VẤN ĐỀ TIẾP CẬN TỐI ƯU VÀ NHỮNG TIẾN BỘ TRONG PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY || Phần 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư (UT) tụy là bệnh lý ác tính của đường tiêu hóa, đứng hàng thứ 6 trong các ung thư đường tiêu hóa phổ biến và thứ 5 về tỉ lệ tử vong. Theo GLOBOCAN 2018, mỗi năm trên thế giới có khoảng gần 460.000 ca mắc mới và hơn 430.000 ca tử vong vì UT tụy. Tại Việt Nam, đây cũng là dạng ung thư đường tiêu hóa hay gặp với gần 1000 trường hợp mắc mới và tử vong mỗi năm [1].

Phẫu thuật làm tăng thời gian sống thêm một cách có ý nghĩa, nhưng chỉ thực hiện được ở khoảng 10 – 20% bệnh nhân [2]. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm và 10 năm của nhóm ung thư đầu tụy còn cắt bỏ được ở tất cả các giai đoạn là 17% và 9% [3]. Hơn nữa, tỉ lệ còn tế bào u sau phẫu thuật (diện cắt R1 và R2) sau phẫu thuật lên đến 24-51%, dẫn đến nguy cơ tái phát cao và giảm thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân [4]. Điều này đặt ra câu hỏi cho các nhà phẫu thuật về xác định cấu trúc lân cận có khả năng di căn.

Với những thách thức về xâm lấn tổ chức sau tụy và tái phát tại chỗ đã thúc đẩy nhiều cải tiến trong lý thuyết và phương pháp phẫu thuật. Trong đó hai ý tưởng thu hút sự chú ý đặc biệt là “mesopancreas” và “artery first”. Mesopancreas (tạm dịch là mạc treo tụy) lần đầu được đưa ra bởi Gockel và cộng sự[5], dù khái niệm còn mơ hồ, nó nhắc chúng ta rằng khu vực nằm giữa đầu tụy và động mạch mạc treo tràng trên (SMA) có ý nghĩa quan trọng để đạt mục tiêu triệt căn trong phẫu thuật ung thư tụy. Artery first nghĩa là cách tiếp cận riêng dành cho SMA, có nhiều kỹ thuật artery first được thực hiện trong PD: tiếp cận từ phía trước, từ bên trái, từ bên phải và từ phía sau SMA. Vì ung thư tụy có xu hướng xâm lấm theo đám rối thần kinh quanh SMA (PLsma), cách tiếp cận artery first cho phép phẫu thuật viên quyết định tiếp tục cuộc mổ hay không ngay từ đầu, sớm hơn PD thông thường, cùng nhiều lợi ích khác. Mục tiêu của bài viết nhằm giới thiệu về lịch sử tên gọi mesopancreas, khái niệm về tổ chức sau đầu tụy và một số xu hướng kỹ thuật trong tiếp cận “mesopancreas” và “artery first” hiện nay trên thế giới.

KHÁI NIỆM

Gockel và cộng sự đề xuất khái niệm “mesopancreas” lần đầu trong một báo cáo năm 2007[5], khi thực hiện nghiên cứu trên 5 tử thi nguyên vẹn (fresh cope) tại đại học Johannes Gutenberg. Báo cáo của ông định nghĩa mesopancreas là một cấu trúc xác định, giàu mạch, trải dài từ mặt sau đầu tụy tới sau động tĩnh mạch mạc treo, bao gồm mô liên kết, mô mỡ và thần kinh ngoại vi[5-7].


Hình 1: Lược đồ minh họa mạc treo tụy (Gockel, I., et al. World journal of surgical oncology, 2007. 5(1): p. 1-8.)

Trong báo cáo của Gockel, khi kiểm tra hóa mô miễn dịch thấy rằng các ống bạch huyết đi ngay sát đám rối thần kinh. Bên cạnh sự di căn u qua đường bạch huyết, xâm lấn qua đám rối thần kinh cũng được xem là một con đường độc lập. Nhằm đảm bảo ngăn chặn bỏ sót tế bào u di căn ra sau tụy, ông đề xuất khái niệm cắt mạc treo tụy toàn bộ[5] .

Tuy nhiên, đề xuất của Gockel không được tán thành rộng rãi trên thế giới. Trong một báo cáo năm 2016, hai tác giả Sharman và Isaji đã cho rằng mạc treo tụy là một khái niệm nhầm lẫn về mặt giải phẫu[8]. Theo đó, thuật ngữ “meso” mang nghĩa “ở giữa” hoặc “trung gian” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp. Thuật ngữ này được sử dụng lần đầu tiên bởi Bichat vào năm 1802 để trình bày quá trình phát triển các cơ quan trong phúc mạc thời kỳ phôi thai: sự phân bổ mạch máu và bạch huyết đến các cơ quan. Về mặt giải phẫu, mạc treo ruột đặc trưng bởi:

  • Nếp phúc mạc.
  • Chứa tất cả các mạch máu.
  • Chứa tất cả các mạch và hạch bạch huyết của “lưu vực” bạch huyết.
  • Kết nối cơ quan với thành sau bụng.

Bốn đặc điểm trên là điều kiện cần cho bất kỳ cấu trúc nào gọi là mạc treo. So sánh với mạc treo tiểu tràng, mạc treo đại tràng hoặc mạc treo trực tràng, mạc treo tụy không đạt đủ tiêu chí[8].

Báo cáo của Sharman và Isaji được thực hiện bằng cách phẫu tích 20 tử thi nguyên vẹn, thấy rằng tổ chức sau tụy bao gồm mô liên kết, mô mỡ, mô thần kinh ngoại vi và đám rối thần kinh, tổ chức bạch huyết và các mao mạch; trải dài từ đầu-cổ-mỏm móc tụy tới rãnh động-tĩnh mạch chủ. Không có vỏ xơ hay lá phúc mạc bao phủ cấu trúc này. Điều này gợi ý rẳng, việc loại bỏ hoàn toàn tổ chức sau đầu tụy chỉ khả thi khi phẫu tích được SMA. Mặt khác, mạc treo tụy chỉ chứa động tĩnh mạch tá tụy dưới (IPDA, IPDV) trong khi có tất cả 4 mạch nuôi đầu tụy: động mạch tá tụy trên/dưới, tĩnh mạch tá tụy trên/dưới. Từ nguồn gốc phôi thai học, có hai lưu vực bạch huyết riêng biệt là lưu vực phần tụy bụng (ventral) và lưu vực tụy lưng (dorsal). Bảy đường bạch huyết chính được Sharman và Isaji phát hiện bằng nhuộm huỳnh quang trong khi phẫu thuật cắt tá tụy gồm[8]:

  • dọc theo cung mạch tá tụy trước và cung mạch tá tụy sau.
  • đi về phía sau tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV).
  • đi về bên trái SMA.
  • đi vào giữa SMV và SMA.
  • đi theo động mạch đại tràng giữa về phía đại tràng ngang.
  • đi về quanh động mạch chủ bụng.
  • đi về dây chằng gan-tá.

Điều này chứng tỏ mạc treo tụy không thỏa mãn điều kiện chứa phần lớn các mạch máu và mạch bạch huyết phân bổ cho tụy. Những ý kiến ủng hộ thừa nhận mạc treo tụy không có tính “điển hình”, tuy nhiên họ cho rằng nó xuất phát từ mạc dính thời kỳ phôi thai của nụ tụy với thành bụng nhưng những cấu trúc đi trong phúc mạc đã biến mất do sự quay của tá tràng và sự hợp nhất của các tổ chức sau phúc mạc[6, 9]. Bên phản đối thì thấy thuật ngữ này không đúng vì mạc treo tụy không dính với thành sau bụng-điều kiện tiên quyết, nên họ chỉ chấp nhận nó như một tên gọi thông thường[8].

Hiệp hội Tụy Nhật Bản năm 2017 có xuất bản “Classification of Pancreatic Carcinoma 4th English Edidion”, trong đó nêu rõ khái niệm mạc treo tụy của Gockel chỉ tương ứng với đám rối thần kinh đầu tụy thứ hai (PLphII) của phân loại Nhật Bản[10-12]. Trong ấn phẩm này, đám rối thần kinh ngoại vi quanh tụy được phân chia chi tiết như sau:

  • PLphI: đám rối thần kinh đầu tụy thứ nhất.
  • PLphII: đám rối thần kinh đầu tụy thứ hai.
  • PLsma: đám rối thần kinh mạc treo tràng trên.
  • PLcha: đám rối thần kinh động mạch gan chung.
  • PLhdl: đám rối thần kinh dây chằng gan-tá.
  • PLspa: đám rối thần kinh động mạch lách.
  • PLce: đám rối thần kinh động mạch thân tạng.

Hình 2: Đám rối thần kinh quanh tụy (Japan Pancreas Society, Classification of Pancreatic Carcinoma 4th English Edidion. 2017, Kanehara.).

Về ranh giới, PLphI trải dài từ mặt sau đầu tụy và cạnh trên mỏm móc tới hạch thân tạng phải[12]. PLphII kéo dài từ mỏm móc tụy tới gốc SMA[11], bao gồm cả IPDA và tĩnh mạch tá tụy dưới (IPDV) trong nó[8, 12, 13]. PLphII cũng liên tiếp với đám rối mạc treo tiểu tràng, và giữa PLphI với PLphII cũng không có ranh giới rõ ràng[12].

MẠC TREO TỤY – Đặc điểm giải phẫu (vị trí, mối liên quan)

Cấu trúc, vị trí

Kích thước, hình dạng: có hình giống hình chữ nhật với chiều cao khoảng 6.2 cm, rộng 2.5 cm [16]. Tuy nhiên, có tác giả ghi nhận cấu trúc của mạc treo tụy có hình tam giác [17].

Giới hạn giải phẫu [18]:

  • Mặt trước: Vùng cổ và đầu tụy [16, 17]
  • Mặt sau: Mặt trước của động mạch chủ, giữa ĐM thân tạng và gốc ĐM mạc treo tràng trên, gồm 2 phần: mạc treo tụy sau ngoài và gốc mạc treo tụy [19]
  • Bờ trong (bờ trái): Đường nằm giữa dọc theo ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên
  • Bờ ngoài (bờ phải): Đầu tụy, mỏm móc tụy, đoạn DII tá tràng
  • Bờ trên: Động mạch gan
  • Bờ dưới: Bờ dưới của đoạn DIII tá tràng

Hình 6. Vị trí, cấu trúc liên quan của mạc treo tụy

Ngoài ra tác giả mở rộng thuật ngữ mạc treo tụy thành “mạc treo tụy tá tràng” [20]. So với mạc treo tụy, cấu trúc này còn mở rộng sang bên phải của ĐM mạc treo tràng trên , chứa động mạch tá tụy dưới và nhánh đầu tiên của động mạch hồi tràng.


Hình 7. Cấu trúc bên trong của mạc treo tụy

Cấu trúc vi thể

Mạc treo tụy là cấu trúc chứa bó mạch thần kinh bao gồm đám rồi thần kinh thứ nhất và thứ hai của đầu tụy (plPh-I và plPh-II), động mạch tá tụy dưới, động mạch, tĩnh mạch hỗng tràng và hạch lympho (nhóm 14- hạch quanh ĐM mạc treo tràng trên) (hình 7) [21]. Ngoài ra, cấu trúc phụ có thể gặp là động mạch gan phải (13.3%) [16]

Các nghiên cứu về cấu trúc vi thể của mạc treo tụy đều ghi nhận sự tồn tại của mô liên kết chưa, mô mỡ, đám rối thần kinh, cấu trúc lympho và mao mạch (hình 8) [18]. Chỉ có nhóm 14 – nhóm hạch ĐM mạc treo tràng trên được coi là trong mạc treo tụy, còn nhóm số 16 – giữa ĐM chủ và TM chủ dưới là cấu trúc ngoài phúc mạc.


Hình 8. Lát cắt bên bờ trái ĐM chủ (chứa mạch, thần kinh, hệ thống lympho và một vài lớp sợi, được coi là “rễ của mạc treo tụy”). Đường màu đỏ thể hiện khoang nằm ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên và giữa mạc treo tụy sau ngoài và khoang sau phúc mạc.

Một số nghiên cứu về mạc treo tụy

Nghiên cứu của Gockel trên 5 xác tươi vào năm 2007 là nghiên cứu đầu tiên ghi nhận mạc treo tụy. Toàn bộ cấu trúc ở mặt sau đầu tụy đi đến bờ phải của TM mạc treo tràng trên được phẫu tích và xác định bản chất. Tác giả cũng đưa ra định nghĩa đầu tiên của mạc treo tụy là một lớp cấu trúc có bảo chất là lympho xung quanh thần kinh nằm ở mặt sau tụy. Nghiên cứu mô tả của Gaedcke trên 65 bệnh nhân ung thư tụy (u Vater, u phần thấp OMC, ung thư biểu mô tuyến của tụy) cho thấy 66.6% số bệnh nhân có diện cắt R1 ở mạc treo tụy sau khi làm mô bệnh học [4].

Tác giả Kawabata (Nhật Bản) đưa ra một khái niệm mở rộng của mạc treo tụy. Các bằng chứng cho thấy ở các bệnh nhân ung thư đầu tụy giai đoạn tiến triển, thường hay gặp di căn hạch ở nhóm bên trái ĐM mạc treo tràng trên. Tuy nhiên khái niệm mạc treo tụy chỉ đề cập đến nạo hạch ở nhóm bên phải ĐM này. Vì vậy, trong nghiên cứu của mình, tác giả đề xuất nạo vét thêm hạch bên trái ĐM này và đặt tên cho cấu trúc nạo vét là “mạc treo tụy tá tràng” [20]. Nghiên cứu của Kawabata (Nhật Bản) là nghiên cứu đầu tiên so sánh 2 nhóm cắt khối tá tụy tiêu chuẩn (nhóm 1) và nhóm có cắt bỏ mạc treo tụy (nhóm 2). Theo đó, nhóm 1 có số lượng hạch vét được nhiều hơn (26 so với 18), tỉ lệ R0 cao hơn (93 so với 60%) và tỉ lệ sống sau 1 năm cao hơn (77% so với 48%), có ý nghĩa thống kê [20]. Các nghiên cứu khác cũng đưa ra tỉ lệ R0 cao hơn ở nhóm có phẫu tích mạc treo tụy [19, 22].

Nhìn chung, các nghiên cứu về mạc treo tụy đều là nghiên cứu mô tả tiến cứu, chỉ có 1 bài báo của Kawabata là thử nghiệm ngẫu nhiên không đối chứng. Theo tìm hiểu của chúng tôi, chưa có nghiên cứu nào là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Ngoài ra, cấu trúc giải phẫu chính xác và cấu trúc liên quan của mạc treo tụy cũng chưa được thống nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.            Bray, F., et al., Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin, 2018.

2.            Kleeff, J., et al., Review: Surgical treatment of pancreatic cancer: The role of adjuvant and multimodal therapies. EJSO, 2007. 33(2007): p. 817-823.

3.            Riall, T.S., et al., Resected periampullary adenocarcinoma: 5-year survivors and their 6- to 10-year follow-up. Surgery, 2006. 140(5): p. 764-72.

