VẤN ĐỀ TIẾP CẬN TỐI ƯU VÀ NHỮNG TIẾN BỘ TRONG PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY || Phần 2

TIẾP CẬN TỐI ƯU TRONG PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY

Với sự phát triển của phẫu thuật cắt khối tá tụy, bệnh nhân ung thư tụy có xâm lấn PV hoặc SMV vẫn có thể xử lý cắt và nối tĩnh mạch một cách an toàn. Chống chỉ định phẫu thuật hiện tại chỉ cân nhắc trong trường hợp xâm lấn SMA[23], điều này đòi hỏi một cách tiếp cận để sớm xác định trước khi thực hiện thì cắt. Mặt khác, các tiêu chí non-touch isolation[11]central vascular ligation[24-26] được đặt ra trong phẫu thuật cắt khối tá tụy ngày nay, vì thế “artery first” đã ra đời để xử lý những yêu cầu thực tiễn này. Nội dung tóm tắt của một số kỹ thuật “artery first” như sau.

  1. Tiếp cận từ phía sau (đề xuất lần đầu bởi Pessaux năm 2006[23, 27]): đầu tiên làm thủ thuật Kocher, vén đầu tụy sang trái, bộc lộ gốc SMA, phẫu tích tổ chức sau đầu tụy để bộc lộ mặt phải của SMV-PV, xác định gốc IPDA và nhánh động mạch hỗng tràng đầu (J1A).
  2. Tiếp cận từ mỏm móc (đề xuất lần đầu bởi Shukla năm 2007, Hackert năm 2010, còn gọi là uncinate process first[23, 28, 29]): đầu tiên phẫu tích vào góc Treizt, mở phúc mạc mặt trước D4 tá tràng, bộc lộ và tách mỏm móc khỏi gốc mạc treo tiểu tràng và mạc treo đại tràng, xác định gốc IPDA và J1A (việc cắt quai hỗng tràng đầu tiên rồi di động góc tá hỗng tràng sang phải có thể giúp tiếp cận mỏm móc dễ hơn).
  3. Tiếp cận từ mạc treo ruột (đề xuất lần đầu bởi Nakao năm 1993[11, 23]): mở phúc mạc từ dây chằng Treizt đến D2 tá tràng, bộc lộ thành trước SMA và SMV, xác định IPDA và J1A (Nakao không làm thủ thuật Kocher). Weitz và cộng sự năm 2010 có trình bày đường tiếp cận từ góc Treizt, khác là trước đó có làm thủ thuật Kocher[30].
  4. Tiếp cận sau trái (đề xuất lần đầu bởi Kurosaki năm 2011[23, 31]): đầu tiên làm thủ thuật Kocher tới mặt trước tĩnh mạch chủ dưới (IVC), phẫu tích dây chằng Treizt, kéo quai hỗng tràng đầu tiên sang trái để cắt J1A và J2A, bộc lộ SMA và xoay nó từ trái sang phải để bộc lộ và phẫu tích mặt sau và mặt phải SMA. Vén đầu tụy và tá tràng sang trái, bộc lộ SMV, cắt nhánh tĩnh mạch hỗng tràng đầu tiên (J1V) và bóc tách hoàn toàn cuống SMV và SMA khỏi mỏm móc và mạc treo quai hỗng tràng đầu tiên. Aimoto trong báo cáo năm 2012 cũng dùng cách tiếp cận này nhưng không làm thủ thuật Kocher[32].
  5. Tiếp cận từ phía trước (được đề xuất lần đầu bởi Hirota năm 2010[23, 33]): bộc lộ hậu cung mạc nối, kéo dạ dày lên trên để bộc lộ mặt trước cổ tụy; dùng dissector nong mặt bên-sau của SMV-PV rồi luồn “lắc” qua, cắt đôi tụy, thắt và cắt IPDA cùng các nhánh tụy của SMV-PV. Cắt quai hỗng tràng đầu tiên và di động góc tá hỗng tràng, D3, D4 sang phải. Nong mạc Gerota khỏi mặt trước động mạch chủ-bờ phải SMA và động mạch thân tạng, luồn “lắc” và cắt, tổ chức bị bóc tách đi chính là tổ chức thần kinh, bạch huyết sau đầu tụy. Cuối cùng kết thúc bằng thủ thuật Kocher “ngược”: phẫu tích mạc Gerota từ giữa sang bên phải, bộc lộ tĩnh mạch thận trái, IVC cho tới khi tách được toàn bộ khối tá tụy,
  6. Tiếp cận từ phía trên[23]: đầu tiên phẫu tích dây chằng gan tá để bộc lộ CHA và động mạch vị tá tràng bằng cách phẫu tích bờ trên tụy từ phải sang trái, đến gốc động mạch thân tạng. Vén tụy xuống dưới để phẫu tích động mạch thân tạng và SMA.

Hình 9. Sơ đồ 6 đường tiếp cận SMA: S-từ trên, A-từ trước, P-từ phía sau, L-từ phía sau trái, R-từ mỏm móc/bên phải, M-từ mạc treo ruột (Sanjay, P., et al., ‘Artery‐first’approaches to pancreatoduodenectomy. British Journal of Surgery, 2012. 99(8): p. 1027-1035).

Bảng 1. So sánh các phương pháp tiếp cận SMA (Sanjay, P., et al. British Journal of Surgery, 2012. 99(8): p. 1027-1035.)

Tiếp cận Chỉ định Ưu điểm Nhược điểm
Phía sau[27, 34] ..U mặt sau đầu, cổ tụy, đặc biệt những u xâm lấn SMV-PV. ..U quanh bóng Vater, kéo dàn từ thân tụy tới đầu tụy. ..Phát hiện sớm xâm lấn SMA và bất thường của RHA. ..Đủ để nạo vét bạch huyết sau tụy. ..Phát hiện sớm xâm lấn SMV, tạo điều kiện cắt en bloc. ..Khó thực hiện với bệnh nhân viêm dính quanh đầu tụy.
Mỏm móc ..U tại mỏm móc. ..Phát hiện sớm xâm lấn SMA ở mỏm móc. ..Thắt sớm IDPA, hạn chế mất máu trong mổ. ..Hữu ích khi tụy viêm, có nong SMV-PV khỏi mặt sau tụy. ..Hữu ích trong cắt tụy toàn bộ. ..Chậm phát hiện RHA bất thường.
Gốc mạc treo tiểu tràng[11, 35] ..U nghi ngờ xâm lấn gốc SMA. ..U ở mỏm móc hoặc mặt trước tụy. ..Sớm phát hiện RHA thay thế. ..Bộc lộ và phẫu tích mặt sau SMA tốt hơn. ..Thắt sớm IDPA, hạn chế mất máu trong mổ. ..Khó làm trên bệnh nhân béo phì hoặc bệnh nhân có nguyên ủy SMA ở cao.
Trái sau[31, 32] ..U ở mỏm móc hoặc mặt trước tụy. ..Tạo điều kiện bóc trần SMA mà không cần làm Kocher. ..Thắt sớm IDPA. ..Bóc SMA quá nhiều gây tiêu chảy.
Phía trước[33, 36] ..U ở bờ dưới tụy. ..Tạo điều kiện nạo vét diện sau phúc mạc tốt hơn. ..Cô lập được toàn bộ khối mà không phải tác động nhiều lên u. ..Cắt cổ tụy từ sớm.
Phía trên ..U ở bờ trên tụy. ..Sớm đánh giá được CHA, SMA và động mạch thân tạng. ..Khó làm trên bệnh nhân có nguyên ủy SMA ở thấp.

Những lưu ý về giải phẫu trong phẫu thuật cắt khối tá tụy:

  • Động mạch gan phải (RHA) và động mạch gan trái (LHA) thường nguyên ủy ở động mạch thân tạng và động mạch gan chung (CHA). Tuy nhiên có vài biến đổi hay gặp mà RHA hoặc CHA có nguyên ủy ở SMA. Những trường hợp RHA thay thế thường gặp hơn CHA thay thế, và chúng cần được bảo tồn trong PD. Nếu có, RHA thay thế thường đi sau đầu tụy, vắt ngang phía sau ống mật chủ từ trái sang phải, phía trước tĩnh mạch cửa. Lúc đi lên trong dây chằng gan tá, RHA thay thế đi sau tĩnh mạch cửa và ống mật chủ, có thể đánh giá bằng cách sờ phía sau tĩnh mạch cửa. LHA thay thế thường nguyên ủy ở động mạch vị trái, chạy ở phần trên mạc nối nhỏ, có thể bị tổn thương khi di động dạ dày[12].
  • IPDA tách ra từ mặt sau của SMA, thường tạo thành một thân chung với J1A. IPDA cũng có thể tách ra từ nguyên ủy của RHA thay thế. RHA thì phải bảo tồn, còn IDPA thì bị cắt bỏ trong PD, mặt khác việc cắt IDPA từ sớm sẽ giảm lượng máu mất trong mổ[12]. Đây chính là ưu điểm của tiếp cận “artery first” so với PD thông thường.
  • Tĩnh mạch tá tụy trên trước (ASPDV) và tĩnh mạch đại tràng phải trên thường hình thành một thân tĩnh mạch chung gọi là thân Henle, sau đổ vào SMV. Ung thư tụy thường xâm lấn vào PV và các nhánh của nó nên có thể phải cắt-nối PV-SMV.
  • Thường thì J1V và tĩnh mạch tá tụy dưới trước (AIPDV=IPDV) đổ vào mặt sau SMV qua một thân chung. J1V sẽ chạy vắt ngang phía sau SMA. Một số trường hợp, J1V đổ vào mặt bên trái SMV và vắt ngang phía trước SMA[12, 13].
  • Theo Sugiyama, 84% trường hợp J1V và J2V đổ vào SMV qua một thân chung (FJT-first jejunal trunk), 16% trường hợp đổ riêng rẽ vào SMV, tuy nhiên tác giả cũng lưu ý nhiều báo cáo trước đó có nhầm lẫn thân chung này với J1V[13].
  • Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (IMV) có thể đổ vào tĩnh mạch lách, SMV hoặc hội lưu của tĩnh mạch lách và SMV.
  • Tĩnh mạch thận trái chạy vắt ngang phía trước động mạch chủ bụng và phía sau SMA, phía trên là gốc SMA.
  • Giải phóng dây chằng Treizt là chìa khóa cho tiếp cận SMA từ mỏm móc, gốc mạc treo tiểu tràng và phía sau-trái.
  • Động mạch đại tràng giữa (MCA) và tĩnh mạch đại tràng giữa (MCV) thường được thắt và cắt ở gốc của nó, như vậy nạo vét tổ chức quanh gốc SMA (nhóm hạch 14p) sẽ dễ dàng hơn[11].
  • Về mặt di tuyền học, mặt sau tụy có liên quan đến tổ chức thần kinh-bạch huyết ở mặt sau mạc treo dạ dày (mesogastrium)[6].

CẮT KHỐI TÁ TỤY CÓ CẮT TĨNH MẠCH

Trường hợp ung thư tụy có xâm lấn SMV-PV, Del Chiaro năm 2015 và Muttillo năm 2020 có đề xuất việc kết hợp thủ thuật Cattell-Braasch vào phẫu thuật cắt khối tá tụy có cắt tĩnh mạch[37, 38]. Thủ thuật này bắt đầu bằng việc di động đại tràng góc gan rồi di động toàn bộ đại tràng lên và manh tràng, kết thúc bằng phẫu tích tách mạc treo tiểu tràng khỏi thành sau bụng. Vén cả khối lên trên và sang trái (so với gốc SMA) để bộc lộ khoang sau phúc mạc.

Sau đó phẫu tích tiếp vào mặt sau D3 tá tràng và đầu tụy để bộc lộ tĩnh mạch thận trái và gốc SMA để loại trừ xâm lấn động mạch. Thực hiện tiếp PD như bình thường, phẫu tích các cấu trúc khác cho tới khi chỉ còn SMV và PV còn dính với bệnh phẩm. Cắt tĩnh mạch “en bloc” cùng bệnh phẩm sau khi đã clamp mạch. Lúc này có thể nối trực tiếp tĩnh mạch mà không sợ căng do mạc treo ruột đã được di động hoàn toàn. Nhét gạc vào hố chậu trái để đẩy mạc treo ruột lên trên. Trong giai đoạn này tạm thời kẹp SMA để tránh ứ máu ruột. Cuối cùng cố định mạc treo ruột vào diện sau phúc mạc bằng các mũi polypropylene rời để tránh xoắn ruột[37].

Hình 10. Minh họa thủ thuật Cattell-Braasch (Muttillo, E.M., E. Felli, and P. Pessaux, Cattell‐Braasch maneuver in pancreatic surgery. No need of venous graft for vascular resection. Journal of Surgical Oncology, 2020. 122(8): p. 1612-1615).

Sugiyama và cộng sự trong báo cáo của mình năm 2020 lại áp dụng thủ thuật Cattell-Braasch để cắt triệt để mạc treo tụy, ông gọi kỹ thuật này là “intestinal derotation procedure”[13] (thủ thuật Cattell-Braasch làm ngược lại giai đoạn 3 của quá trình quay các quai ruột-xem lại phần phôi thai học).

Tóm tắt quy trình của Sugiyama như sau: làm thủ thuật Kocher, làm thủ thuật Cattell-Braasch và cắt dây chằng Treizt, thắt tĩnh mạch đại tràng giữa của quai Henle, vén toàn bộ khối ruột non và đại tràng phải lên trên-sang trái quanh trục SMA, di chuyển D3, D4 và đoạn đầu tá tràng sang phải. Đảm bảo SMA và SMV không bị xoắn. Như vậy nguyên ủy của IPDA và J1A hoặc thân chung của chúng xoay ngang sang phải. IPDV cũng xoay ngang sang phải[13].


Hình 11. Giải phẫu trước và sau khi “intestinal derotation”, nhìn từ trước (a,c) và diện cắt ngang (b,d) (Sugiyama, M., et al. World Journal of Surgery, 2020: p. 1-8.).

Hình 12. Giải phẫu sau khi “intestinal derotation” (Sugiyama, M., et al. World Journal of Surgery, 2020: p. 1-8.).

Trong trường hợp u cắt được, cắt IPDA và J1A trước rồi cắt IPDV. Sau khi cắt tá tràng, ống mật chủ, cổ tụy và quai đầu hỗng tràng, động mạch vị tá tràng, tiến hành cắt mesopancreas. Đầu tiên cô lập đầu tụy khỏi SMV-PV, cắt mạc treo tụy bên bờ phải SMA theo từng lớp. Sau khi cắt xong, xoay cả khối ruột non và đại tràng lên về vị trí cũ, cố định mạc treo tiểu tràng và diện phải của đại tràng lên vào thành sau bụng bằng những mũi rời[13].

