TỔNG QUAN VỀ CẮT ĐỘNG MẠCH TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TỤY || Phần 1

MỞ ĐẦU

Ung thư tụy cho đến hiện nay vẫn là một bệnh lý có tiên lượng rất xấu. Cho đến nay phẫu thuật vẫn là phương pháp duy nhất có khả năng chữa khỏi ung thư, Tuy nhiên, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ, ngay cả điều trị triệt căn cũng chỉ từ 10-20% [1], [5]. Cắt tụy cùng với cắt mạch máu trong ung thư tụy xâm lấn mạch là một phẫu thuật không đơn giản. Tại Việt Nam, chỉ có một số rất ít các trường hợp cắt khối tá tụy kèm theo cắt TM cửa- mạc treo tràng được thông báo trong khi ung thư tuỵ xâm lấn ĐM vẫn được coi là chống chỉ định phẫu thuật. Bài viết này nhằm tìm hiểu chỉ định, kỹ thuật và kết quả về cắt ĐM trong phẫu thuật ung thư tụy.

CHỈ ĐỊNH

Ở Việt Nam hiện nay và ngay cả trên thế giới vài năm trước đây, ung thư tụy xâm lấn ĐM nhất là ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên vẫn được coi là một trong những chống chỉ định phẫu thuật [6]. Tuy nhiên, không có một bằng chứng nào cho thấy ung thư tụy xâm lấn ĐM luôn có tiên lượng xấu ngay cả sau phẫu thuật triệt căn [7], [10]. Các nghiên cứu về vấn đề này còn chưa nhiều và đến hiện tại vẫn còn nhiều tranh cãi.

Bachellier và cộng sự [12] nghiên cứu 26 BN ung thư tụy được cắt tuỵ cùng với cắt ĐM, nghiên cứu đối chứng bằng phương pháp ghép cặp (matching) với nhóm mổ cắt tụy mà không cần cắt ĐM. Kết quả cho thấy, cắt ĐM là một phẫu thuật an toàn ở nhóm BN được lựa chọn kỹ càng. Qua nghiên cứu này, nhóm tác giả đưa ra các khuyến cáo dựa trên kinh nghiệm của mình:

  • Xâm lấn ĐM trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không nên coi là chống chỉ định tụyệt đối đối với phẫu thuật cắt bỏ trong ung thư tụy, trong bất cứ hoàn cảnh nào, phải cân nhắc đến phẫu thuật với xu hướng điều trị triệt căn (R0 hoặc R1).
  • Độ chính xác trong chẩn đoán xâm lấn thành ĐM của chụp CLVT còn thấp.
  • Trong trưởng hợp có dấu hiệu xâm lấn ĐM trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, BN cần được điều trị hoá chất tiền phẫu.
  • Cắt tụy kết hợp với cắt ĐM chỉ nên thực hiện ở những trường hợp có xu hướng cắt được khối u triệt căn (ít nhất là R1) một cách an toàn.
  • Phẫu thuật chỉ nên được thực hiện ở những trung tâm lớn, bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm (bao gồm cả phẫu thuật viên tụy và mạch máu).

Ngược lại, Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy Thế giới trong đồng thuận về điều trị phẫu thuật ung thư tuỵ “Borderline” [11] lại đưa ra những khuyến cáo không ủng hộ cho phẫu thuật cắt ĐM. Qua phân tích y văn trên thế giới, các tác giả đưa ra một số đồng thuận như sau:

  • Không có bằng chứng rõ ràng về lợi ích của cắt ĐM trong cắt khối tá tụy. Ngược lại, phẫu thuật này dường như làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong nên không được khuyến cáo tiến hành một cách thường quy (strong recommendation).
  • BN ung thư tụy “borderline” có hình ảnh xâm lấn ĐM trên các phương tiện chần đoán hình ảnh cần phải được khẳng định bằng thăm dò trong phẫu thuật (strong recommendation).
  • Trong trường hợp khẳng định có xâm lấn ĐM, các phẫu thuật không triệt căn được khuyến cáo (strong recommendation).
  • Dựa vào tuổi, thể trạng của BN, đặc điểm sinh học của khối u, hai lựa chọn có thể cân nhắc để điều trị cho BN tiếp theo:
  1. Một là không có bằng chứng ở mức một để khuyến cáo cho hoá chất tiền phẫu ở BN ung thư xâm lấn ĐM. Hoá chất tiền phẫu chỉ được khuyến cáo cho BN trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng (qualified recommendation). Nếu BN được điều trị hóa chất tiền phẫu, chỉ định mở bụng thăm dò và xem xét khả năng cắt bỏ khối u được đặt ra trong trường hợp bệnh không tiến triển trong khi điều trị hoá chất và thể trạng BN tốt (strong recommendation).
  2. Hai là cắt u không triệt căn chỉ có vai trò trong các thử nghiệm lâm sàng (strong recommendation).

Mặc dù hai quan điểm trên gần như trái ngược về chỉ định phẫu thuật trong ung thư tụy xâm lấn ĐM, Tuy nhiên, có thể tóm tắt một vài ý chung là:

Thứ nhất, giai đoạn ung thư này vẫn có khả năng phẫu thuật cắt bỏ khối u triệt căn nhất là khi điều trị hoá chất có tác dụng ngăn cản sự tiến triển bệnh. Ở đây chúng tôi không nhắc đến điều trị hoá chất tiền phẫu hay không mà ở giai đoạn này dù quyết định mổ hay không mổ ở thời điểm chẩn đoán thì cũng nên điều trị hoá chất trước tiên. Trong trường hợp điều trị hoá chất có kết quả tốt thì nên cân nhắc tới khả năng phẫu thuật.

Thứ hai là đối với ung thư tụy trái xâm lấn ĐM không có ý kiến phản đối về chi định phẫu thuật cắt bỏ khối u và cắt ĐM. Thực tế, phẫu thuật Appleby (cắt tụy trái cùng với cắt ĐM thân tạng) cũng đã được chuẩn hoá và được áp dụng từ rất lâu.

KỸ THUẬT

Về nguyên tắc cơ bản, Bachellier và cộng sự trong nghiên cứu của mình [12] đã nêu ra một số điểm như sau: cũng như yêu cầu chung về mổ ung thư, khối u tụy xâm lấn mạch máu và các cơ quan lân cận cần được mổ cắt u một khối (en-bloc) để tránh gieo rắc hoặc xâm nhiễm vào mạch máu. Trước khi cắt ĐM cần cặp thử ĐM cần cắt bỏ một cách hệ thống và theo dõi cấp máu gan trong vài phút. ĐM gan cần được kiểm tra xem có đập hay không ở cuống gan. Trong trường hợp nghi ngờ thiếu máu gan bắt buộc phải tái tạo lại mạch máu. Trong những trường hợp khác, khi miệng nối ĐM trong gan (trong trường hợp cắt ĐM gan trái hoặc gan phải) hay vòng nối ĐM ngoài gan (ví dụ phẫu thuật Appleby) được coi là đủ cấp máu cho gan thì không cần phải tái tạo mạch máu. Sự xuất hiện của dòng phụt ngược từ đầu ĐM ở phía gan là một dấu hiệu rõ ràng cho sự hiệu quả của vòng nối ĐM trong gan và cho phép không cần tái tạo lại ĐM. Để tái tạo ĐM đòi hỏi phải sử dụng đoạn ghép mà hầu hết là lấy từ TM tự thân (thường là TM hiển), tránh tối đa sử dụng đoạn mạch nhân tạo nếu có thể. Miệng nối ĐM thường được làm bằng chỉ Prolene 7/0-8/0, tốt nhất, phẫu thuật viên nên đeo kính lúp. Ở tất cả các BN cắt TM cửa – mạc treo tràng được thực hiện sau khi cắt tái tạo ĐM để luôn giữ một nguồn cấp máu cho gan.

Chúng tôi không tìm được bài báo nào mô tả chi tiết các bước kỹ thuật để thực hiện một phẫu thuật cắt tụy kèm theo cắt ĐM. Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm xâm lấn của khối u và các biến đổi giải phẫu của BN mà các kỹ thuật khác nhau về chi tiết. Có hai phẫu thuật điển hình mà chúng ta thường gặp là phẫu thuật cắt thân đuôi tụy kết hợp với cắt ĐM thân tạng và cắt khối tá tụy kết hợp với cắt ĐM mạc treo tràng trên.

Phẫu thuật Appleby

Năm 1953, Appleby [13] thông báo lần đầu tiên một trường hợp cắt dạ dày toàn bộ cùng với cắt ĐM thân tạng nhằm mục đích phẫu thuật triệt căn ở BN ung thư dạ dày di căn hạch thân tạng. Ở kỹ thuật này, gan được tưới máu bởi ĐM vị tá tràng.

Tiếp sau đó, Nimura và cộng sự [14] đã áp dụng kỹ thuật này trong điều trị ung biểu mô thân đuôi tụy xâm lấn thân tạng mà không cần tái tạo lại ĐM gan. Trong trường hợp thấy dòng phụt ngược ĐM gan riêng yếu, cần tái tạo ĐM bằng nối ĐM gan với thân tạng trực tiếp hoặc bằng mảnh ghép TM hiển.

Chúng tôi chia các bước kỹ thuật như sau:

  • Mở bụng: đường giữa hoặc đường Mercedes tuỳ thuộc vào BN, nếu BN béo đường mở Mercedes về phía thấp (đường ngang ở vị trí khoảng giữa 1/3 dưới và 2/3 trên đường nối giữa mũi ức và rốn) cho phép bộc lộ rộng rãi trường mổ.
  • Thăm dò toàn bộ ổ bụng, chú ý đến tồn thương di căn phúc mạc và các tổn thương gan do hoá chất. Thăm dò xâm lấn của khối u cần phải chú ý đến giới hạn xâm lấn u đối với động TM nhất là về phía ĐM gan, hoạt động của ĐM vị tá tràng. Các biến đổi giải phẫu ĐM gan luôn cần được xem xét trước mổ và kiểm tra trong mổ.
  • Giải phóng đại tràng phải, làm động tác Kocher di động tá tràng đầu tuỵ, di động toàn bộ gốc mạc treo ruột non nếu cần thiết. Bóc tách tối đa mạc nối lớn để bộc lộ hậu cung mạc nối, hạ đại tràng góc lách.
  • Kiểm soát TM mạc treo tràng trên ở bờ dưới tụy. Tìm TM cửa ở bờ trên tụy nằm trong tam giác THS (tam giác tạo bởi ĐM vị tá tràng, ĐM gan chung và bờ trên tụy) sau khi đã phẫu tích ĐM gan.
  • Cắt eo tụy, ở thì này cố gắng tìm ống Wirsung thắt riêng để tránh rò tụy.
  • Thắt ĐM lách ở vị trí bờ trên của đuôi tụy.
  • Thắt TM lách nếu không có xâm lấn của u vào hội lưu lách TM cửa, về phía TM cửa nên đóng hội lưu này bằng các mũi khâu vắt với Prolene 6/0.
  • Cắt ĐM gan chung, bảo tồn tối đa ĐM vị tá tràng nếu có thể, kiểm tra dòng phụt ngược.
  • Giải phóng góc Treitz hoàn toàn cùng với thắt TM mạc treo tràng dưới ngay trên chỗ TM này đi qua mạc treo đại tràng ngang.
  • Xác định ĐM mạc treo tràng trên, tiếp tục phẫu thuật phẫu tích về phía sau đi theo bờ trái của ĐM mạc treo tràng trên. Thì này cần bộc lộ mỏm móc tụy và bảo tồn cung ĐM tá tụy trước và sau để đảm bảo tưới máu cho gan. ĐM mạc treo tràng trên cần được phẫu tích trần khoảng 8cm tính từ gốc ĐM cùng với nạo vét hạch gốc mạc treo, hach sau đầu tụy và hạch quanh gốc ĐM mạc treo tràng trên.
  • Thắt TM vành vị, phẫu tích và thắt ĐM vị trái ở phần lành không có thâm nhiễm ung thư. Di động lách thân đuôi tụy rộng rãi (tối đa có thể phụ thuộc vào xâm lấn của u).
  • Cắt một phần phía trái của mạc nối lớn, tiếp đó, cắt các ĐM vị ngắn dọc theo bên trái bờ cong lớn của dạ dày cho đến tâm vị để giải phóng dạ dày khỏi đuôi tụy, lách.
  • Bộc lộ mặt trước tụyến thượng thận trái, nạo vét hạch bên trái ĐM chủ, cắt hạch tạng bên trái (splanchnicectomie). Nạo vét hạch này thường được tiến hành từ phía dưới lên, mốc phía dưới là TM thận trái, bên phải là TM thượng thận trái tách ra từ TM thận trái, bên trái là ĐM chủ cùng với gốc của ĐM mạc treo tràng trên và gốc ĐM thân tạng, phía trên cần bóc trần cột trụ hoành trái.
  • Nạo vét hạch giữa ĐM và TM chủ, cắt hạch tạng bên phải bắt đầu từ phía trên TM thận trái, bóc trần cột trụ hoành bên phải.
  • Hai động tác nạo vét hạch trên cho phép bộc lộ ĐM thân tạng, giải phóng ĐM cho đến chỗ u xâm lấn, cặp ĐM thân tạng (clăm mạch máu), cắt ĐM thân tạng ở tổ chức lành.
  • Quyết định tái tạo ĐM gan phụ thuộc vào dòng phụt ngược của ĐM gan. Trong trường hợp cần thiết, tái tạo ĐM gan thường được thực hiện bằng đoạn TM hiển đổi chiều.

Hình 1. Sơ đồ diện cắt trong phẫu thuật Appleby [13]

còn tiếp

Về Lương Tuấn Hiệp

Bác sỹ nội trú khóa 44 chuyên ngành Ngoại khoa- Trường Đại Học Y Hà Nội

Xem thêm

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (Phần 1)

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS: Deep Vein Thrombosis-DVT) được hình thành từ một cục …

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *