UNG THƯ TUỴ: Sự lên ngôi của điều trị tân bổ trợ!

Hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật hứa hẹn sẽ làm thay đổi chiến lược điều trị cho ung thư tuỵ có khả năng phẫu thuật vẫn đang được khuyến cáo hiện nay, bao gồm phẫu thuật trước và hoá trị bổ trợ.
Nghiên cứu 1:
Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn từ dữ liệu ung thư quốc gia (2006-2012). Các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến của tuỵ “có khả năng phẫu thuật” (giai đoạn lâm sàng I và II) được phẫu thuật trước (12837) phân tích ghép cặp (tỷ lệ 3:1) với các bệnh nhân được điều trị hoá chất tân bổ trợ trước mổ (2014): 6015 bệnh nhân phẫu thuật trước so sánh với 2005 bệnh nhân hoá trị trước. Kết quả được trình bày trong bảng sau:

Chỉ 30% bệnh nhân trong nhóm hoá trị trước được tiếp tục điều trị hoá chất sau mổ. Trong nhóm phẫu thuật trước, 67% bệnh nhân được điều trị hoá chất sau mổ (4044/6015); 63% sử dụng phác đồ đơn chất và 29% sử dụng phác đồ đa hoá chất. Tuy nhiên, kết quả sống thêm của nhóm phẫu thuật trước được hoá trị bổ trợ cũng thấp hơn nhóm hoá trị bổ trợ trước mổ (HR = 0.83 (0.78-0.89), p<0.01).
Bình luận: Một số điểm quan trọng khi xem xét ý nghĩa của nghiên cứu này: 
– Đây là 1 nghiên cứu trên 1 số lượng lớn bệnh nhân, 2 nhóm đối tượng nghiên cứu chỉ khác nhau về phương pháp điều trị. Lựa chọn dựa vào giai đoạn “lâm sàng”, những tiêu chuẩn về khả năng phẫu thuật không được chỉ rõ trong phương pháp nghiên cứu.
– 30% nhóm phẫu thuật trước không được hoá trị bổ trợ do nhiều nguyên nhân, chủ yếu do những diễn biến bất lợi sau phẫu thuật, những trường hợp này thường tái phát rất sớm (26-50% theo y văn) [1-3]
– Nghiên cứu được thực hiện trước khi các phác đồ đa hoá chất như FOLFIRINOX, GEM-nabpaclitaxel, GEM-CAP được sử dụng nhiều trên lâm sàng
– Nghiên cứu này không lựa chọn những bệnh nhận được điều trị hoá chất trước nhưng không phẫu thuật sau đó.
Nghiên cứu 2:
Nghiên cứu hồi cứu theo “Mục tiêu điều trị” ,được đăng trên tạp chí Phẫu thuật của Mayo Clinic [4], bao gồm 593 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến của tuỵ giai đoạn III (2002-2011):
– 216 (36.4%) phẫu thuật trước, trong đó, 30 (13.9%) không hoá trị bổ trợ;
– 377 (63.6%) hoá trị bổ trợ trước, trong đó 104 (27.6%) không được phẫu thuật sau đó.
Phân tích theo “Mục tiêu điều trị”, thời gian sống thêm toàn bộ trung vị cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm “Hoá trị tân bổ trợ”: 20.7 tháng so với 13.7 tháng, p<0.001. Ngoài ra, ở những bệnh nhân được điều trị hoá chất tân bổ trợ và bổ trợ, thời gian sống thêm toàn bộ trung vị là 31.6 tháng, tỷ lệ tử vong giảm có ý nghĩa: HR = 0.6 (0.39-0.92, p=0.02).
Lợi ích của điều trị tân bổ trợ được thể hiện rõ rệt ở những trường hợp:
– Phẫu thuật đạt R0: OS trung vị là 23.5 tháng so với phẫu thuật trước là 16.3 tháng (p<0.01)
– Không có di căn hạch: HR = 0.51 (0.33-0.79, p=0.02)
Bình luận:
Nhóm điều trị hoá chất trước (chủ yếu các bệnh nhân những năm gần đây) được sử dụng các phác đồ hoá chất mới hơn so với nhóm phẫu thuật trước.
Lời kết: Chiến lược điều trị kinh điển cho ung thư biểu mô tuyến của tuỵ “có khả năng phẫu thuật” được khuyến cáo cho đến nay là phẫu thuật theo sau bởi hoá trị bổ trợ, tuy nhiên kết quả vẫn “tồi tệ”. Những nghiên cứu mới được công bố gần đây (2016) mở ra con đường mới nhiều hứa hẹn: điều trị hoá chất tân bổ trợ. Tuy nhiên, chúng ta còn thiếu các bằng chứng từ các nghiên cứu tiến cứu. Các nghiên cứu đang được tiến hành đăng ký trên trang clinicaltrials.gov. 1 thử nghiệm của Pháp (PHRC 2016) sử dụng phác đồ FOLFIRINOX tân bổ trợ sẽ giúp trả lời câu hỏi: Liệu đã đến lúc thay thế chiến lược điều trị kinh điển cho ung thư tuỵ có khả năng phẫu thuật?
Tài liệu tham khảo:

1. Mayo SC, Gilson MM, Herman JM, et al: Management of patients with pancreatic adenocarcinoma: National trends in patient selection, operative management, and use of adjuvant therapy. J Am Coll Surg 2012, 214:33-45
2. Tzeng CW, Tran Cao HS, Lee JE, et al: Treatment sequencing for resectable pancreatic. cancer: Influence of early metastases and surgical complications on multimodality therapy completion and survival. J Gastrointest Surg 2014, 18:16-24; discussion 24-25.
3. Xia BT, Habib DA, Dhar VK et al. Early Recurrence and Omission of Adjuvant Therapy after Pancreaticoduodenectomy Argue against a Surgery-First Approach. Ann Surg Oncol. 2016, 23 : 4156-4164.
4. Shubert CR, Bergquist JR, Groeschl RT et al. Overall survival is increased among stage III pancreatic adenocarcinoma patients receiving neoadjuvant chemotherapy compared to surgery first and adjuvant Chemotherapy : An intention to treat analysis of the National Cancer Database. 2016, 160 :1080-96.
5. Strohl MP1, Raigani S, Ammori JB, Hardacre JM, Kim JA. Surgery for Localized Pancreatic Cancer: The Trend Is Not Improving. 2016, 45 : 687-93.
6. Tsai S, Evans DB. Therapeutic Advances in Localized Pancreatic Cancer. JAMA Surg. 2016, 151 : 862-8.
7. de Geus SW, Evans DB, Bliss LA et al. Neoadjuvant therapy versus upfront surgical strategies in resectable pancreatic cancer : A Markov decision analysis. Eur J Surg Oncol. 2016, 42 : 1552-60.
8. Christians KK, Heimler JW, George B et al. Survival of patients with resectable pancreatic cancer who received neoadjuvant therapy. 2016, 159 : 893-900.

Một số nghiên cứu đang thực hiện :

• https://clinicaltrials.gov NCT01314027 (Université de Zurich) : GEMOX + adjuvant GEM
• https://clinicaltrials.gov NCT01900327 (Université de Hambourg-Eppendorf) Chimioradiothérapie : GEM hebdomadaire (300mg/m2 – 6 semaines) + EBRT (50.4 Gy – 28 jours – 1.8 Gy / fraction), résection, CT adjuvante (GEM : 1000 mg/m2 J1, J8, J15 de chaque cycle – 1 cycle tous les 28 jours – 6 cycles).
• https://clinicaltrials.gov NCT01150630, (IRCCS San Raffaele) Stades I-II ; phase II/III ; GEM ± epirubicin et capecitabine, pre et post-opératoire.
• https://clinicaltrials.gov NCT02172976 (Krankenhaus Nordwest) ADKP résécables, phase II/III, 6 cycles FOLFIRINOX neoadjuvant, 6 cycles FOLFIRINOX adjuvant (versus chirurgie + GEM 6 cycles).

NGUỒN :
Neoadjuvant Therapy Followed by Resection Versus Upfront Resection for Resectable Pancreatic Cancer: A Propensity Score Matched Analysis.Mokdad AA. et al.J Clin Oncol. 2016 Online Sep 12.
Edit: DR. BTT