4.            Gaedcke, J., et al., The mesopancreas is the primary site for R1 resection in pancreatic head cancer: relevance for clinical trials. Langenbecks Arch Surg, 2010. 395(4): p. 451-8.

5.            Gockel, I., et al., Resection of the mesopancreas (RMP): a new surgical classification of a known anatomical space. World journal of surgical oncology, 2007. 5(1): p. 1-8.

6.            Ramia, J., et al., Systematic review of the mesopancreas: concept and clinical implications. Clinical Translational Oncology, 2018. 20(11): p. 1385-1391.

7.            Quero, G., et al., Total mesopancreas excision for periampullary malignancy: A single-center propensity score-matched comparison of long-term outcomes. Langenbeck’s archives of surgery, 2020. 405(3): p. 303-312.

8.            Sharma, D. and S. Isaji, Mesopancreas is a misnomer: time to correct the nomenclature. Journal of Hepato‐biliary‐pancreatic Sciences, 2016. 23(12): p. 745-749.

9.            Chowdappa, R. and V.R. Challa, Mesopancreas in pancreatic cancer: where do we stand–review of literature. Indian journal of surgical oncology, 2015. 6(1): p. 69-74.

10.         Society, J.P., Classification of Pancreatic Carcinoma 4th English Edidion. 2017: Kanehara & Co., Ltd. 30.

11.         Nakao, A., The mesenteric approach in pancreatoduodenectomy. Digestive surgery, 2016. 33(4): p. 308-313.

12.         Sugimachi, K., et al., Surgical Anatomy of the Pancreas and the Periampullary Region, in Surgery for Pancreatic and Periampullary Cancer. 2018, Springer. p. 1-10.

13.         Sugiyama, M., et al., Vascular Anatomy of Mesopancreas in Pancreatoduodenectomy Using an Intestinal Derotation Procedure. World Journal of Surgery, 2020: p. 1-8.

14.         Podolsky, D.K. and M. Camilleri, Yamada’s Textbook of Gastroenterology. 6th Edition. Vol. 1 and 2. December 2015: Wiley-Blackwell. 3440 Pages.

15.         Beger, H.G. and A.L. Warshaw, The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery 3rd Edition. 2018: Wiley-Blackwell.

16.         Bouassida, M., et al., Retroportal lamina or mesopancreas? Lessons learned by anatomical and histological study of thirty three cadaveric dissections. International Journal of Surgery, 2013. 11(9): p. 834-836.

17.         Peparini, N., R. Caronna, and P. Chirletti, The “meso” of the rectum and the “meso” of the pancreas: similar terms but distinct concepts in surgical oncology. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2015. 14(5): p. 548-51.

18.         Xu, J., et al., Total mesopancreas excision for the treatment of pancreatic head cancer. Journal of Cancer, 2017. 8(17): p. 3575-3584.

19.         Adham, M. and J. Singhirunnusorn, Surgical technique and results of total mesopancreas excision (TMpE) in pancreatic tumors. Eur J Surg Oncol, 2012. 38(4): p. 340-5.

20.         Kawabata, Y., et al., Appraisal of a total meso-pancreatoduodenum excision with pancreaticoduodenectomy for pancreatic head carcinoma. Eur J Surg Oncol, 2012. 38(7): p. 574-9.

21.         Inoue, Y., et al., Pancreatoduodenectomy With Systematic Mesopancreas Dissection Using a Supracolic Anterior Artery-first Approach. Ann Surg, 2015. 262(6): p. 1092-101.

22.         Negoi, I., et al., Surgical Anatomy of the Superior Mesenteric Vessels Related to Pancreaticoduodenectomy: a Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2018. 22(5): p. 802-817.

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú khóa 44 chuyên ngành Ngoại khoa- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (Phần 1)

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS: Deep Vein Thrombosis-DVT) được hình thành từ một cục …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *