1cm và nhỏ hơn 3 nốt. Tuy nhiên theo thời gian đã có nhiều nghiên cứu chứng minh hiện nay không còn giới hạn ở tiêu chuẩn này nữa.

Tiêu chuẩn thường	Tiêu chuẩn hiện đại mở rộng
<3 nốt, khu trú ở 1 thùy	Không giới hạn số lượng và vị trí (sử dụng điều trị tân bổ trợ, cắt gan hai thì, đốt sóng cao tần…)
Kích thước <5cm	Không giới hạn
Không có di căn ngoài gan	Có thể lấy cả di căn ngoài gan (di căn hạch cuống gan, tái phát tại chỗ đại trực tràng, di căn phổi)
Diện cắt >1cm	Diện cắt âm tính
Thể tích gan còn lại phải đủ	Có thể nút tắc (PVE) hoặc thắt tĩnh mạch cửa (PVL) trong trường hợp không đủ thể tích gan còn lại
Di căn gan xuất hiện sau khi cắt đại trực tràng	Tất cả các trường hợp có thể phát hiện đồng thời hoặc phát hiện sau khi cắt đại trực tràng
Không thâm nhiễm tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan hay cấu trúc cuống gan	Không có giới hạn, có thể cắt hoặc tái tạo lại mạch máu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Alan I Valderrama-Treviño, Baltazar Barrera-Mera, Jesús C Ceballos-Villalva và cộng sự (2017). Hepatic metastasis from colorectal cancer. Euroasian journal of hepato-gastroenterology, 7(2), 166.

2. Chusilp Charnsangavej, Bryan Clary, Yuman Fong và cộng sự (2006). Selection of patients for resection of hepatic colorectal metastases: expert consensus statement. Annals of surgical oncology, 13(10), 1261-1268.

3. Alfred Wei Chieh Kow (2019). Hepatic metastasis from colorectal cancer. Journal of Gastrointestinal Oncology, 10(6), 1274.

4. Siegel RL Miller KD Fedewa SA (2017). Colorectal cancer statistics, 2017. CA Cancer J Clin, 67, 177-193.

5. Scott Kopetz, George J Chang, Michael J Overman và cộng sự (2009). Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy. Journal of clinical oncology, 27(22), 3677.

6. Chandrakanth Are, Mithat Gonen, Kathleen Zazzali và cộng sự (2007). The impact of margins on outcome after hepatic resection for colorectal metastasis. Annals of surgery, 246(2), 295.

7. Joachim K Seifert và David L Morris (1998). Prognostic factors after cryotherapy for hepatic metastases from colorectal cancer. Annals of surgery, 228(2), 201.

8. H Ekberg, K‐G Tranberg, R Andersson và cộng sự (1986). Determinants of survival in liver resection for colorectal secondaries. British journal of surgery, 73(9), 727-731.