Akita và cộng sự trong báo cáo năm 2020 cũng thống nhất rằng áp dụng Cattell-Braasch trong phẫu thuật cắt khối tá tụy giúp bộc lộ IPDV rõ ràng hơn, phát hiện RHA thay thế dễ hơn, nạo vét được nhiều hạch nhóm 14 hơn và giúp cắt-nối tĩnh mạch dễ hơn[39].

Ở Nhật Bản, từ những năm 1980, Nakao và cộng sự đã đề xuất đặt catheter nối tắt SMV với các nhánh tĩnh cửa trong gan và một tĩnh mạch của tuần hoàn hệ thống (tĩnh mạch sinh dục). Phương pháp này giúp phẫu thuật cắt tĩnh mạch không còn bị giới hạn thời gian clamp mạch nữa[11, 23].

NẠO VÉT TỔ CHỨC SAU ĐẦU TỤY THEO PHÂN LOẠI CỦA JPS 2017.

Như vậy, PLphI trải dài từ mặt sau đầu tụy và cạnh trên mỏm móc tới hạch thân tạng phải. PLphII kéo dài từ mỏm móc tụy tới gốc SMA, bao gồm cả IPDA và IPDV trong nó. Kết hợp với các báo cáo của Nagakawa và Adham[34, 40], có thể hiểu mesopancreas trải dài từ gốc động mạch thân tạng, gốc SMA tới mặt sau đầu tụy, cạnh trên là SMV-PV-động mạch gan phải.


Hình 13. Hình ảnh PLphII và PLphI đối chiếu với hình ảnh trong mổ, góc nhìn từ trước ra sau (Japan Pancreas Society, Classification of Pancreatic Carcinoma 4th English Edidion. 2017, Kanehara.).

Phân loại khả năng cắt (Resectability)

Hầu hết ung thư tụy không phẫu thuật được do di căn xa hoặc locally advacement dù ngày nay đã có nhiều phương thức chẩn đoán. Các yếu tố tiên lượng chống chỉ định mổ do xâm lấn tại chỗ bao gồm: xâm lấn SMV, PV, SMA, CA và CHA. Phân loại của JPS đề xuất 4 mức resectable (R), borderline resectable (BR), và unresectable (UR) dựa vào tỷ lệ đạt được mức R0 bằng phẫu thuật tiêu chuẩn. R ám chỉ những tổn thương có thể đạt mức R0 bằng phẫu thuật tiêu chuẩn. BR ám chỉ những tổn thương khả năng cao đạt mức R1 (còn tế bào ung thư) bằng những phẫu thuật tiêu chuẩn. UR ám chỉ những tổn thương khả năng cao chỉ được mức R2 (còn ung thư đại thể) vì xâm lấn động mạch (locally advancement)[10].

    null
  • R: cắt được, u không thâm nhiễm (contact) SMV, PV hoặc thâm nhiễm không quá 180o hoặc xâm lấn nhưng chưa gây huyết khối. Tổ chức mỡ quanh SMA, CA và CHA sạch, chứng tỏ không có thâm nhiễm hoặc xâm lấn.
  • BR-PV: chỉ xâm lấn PV/SMV, không có dấu hiệu cho thấy xâm lấn SMA, CA, và CHA. U thâm nhiễm hoặc xâm lấn PV/SMV trên 180o hoặc gây huyết khối PV/SMV nhưng không vượt quá bờ dưới tá tràng.
  • BR-A: xâm lấn động mạch, u có thể thâm nhiễm hoặc xâm lấn SMA và/hoặc CA không trên 180o và không có hẹp hay dị dạng mạch. U thâm nhiễm hoặc xâm lấn CHA đồng thời không thấy thâm nhiễm hoặc xâm lấn PHA và/hoặc CA.
  • UR-LA: locally advancement, u thâm nhiễm hoặc xâm lấn SMV/PV trên 180o hoặc huyết khối SMV/PV, vượt qua bờ dưới tá tràng. U thâm nhiễm hoặc xâm lấn SMA và/hoặc CA trên 180o. U thâm nhiễm hoặc xâm lấn CHA đồng thời thấy thâm nhiễm hoặc xâm lấn PHA và/hoặc CA. U thâm nhiễm hoặc xâm lấn động mạch chủ bụng.
  • UR-M: di căn xa, bao gồm cả di căn hạch xa.

Ghi chú: các hạch lân cận trong ung thư tụy gồm 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17 và 18. Di căn bất kỳ hạch nào trong những hạch sau sẽ được xếp là di căn xa (M1): 1, 2, 3, 4, 15, 16[10].

Tỷ số di căn của một nhóm hạch được tính bằng số hạch dương tính chia cho tổng số hạch phẫu tích được của nhóm đó[10].

Phân loại nạo vét hạch (D)

  • D0: không nạo vét hoặc nạo vét không hoàn toàn nhóm 1.
  • D1: chỉ nạo vét nhóm 1.
  • D2: nạo vét nhóm 1 và 2.
  • D3: nạo vét nhóm 1, 2 và 3.

Bảng 2: Nạo vét hạch trong phẫu thuật tụy (Japan Pancreas Society, Classification of Pancreatic Carcinoma 4th English Edidion. 2017, Kanehara.).

  Cắt tụy toàn bộ Cắt khối tá tụy Cắt thân đuôi tụy
Nhóm 1 8, 10, 11, 13, 17, 18 8, 13, 17 10, 11, 18
Nhóm 2 5, 6, 7, 9, 12, 14 5, 6, 12, 14 7, 8, 9, 14
Nhóm 3 1, 2, 3, 4, 15, 16a2, 16b1 1, 2, 3, 4, 7, 9, 10, 11, 15, 16a2, 16b1, 18 5, 6, 12, 13, 15, 17, 16a2, 16b1

Đánh giá tính triệt căn – assessment of residual tumor (R)

Sau khi cắt phần tụy chứa u nguyên phát, các bằng chứng về còn sót tổ chức ung thư vi thể/đại thể được phân loại như sau:

  • RX: không đánh giá được
  • R0: không còn u.
  • R1: còn sót u ở mức vi thể.
  • R2: còn sót u ở mức đại thể.

Với R0 người ta vẫn muốn diện cắt gần vị trí xâm lấn nhất có thể (cỡ mm)[10].

Về đặc điểm phẫu thuật ung thư tụy, đặc biệt trong ung thư biểu mô ống tụy (PDAC) có vài nhận xét như sau:

  • Tổ chức sau tụy có tỷ lệ R1 cao dẫn đến nguy cơ tái phát tại chỗ nên cần mở rộng nhất có thể việc nạo vét tổ chức này[7, 35, 41], thậm chí mở rộng nạo vét lên tới quanh động mạch chủ để loại bỏ nguy cơ R1 hoặc u nằm ngoài diện R0.
  • Xâm lấn hạch bạch huyết quanh động mạch chủ (hạch nhóm 16) được xem là giai đoạn tiếp theo sau xâm lấn hạch quanh tụy và hạch quanh SMA[41]. Do tiên lượng sống nghèo nàn nên xâm lấn hạch nhóm 16 được coi là chống chỉ định của PD, vì vậy nên lấy mẫu hạch nhóm này ngay giai đoạn đầu cuộc mổ.
  • Xâm lấn u trong tổ chức sau tụy có thể theo đường bạch huyết và thần kinh, hoặc xâm lấn thần kinh là hậu quả của xâm lấn bạch huyết[41].
  • Việc chỉ mở rộng nạo vét hạch bạch huyết đơn thuần không cải thiện thời gian sống sau mổ ở bệnh nhân ung thư tụy[34, 35, 42].
  • Đạt R0 có cải thiện về tiên lượng sống so với R1 nhưng chỉ khi diện cắt phải cách u trên 1mm (R0-close vs R0-wide)[35].
  • Khi có xâm lấn động mạch lớn, điều trị hóa-xạ trị bổ trợ trước (NACRT) rồi phẫu thuật sau sẽ giúp cải thiện về lâm sàng ngắn hạn và tiên lượng sống hơn[35].
  • Giải thích về việc tỷ lệ R1 cao ở vùng tổ chức sau tụy: (1) ranh giới của vùng này không rõ ràng, (2) hiện tượng chuyển tiếp biểu mô-trung mô (EMT) khiến tế bào u phát tán qua cả vùng R0[6, 41, 42].
  • Adham và cộng sự trong một báo cáo năm 2012 có đề xuất khái niệm “the mesopancreas triangle” (tạm dịch: tam giác mạc treo tụy), ranh giới của tam giác này bao gồm đáy là mặt sau của SMV-PV, ngọn nằm ở mặt trước động mạch chủ bụng, giữa gốc SMA và gốc động mạch thân tạng[6, 34].

Hình 14. (a) Minh họa mesopancreas; (b) minh họa mesopancreas triangle (Chowdappa, R. and V.R. Challa. Indian journal of surgical oncology, 2015. 6(1): p. 69-74.)

Nạo vét kiểu NFT của Nagakawa

Nagakawa và cộng sự có thực hiện một nghiên cứu năm 2020 về nạo vét tổ chức sau tụy (nerve & fibrous tissue – NFT) trên các bệnh nhân PDAC có chỉ định phẫu thuật[40], thấy rằng: (1) chưa có một tiêu chuẩn thống nhất về phẫu tích NFT quanh SMA, (2) cần một mốc giải phẫu mới để phẫu tích hoàn toàn NFT quanh SMA. Nagakawa chia NFT quanh SMA thành 4 khu vực: area A-trải dài từ hạch thân tạng đến mặt trên đầu tụy và mặt sau dây chằng gan tá, area B-trải dài từ gốc SMA đến mỏm móc, area C-trải dài từ gốc SMA đến mặt trước mạc treo tiểu tràng, area D-trải dài từ mặt trước mỏm đuôi đến mặt sau mạc treo tiểu tràng. (IPDA nằm ở area B, J1A và một phần J2A nằm ở area C, area D còn gọi là dây chằng mỏm móc)

Ngoài ra, trong nghiên cứu, Nagakawa còn nhắc đến các vùng của đám rối SMA không phân nhánh thần kinh đi đâu, được đặt tên là SMA I đến III. Những vị trí này chỉ được che bởi mô liên kết lỏng lẻo nên có thể bóc dễ dàng mà không làm tổn thương đám rối SMA và có thể làm mốc giải phẫu để tiến hành nạo vét chính xác (có bảo tồn đám rối SMA)[40].

SMA I: mặt trước SMA, tiếp túc với thân tụy; SMA II: mặt sau trái SMA, bên cạnh là dây chằng Treizt, trải dài ra mặt sau SMA; SMA III: mặt sau phải SMA, ở phía trước D3 tá tràng.

Như vậy, area A tương ứng với PLphI, area B tương ứng với PLphII (cũng như mesopancreas)[40].

Nghiên cứu được thực hiện trên 157 bệnh nhân cắt khối tá tụy, chỉ lấy những bệnh nhân có chỉ định mổ (nhóm R). Trong đó 20 ca nguy cơ cao, có bệnh nặng kèm theo được thực hiện PD nhưng không có nạo vét NFT; 59 bệnh nhân khác được thực hiện PD kèm nạo vét đám rối quanh CHA, hạch thân tạng phải, ½ PLsma (từ góc 4 giờ đến góc 10 giờ); còn lại 78 bệnh nhân được thực hiện PD có nạo vét theo NFT. Tất cả những ca có nghi ngờ xâm lấn PV-SMV đều được cắt-nối tĩnh mạch[40].

Kết quả nghiên cứu của Nagakawa cho thấy: trên mẫu nạo vét kiểu NFT có 79.5% có xâm lấn hoặc di căn hạch với 31.3% ở area A, 59.3% ở area B, 13.6% ở area C, 43.2% ở area D. Như vậy, area B và area D là những vùng hay bị xâm lấn hoặc di căn hạch nhất. Không có khác biệt về tỷ lệ R0 giữa nhóm nạo vét NFT (93.6%; P<0.01) với nhóm half-PLsma (91.5%; P<0.01). Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống thêm và tỷ lệ khỏi bệnh giữa nhóm nạo vét kiểu NFT và nhóm nạo vét kiểu half-PLsma.

Nạo vét tổ chức sau tụy trong các nghiên cứu khác

Nakao và cộng sự trong nghiên cứu 2016 đưa ra quan điểm: tất cả các tổ chức liên kết quanh SMA và SMV (bao gồm các hạch nhóm 14d) được phẫu tích tới bờ dưới đầu tụy, như vậy nạo vét từ cuống SMV, SMA, lấy cả PLphI và PLphII và cả gốc mạc treo tiểu tràng. Nếu không thấy PLphII bị xâm lấn thì bảo tồn PLsma. Nếu PLphII bị xâm lấn, tiến hành nạo vét cả PLsma và PLphII cho tới khi đạt R0. Nếu khó hoặc không thể đạt được R0, tác giả sẽ dừng điều trị triệt căn. Ngoài gia, tác giả Nakao chỉ xác định điều trị triệt căn khi có thể cắt-nối được PV-SMV trong trường hợp u xâm lấn mạch này[11].

Inoue và cộng sự trong các báo cáo năm 2015, 2016, 2017 đưa ra các mức độ phẫu tích mesopancreas riêng[25, 26]. Đầu tiên, định nghĩa của Inoue về mạc treo tụy bao gồm cả PLphI, PLphII, IPDA, J1A, J1V và các hạch bạch huyết[25], trải dài từ đầu tụy tới SMA và hạch thân tạng Phải, định nghĩa này mở rộng hơn so với Kawabata trong báo cáo 2012[43]. Ông chia việc nạo vét mạc treo tụy thành 3 mức độ: LV1-cắt mạc treo tụy (PLphI, PLphII, IPDA) nhưng vẫn bảo tồn PLsma, J1A, J1V và không cần nạo vét hạch; LV2-cắt mạc treo tụy đến tối đa, nạo vét các hạch bạch huyết và cả gốc mạc treo tiểu tràng; LV3-nạo vét en bloc nửa phải của PLsma cùng u, nạo vét dọc theo SMA và cắt mạc treo tiểu tràng (quai đầu hỗng tràng)[25].

LV1 chỉ định cho u có độ ác tính thấp, ung thư vi thể, ung thư tụy đã di căn (M1), hoặc tăng sản nhầy thể nhú nội ống (intraductal papillary mucinous neoplasm). LV2 chỉ định cho ung thư bóng Vaterm, ung thư phần thấp ống mật chủ, ung thư tá tràng[25].

Về phương pháp phẫu thuật, Inoue làm thủ thuật Kocher trước rồi mở hậu cung mạc nối và sử dụng đường tiếp cận SMA theo động mạch đại tràng giữa, tương tự cách tiếp cận SMA từ mặt trước[24, 26].

Aimoto và cộng sự trong báo cáo năm 2012 lựa chọn nạo vét SMA từ nguyên ủy động mạch đại tràng giữa (MCA) tới gốc SMA nhưng có bảo tồn PLsma, tương tự Kawabata[32, 43]. Tổ chức liên kết quanh SMV và SMA cũng được nạo vét.

Trong khi đó, Adham và cộng sự trong báo cáo năm 2012 nạo vét hết tổ chức sau tụy, bao gồm cả đám rối thần kinh bên phải SMA và động mạch thân tạng, nạo vét cả mặt sau SMV-PV cho đến cả phần xa tĩnh mạch lách, mặt sau PV nạo vét đến tận cửa gan. Tất cả tổ chức trong the mesopancreas triangle (mặt trước SMV-PV; SMA ở dưới; động mạch thân tạng ở trên) được nạo vét[34]. Welsch và cộng sự năm 2016 cũng trình bày gần tương tự, nạo vét hoàn toàn nửa phải SMA, bao gồm cả đám rối thần kinh, nạo vét tới gốc động mạch thân tạng, tất nhiên là nạo vét hết PLphI và PLphII. Về tiếp cận SMA, Welsch làm thủ thuật Kocher mở rộng trước rồi cắt đôi cổ tụy tương tự cách tiếp cận từ phía trước[36].

KẾT LUẬN

  • Mạc treo tụy là khái niệm chưa chính xác về mặt giải phẫu, ranh giới chưa rõ ràng. Hiện nay đa số hiểu mạc treo tụy bao gồm PLphI và PLphII.
  • Nạo vét tổ chức sau tụy cố gắng bảo tồn PLsma nếu PLphII chưa bị xâm lấn. Một số tác giả khác lại ủng hộ nạo vét mở rộng lên tới gốc độc mạch thân tạng.
  • Trong cắt mạc treo tụy, mục tiêu là sớm tiếp cận IPDA và IPDV.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1.            Bray, F., et al., Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin, 2018.

2.            Kleeff, J., et al., Review: Surgical treatment of pancreatic cancer: The role of adjuvant and multimodal therapies. EJSO, 2007. 33(2007): p. 817-823.

3.            Riall, T.S., et al., Resected periampullary adenocarcinoma: 5-year survivors and their 6- to 10-year follow-up. Surgery, 2006. 140(5): p. 764-72.

4.            Gaedcke, J., et al., The mesopancreas is the primary site for R1 resection in pancreatic head cancer: relevance for clinical trials. Langenbecks Arch Surg, 2010. 395(4): p. 451-8.

5.            Gockel, I., et al., Resection of the mesopancreas (RMP): a new surgical classification of a known anatomical space. World journal of surgical oncology, 2007. 5(1): p. 1-8.

6.            Ramia, J., et al., Systematic review of the mesopancreas: concept and clinical implications. Clinical Translational Oncology, 2018. 20(11): p. 1385-1391.

7.            Quero, G., et al., Total mesopancreas excision for periampullary malignancy: A single-center propensity score-matched comparison of long-term outcomes. Langenbeck’s archives of surgery, 2020. 405(3): p. 303-312.

8.            Sharma, D. and S. Isaji, Mesopancreas is a misnomer: time to correct the nomenclature. Journal of Hepato‐biliary‐pancreatic Sciences, 2016. 23(12): p. 745-749.

9.            Chowdappa, R. and V.R. Challa, Mesopancreas in pancreatic cancer: where do we stand–review of literature. Indian journal of surgical oncology, 2015. 6(1): p. 69-74.

10.         Society, J.P., Classification of Pancreatic Carcinoma 4th English Edidion. 2017: Kanehara & Co., Ltd. 30.

11.         Nakao, A., The mesenteric approach in pancreatoduodenectomy. Digestive surgery, 2016. 33(4): p. 308-313.

12.         Sugimachi, K., et al., Surgical Anatomy of the Pancreas and the Periampullary Region, in Surgery for Pancreatic and Periampullary Cancer. 2018, Springer. p. 1-10.

13.         Sugiyama, M., et al., Vascular Anatomy of Mesopancreas in Pancreatoduodenectomy Using an Intestinal Derotation Procedure. World Journal of Surgery, 2020: p. 1-8.

14.         Podolsky, D.K. and M. Camilleri, Yamada’s Textbook of Gastroenterology. 6th Edition. Vol. 1 and 2. December 2015: Wiley-Blackwell. 3440 Pages.

15.         Beger, H.G. and A.L. Warshaw, The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery 3rd Edition. 2018: Wiley-Blackwell.

16.         Bouassida, M., et al., Retroportal lamina or mesopancreas? Lessons learned by anatomical and histological study of thirty three cadaveric dissections. International Journal of Surgery, 2013. 11(9): p. 834-836.

17.         Peparini, N., R. Caronna, and P. Chirletti, The “meso” of the rectum and the “meso” of the pancreas: similar terms but distinct concepts in surgical oncology. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2015. 14(5): p. 548-51.

18.         Xu, J., et al., Total mesopancreas excision for the treatment of pancreatic head cancer. Journal of Cancer, 2017. 8(17): p. 3575-3584.

19.         Adham, M. and J. Singhirunnusorn, Surgical technique and results of total mesopancreas excision (TMpE) in pancreatic tumors. Eur J Surg Oncol, 2012. 38(4): p. 340-5.

20.         Kawabata, Y., et al., Appraisal of a total meso-pancreatoduodenum excision with pancreaticoduodenectomy for pancreatic head carcinoma. Eur J Surg Oncol, 2012. 38(7): p. 574-9.

21.         Inoue, Y., et al., Pancreatoduodenectomy With Systematic Mesopancreas Dissection Using a Supracolic Anterior Artery-first Approach. Ann Surg, 2015. 262(6): p. 1092-101.

22.         Negoi, I., et al., Surgical Anatomy of the Superior Mesenteric Vessels Related to Pancreaticoduodenectomy: a Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2018. 22(5): p. 802-817.

23.         Sanjay, P., et al., ‘Artery‐first’approaches to pancreatoduodenectomy. British Journal of Surgery, 2012. 99(8): p. 1027-1035.

24.         Inoue, Y. and A. Saiura, Mesopancreas Excision for Pancreatic Cancer, in Pancreatic Cancer. 2017, Springer. p. 215-223.

25.         Inoue, Y., et al., Pancreatoduodenectomy with systematic mesopancreas dissection using a supracolic anterior artery-first approach. Annals of surgery, 2015. 262(6): p. 1092-1101.

26.         Inoue, Y., et al., Technical details of an anterior approach to the superior mesenteric artery during pancreaticoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2016. 20(10): p. 1769-1777.

27.         Pessaux, P., D. Varma, and J.-P. Arnaud, Pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach. Journal of gastrointestinal surgery, 2006. 10(4): p. 607-611.

28.         Shukla, P., et al., Modification in the technique of pancreaticoduodenectomy: supracolic division of jejunum to facilitate uncinate process dissection. Hepato-gastroenterology, 2007. 54(78): p. 1728-1730.

29.         Benz, S., et al., The uncinate process first approach: a novel technique for laparoscopic right hemicolectomy with complete mesocolic excision. Surgical endoscopy, 2016. 30(5): p. 1930-1937.

30.         Weitz, J., et al., The “artery first” approach for resection of pancreatic head cancer. Journal of the American College of Surgeons, 2010. 210(2): p. e1-e4.

31.         Kurosaki, I., et al., Left posterior approach to the superior mesenteric vascular pedicle in pancreaticoduodenectomy for cancer of the pancreatic head. JOP. Journal of the Pancreas, 2011. 12(3): p. 220-229.

32.         Aimoto, T., et al., Left posterior approach pancreaticoduodenectomy with total mesopancreas excision and circumferential lymphadenectomy around the superior mesenteric artery for pancreatic head carcinoma. Journal of Nippon Medical School, 2013. 80(6): p. 438-445.

33.         Hirota, M., et al., Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery, 2010. 199(5): p. e65-e68.

34.         Adham, M. and Singhirunnusorn, Surgical technique and results of total mesopancreas excision (TMpE) in pancreatic tumors. European Journal of Surgical Oncology, 2012. 38(4): p. 340-345.

35.         Fujii, T., A. Nakao, and Y. Kodera, Retroperitoneal Nerve Plexus Dissection During Pancreatoduodenectomy, in Pancreatic Cancer. 2017, Springer. p. 193-200.

36.         Welsch, T., et al., Top‐down approach to the superior mesenteric artery and the mesopancreas during pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer. Journal of surgical oncology, 2016. 113(6): p. 668-671.

37.         Muttillo, E.M., E. Felli, and P. Pessaux, Cattell‐Braasch maneuver in pancreatic surgery. No need of venous graft for vascular resection. Journal of Surgical Oncology, 2020. 122(8): p. 1612-1615.

38.         Del Chiaro, M., et al., Cattell-Braasch maneuver combined with artery-first approach for superior mesenteric-portal vein resection during pancreatectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2015. 19(12): p. 2264-2268.

39.         Akita, M., et al., Cattell-Braasch maneuver facilitates the artery-first approach and complete excision of the mesopancreas for pancreatoduodenectomy. 2020. 121(7): p. 1126-1131.

40.         Nagakawa, Y., et al., Precise anatomical resection based on structures of nerve and fibrous tissue around the superior mesenteric artery for mesopancreas dissection in pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Journal of Hepato‐Biliary‐Pancreatic Sciences, 2020. 27(6): p. 342-351.

41.         Peparini, N., Mesopancreas: a boundless structure, namely the rationale for dissection of the paraaortic area in pancreaticoduodenectomy for pancreatic head carcinoma. World Journal of Gastroenterology, 2015. 21(10): p. 2865.

42.         Maplanka, C., A comprehensive study of the mesopancreas as an extension of the pancreatic circumferential resection margin. European Surgery, 2018. 50(4): p. 147-159.

43.         Kawabata, Y., et al., Appraisal of a total meso-pancreatoduodenum excision with pancreaticoduodenectomy for pancreatic head carcinoma. European Journal of Surgical Oncology, 2012. 38(7): p. 574-579.

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú khóa 44 chuyên ngành Ngoại khoa- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (Phần 1)

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS: Deep Vein Thrombosis-DVT) được hình thành từ một cục …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *