TỔNG QUAN VỀ CẮT ĐỘNG MẠCH TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TỤY || Phần 2

Cắt khối tá tụy kèm theo cắt động – TM mạc treo tràng trên

Thông thường, trong trường hợp khối u đầu tụy khi xâm lấn ĐM mạc treo tràng trên, tổn thương là một khối xâm nhiễm TM, mỏm móc, gốc mạc treo ruột non cùng với các cuống mạch đại tràng phải trên, đại tràng giữa. Các biến đổi giải phẫu cần xem xét kỹ trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ, quan trọng nhất là xem có các ĐM gan (ĐM gan phải hoặc gan chung) xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên. Sự thông thoáng của TM lách và TM cửa cũng cần được xem xét trước mồ, nó quyết định một số kỹ thuật trong mổ.

  • Đường mở bụng tương tự như phẫu thuật Appleby.
  • Thăm dò ổ bụng: ngoài đánh giá toàn bộ ổ bụng để tìm tổn thương di căn xa, cần đánh giá tỷ mỉ xâm lần tại chỗ của khối u ở vị trí gốc mạc treo ruột non, đại tràng, TM cửa-mạc treo tràng, ĐM mạc treo tràng trên và ĐM thân tạng.
  • Giải phóng đại tràng phải, giải phóng toàn bộ mạc nối lớn, làm động tác Kocher rộng rãi.
  • Di động tối đa gốc mạc treo ruột non, bộc lộ gốc ĐM mạc treo tràng trên.
  • Thắt cuống mạch đại tràng phải trên và đại tràng giữa ở các vị trí không có u thâm nhiễm để tách toàn bộ đại tràng ngang khỏi khối u và gốc mạc treo ruột non. Cần bảo tồn tối đa cung Riolan để cấp máu cho đại tràng.
  • Phẫu tích tìm ĐM và TM mạc treo tràng trên ở phía trước gốc mạc treo ruột non dưới vị trí thâm nhiễm của u từ phải sang trái. Cố gắng bảo tồn các thân chung của động và TM để tránh làm nhiều miệng nối động TM. Nếu phẫu tích ở trên cao của gốc mạc treo, lần lượt chúng ta sẽ gặp TM mạc treo tràng trên (có thể trên hay dưới nhánh hỗng tràng đầu tiên thường hay đổ ở mặt sau của thân TM mạc treo tràng trên), sau đó là thân ĐM mạc treo tràng trên. Nếu phẫu tích ở phía dưới, chúng ta sẽ gặp lần lượt các thành phần sau: thân TM hồi manh đại trực tràng, một vài nhánh TM ruột non, thông thường có một nhánh lớn, thân ĐM hồi manh đại trực tràng, một vài nhánh ĐM ruột non và thông thường có một nhánh lớn. Các nhánh mạch máu này cần được phẫu tích trần khỏi các tổ chức bạch huyết và xơ sợi xung quanh và được luôn Lắc. Phẫu tích tiếp tục ĐM mạc treo tràng trên tối đa về phía trên cho đến vị trí bị u xâm lấn. Cắt đoạn đầu hỗng tràng được thực hiện ở thì này, chiều dài phụ thuộc vào các nhánh ĐM bị tổn thương.
  • Một số tác giả khuyên nên làm shunt TM cửa-mạc treo tràng trong những trường hợp có tuần hoàn bàng hệ do tắc hoặc hẹp TM cửa- TM mạc treo tràng trên (Nakao C-D) gây nên để tránh thiếu máu gan và hạn chế ứ máu, chảy máu trên TM [15]. Trong trường hợp cắt ĐM shunt này còn giúp cho việc dễ dàng phẫu tích ĐM sau khi đã cắt TM mạc treo tràng trên mà không lo ứ máu ruột và thiếu máu gan. Thông thường, shunt sẽ được nối tận-tận với TM mạc treo tràng trên ở phía dưới. Tuỳ vào sự thông thoáng của TM lách mà quyết định nối shunt với TM cửa ở phía trên: nếu hội lưu lách cửa thông thoáng thì nên shunt TM cửa tận bên, ngược lại, nếu hội lưu này đã bị tách hoàn toàn có nghĩa là vai trò dẫn lưu của TM lách về TM cửa không còn thì có thể nối tận-tận.
  • Cắt hang vị dạ dày để dễ dàng nạo vét hạch cuống gan, thân tạng.
  • Cắt túi mật, nạo vét hạch cuống gan, bóc trần các thành phần của cuống gan bao gồm ĐM gan phải, ĐM gan trái, ĐM gan riêng, ĐM vị tá tràng, ống mật chủ và TM cửa.
  • Cắt ĐM vị tá tràng.
  • Thắt TM vành vị. Nạo vét hạch tiếp tục đi theo ĐM gan chung đi xuống bộc lộ trần ĐM thân tạng cho tới chỗ xuất phát ở ĐM chủ và gốc ĐM lách, ĐM vị trái. Trong quá trình phẫu tích ĐM thân tạng, cần chú ý hai ĐM hoành có thể xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ sát thân tạng hoặc sinh ra từ ĐM thân tạng là nguyên nhân chảy máu và rất nguy hiểm nếu không kiểm soát được chúng.
  • Cắt TM mạc treo tràng dưới, di động tụy trái cùng với TM lách và ĐM lách một khối khỏi sau phúc mạc bên trái của ĐM mạc treo tràng trên và ĐM thân tạng, luồn Lắc.
  • Cắt đôi thân tụy ở vị trí không còn u trên đại thể, thân tuỵ được tách khỏi TM lách khoảng 5cm để chuẩn bị cho miệng nối tụy dạ dày.
  • Cắt hội lưu TM cửa – lách – mạc treo tràng dưới khi đã kẹp TM lách và TM cửa. Động tác này còn cho phép tiếp cận phía bên trái các ĐM thân tạng và mạc treo tràng trên.
  • Nạo vét hạch bờ trái ĐM chủ cùng với cắt hạch thận tạng trái bắt đầu từ bờ trên TM thận trái, ranh giới bên phải là TM thượng thận, cần bộc lộ trần tụyến thượng thận trái và chân cơ hoành trái. Bộc lộ toàn bộ ĐM thân tạng cùng với góc ĐM thân tạng mạc treo tràng tới tận ĐM chủ. ĐM mạc treo tràng trên được luồn Lắc và bóc trần từ gốc ĐM ở ĐM chủ.
  • Clăm ĐM mạc treo tràng trên ở vị trí gốc, cắt ĐM mạc treo tràng trên ở tổ chức lành. Ở phía gốc mạc treo, cắt ĐM mạc treo tràng trên ở vị trí lành, nếu cắt ở dưới thấp thì thường chọn để lại thân hồi manh đại trùng tràng và một nhánh chính của ruột non, các nhánh nhỏ còn lại clăm để kiểm tra dòng phụt ngược sau khi tái tạo ĐM.
  • Nạo vét hạch giữa động và TM chủ trên TM thận cùng với cắt hạch tạng phải, bóc trần cột trụ hoành phải. Bệnh phẩm được lấy ra sau khi kết thúc động tác này. Tái tạo ĐM mạc treo tràng trên được thực hiện bằng đoạn TM hiển đảo chiều.
  • TM lách thường được cắm lại vào TM thận, trong một số trường hợp, TM này ngắn có thể cân nhắc nối với TM mạc treo tràng dưới.
  • Nối TM cửa, TM mạc treo tràng trên tận – tận sau khi đã cắt bỏ shunt, cần chú ý loại trừ hết huyết khối TM.
  • Các phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá phụ thuộc vào thói quen của các phẫu thuật viên.

Hình 2. Hình ảnh u đầu tụy xâm lấn mạc treo tràng trên và sau phẫu thuật cắt khối tá tụy, cắt ĐM mạc treo tràng trên, cắt TM cửa- mạc treo tràng

KẾT QUẢ

Một nghiên cứu tổng hợp của Mollberg và cộng sự [16] dựa trên 26 nghiên cứu với 366 BN cắt tụy kèm theo cắt ĐM và 2.243 BN cắt tụy kèm theo cắt ĐM cho thấy, nhóm có cắt ĐM có nguy cơ biến chứng trong và sau mổ tăng có ý nghĩa so với nhóm còn lại (Odds ratio (OR) = 5,04; 95% confidence interval (CI), 2,69-9,45; P < 0,0001; I² = 24%), cùng với sống sót sau 1 năm (OR = 0,49; 95% CI, 0,31-0,78; P = 0,002; I² = 35%) và 3 nam (OR = 0,39; 95% CI, 0,17-0,86; P = 0,02; I² = 49%) tồi hơn so với nhóm còn lại. Kết quả tương tự so sánh nhóm có cắt ĐM và nhóm cắt TM. Tuy nhiên, các tác giả cũng nhận thấy rằng, ở những BN cắt ĐM, mặc dù có nguy cơ tử vong cao nhưng thời gian sống sau mổ khả quan hơn nhóm ung thư tụy tiến triển tại chỗ không được phẫu thuật. Các tác giả kết luận, cắt tụy kèm theo cắt ĐM ở BN ung thư tuỵ có kết quả gần và xa tồi. Tuy nhiên trên những BN được chọn lọc kỹ, cắt tụy kèm theo cắt ĐM có lợi ích về thời gian sống: sau mổ so với những BN không được phẫu thuật.

Riêng phẫu thuật Appleby, Bonnet và cộng sự [17] tập hợp dữ liệu trong y văn cho thấy tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là 0%. Tỷ lệ biến chứng thay đổi từ 0% đến 48% nhưng chủ yếu dao động từ 15-35%. Phẫu thuật này thường có 3 loại biến chứng: hoại tử gan hoặc túi mật, rò tụy và thiếu máu, chảy máu dạ dày. Hoại tử gan hoặc túi mật tăng gấp 3 lần ở nhóm không nút ĐM gan chung trước mổ (nhằm mục đích chuẩn bị tuần hoàn bàng hệ tưới máu gan). Tỷ lệ đạt phẫu thuật R0 ở những BN có đủ dữ liệu là 82%. Tổng hợp về kết quả xa cho thấy thời gian sống trung vị dao động từ 7 đến 30 tháng. Dạ dày bảo tồn được trong hơn 80% số ca với chất lượng cuộc sống tốt, không có suy dinh dưỡng sau mổ và đáp ứng được hoá xạ trị sau mổ.

Chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu riêng cho cắt khối tá tụy kết hợp với cắt ĐM. Nghiên cứu của Bachellier và cộng sự [12] với số lượng BN tương đối lớn, có đối chứng bằng phương pháp ghép cặp (A Case-Matched Controlled Study). Tiêu chuẩn lưạ chọn BN trong nghiên cứu này ở nhóm cắt ĐM là: không có di căn xa, xâm lấn hội lưu TM thân lách mạc treo tràng-cửa và xâm lấn ĐM gan, thân tạng và mạc treo tràng trên không phải là chống chỉ định tụyệt đối miễn là cắt u có khả năng điều trị triệt căn, phẫu thuật kèm theo cắt ĐM được làm trong những trường hợp sau: dấu hiệu xâm lấn ĐM trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, thăm dò trong mổ thấy có tổn thương dính chặt giữa u và ĐM. Khối u được phân loại dựa trên đồng thuận gần đây là borderline hoặc không cắt được vì khối u xâm lấn vào ĐM thân tạng hay ĐM mạc treo tràng trên một góc nhỏ hơn hoặc lớn hơn 180 độ. Theo tác giả, thuật ngữ những khối u định nghĩa là không cắt được theo tiêu chuẩn trên cuối cùng được mổ cắt bỏ cùng với cắt ĐM nên được định nghĩa lại là khối u tiến triển tại chỗ không di căn xa.

Nghiên cứu bao gồm 26 BN trong nhóm cắt tụy kết hợp với cắt ĐM được ghép cặp 1:1 với 26 BN ở nhóm không cắt ĐM. Trong nghiên cứu này có 24 BN cắt khối tá tụy, 18 BN cắt toàn bộ tụy và 10 BN cắt thân đuôi tụy (5 phẫu thuật Appleby). Kết quả nghiên cứu cho thấy, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về kết quả gần và kết quả xa. Tỷ lệ tử vong sau mổ là 7,7% (nhóm đối chứng là 3,8%). Trong 3 BN tử vong, có 2 BN ở nhóm có cắt ĐM. Nguyên nhân tử vong trong nhóm cắt ĐM là huyết khối ĐM mạc treo tràng trên (n = 1) và nhồi máu cơ tim (n = 1). Không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm (53,8% so với 38,4%, p = 0,264). Về kết quả xa, thời gian theo dõi trung bình là 23,4 ± 26,2 tháng (5-155, trung vị là 13 tháng), ở thời điểm cuối cùng còn 12 BN sống, nguyên nhân chết của tất cả các BN còn lại là ung thư tái phát. Tỷ lệ sống của BN ở nhóm có cắt ĐM và nhóm không cắt ĐM là 65,9% và 50,5% tương ứng sau 1 năm; 22,0% và 17,6% tương ứng sau 3 năm (p = 0,581). Ở nhóm cắt ĐM có 4 BN sống trên 3 năm, 3 BN sống trên 5 năm và 1 BN sống trên 10 năm (tỷ lệ sống lâu sau mổ là 15,3%). Một điều thú vị nữa là tỷ lệ sống sau 3 năm ở nhóm 12 BN có cắt ĐM lớn như ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên cho tổn thương ung thư tiến triển tại chỗ đã từng coi là không cắt được tương tự với nhóm cắt ĐM nhỏ gan hoặc các nhánh của nó) hoặc không có cắt ĐM (25,9%, 9,5% và 17,6%, tương ứng với P = 0,773). Tỷ lệ sống không bệnh ở nhóm cắt ĐM và nhóm còn lại là 31,6% và 35,4% tương ứng sau 1 năm; 5,3% và 10,1% tương ứng sau 3 năm (P = 0,637). Các tác giả kết luận cắt khối tá tụy cùng với cắt ĐM có thể thực hiện ở những BN được cắt lọc kỹ và nó cho thời gian sống dài sau mổ tương tự như ở những BN không có cắt ĐM. Vì vậy cắt tụy cùng với cắt ĐM đối với ung thư biểu mô tụyến tụy nên được thực hiện nếu phẫu thuật đảm bảo tính triệt căn.

KẾT LUẬN

Cắt ĐM trong cắt khối tá tụy kèm theo cắt ĐM vẫn là một kỹ thuật khó, nhiều biến chứng. Chỉ định của phẫu thuật này còn chưa thống nhất nhưng các tác giả chỉ khuyên làm ở những trường hợp ung thư tụy tiến triển tại chỗ được lựa chọn cẩn thận. Phân tích tổng hợp chưa cho thấy những lợi ích của phẫu thuật, Tuy nhiên, nghiên cứu ở trung tâm lớn cho thấy kết quả rất khả quan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Yeo CI, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA, et al Six Hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg1997 Sep; 226 (3): 248 – 57.
  2. Schneider G, Siveke JT, Eckel F, Schmid RM. Pancreatic cancer: basic and clinical aspects. Gastroenterology 2005 May; 128 (6): 1606 – 25.
  3. Sener SF, Fremgen A, Menck HR, Winchester DP. Pancreatic cancer: a report of treatment and survival trends for 100,313 patients diagnosed from 1985-1995, using the National Cancer Database. J Am Coll Surg 1999; 189: 1 – 7.
  4. Cameron JL, Riall TS, Coleman J, Belcher KA. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg 2006; 244 (1): 10 – 5.
  5. Fernandez-del Castillo C, Rattner DW, Warshaw AL Standards for pancreatic resection in the 1990s. Arch Surg 1995; 130: 295 – 9.
  6. Evans DB. Preoperative chemoradiation for resectable and locally advanced adenocarcinoma of the pancreas. J Gastrointestinal Surg 2001; 5: 2 –- 5.
  7. Nakao A, Takeda S, Inoue S, et al. Indications and techniques of extended resection for pancreatic cancer. World J Surg 2006; 30: 976–982; discussion 983 – 984.
  8. Fortner JG. Regional pancreatectomy for cancer of the pancreas, ampulla, and other related sites. Tumor staging and results. Ann Surg 1984; 199: 418 – 425.
  9. Stitzenberg KB, Watson JC, Roberts A, et al. Survival after pancreatectomy with major arterial resection and reconstruction. Ann Surg Oncol 2008: 15: 1399 – 1406.
  10. Hirano S. Kondo S, Hara T, et al. Distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection for locally advanced pancreatic body cancer: Long-term results. Ann Surg 2007; 246: 46 – 51.
  11. Bockhorn et al. Borderline resectable pancreatic cancer: A consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery Volume 155, Number 6: 977- 988, June 2014.
  12. P. Bachellier, E. Rosso, I Lucescu, Elie Oussoultzoglou, J Tracey, P Pessaux. N Ferreira, D Jaeck. Is the need for an Arterial Resection a Contraindication to Pancreatic Resection fo Locally Advanced Pancreatic Adenocarcinoma? A Case-Matched Controlled Study Journal of Surgical Oncology 2011; 103: 75 – 84.
  13. Appleby LH . The coeliac axis in the expansion of the operation for gastric carcinoma. Cancer 1953; 6: 704 – 7.
  14. Nimura Y, Hattori T, Miura K, Nakashima N, Hibbi M. Resection of advanced pancreatic body-tail carcinoma by Appleby’soperation. Shujutu 1976; 30: 885 – 9.
  15. P. David, E. Rosso, E. Housseau, I. Lucescu, N. Ferreira, P. Bachellier Pancréaticoduodénectomie utilisant un nouveau shunt mésentérico-portal transitoire dans le cas de tumeurs du pancréas avec envahissement veineux étendu (97). Journal de Chirurgie Viscérale, 2010, Volume 147, numéro 4S1: 10.
  16. Mollberg N, Rahbari NN, Koch M, Hartwig W, Hoeger Y, Büchler MW, Weitz JArterial resection during pancreatectomy for pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2011 Dec; 254 (6): 882 – 93.
  17. S. Bonnet, N. Kohneh-Shahri, D. Goere, I. Deshayes, S. Ayadi, D. Elias Intervention d’Appleby: place et technique en cas d’envahissement tumoral du tronc coeliaque et de ses branches. Journal de Chirurgie (2009) 146: 6 – 14.

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú khóa 44 chuyên ngành Ngoại khoa- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (Phần 1)

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS: Deep Vein Thrombosis-DVT) được hình thành từ một cục …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *